Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 8063988-98.2024.8.05.0001 - TJBA

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 8063988-98.2024.8.05.0001 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0362033-81.2013.8.05.0001. Requerente: Isadora Ramos Dos Santos Advogado: Marina Basile (OAB:BA19567) Requerido: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA COMARCA DE SALVADOR | FÓRUM REGIONAL DO IMBUÍ 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd. 01, Imbuí, CEP: 41.720-4000, Salvador-BA. Telefone: (71) 3372–7361 | E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA n. 8063988-98.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REQUERENTE: ISADORA RAMOS DOS SANTOS Advogado(s): MARINA BASILE (OAB:BA19567) REQUERIDO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA SENTENÇA 8063988-98.2024.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Da Fazenda Pública Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta com o ESTADO DA BAHIA, através do PLANSERV, onde a autora alega que é portadora de transtorno de personalidade borderline e no dia 24/02/2024, necessitou realizar uma internação psiquiátrica com extrema urgência, em decorrência de uma grave crise psiquiátrica. Ocorre que, quando no ocorrido, a autora afirma que buscou a rede credenciada, porém, não foi encontrada vaga. Diante da emergência, a autora, via particular, viu-se obrigada a se internar em centro terapêutico que não pertence à rede credenciada do réu. Sendo assim, busca tutela jurisdicional para ser reembolsada da quantia de R$ 8.149,11 (oito mil cento e quarenta e nove reais e onze centavos), referente a INTERNAÇÃO HOSPITALAR NO PERIODO DE 24/02/2024 A 27/02/2024 (NF 00037134) e a CONSULTA PSIQUIATRICA EM PRONTO ATENDIMENTO (NF00097122). Citado, o réu apresentou contestação. Dispensada audiência. Réplica apresentada. Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório. Decido. DO MÉRITO Cinge-se o mérito da presente demanda à insurgência da autora para que o Réu custei e reembolse integramente o tratamento em clínica não credenciada ao PLANSERV, diante da necessidade de tratamento psiquiátrico de emergência. Inicialmente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão. Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Pois bem, é sabido que não há falar-se em abusividade de dispositivo contratual que preveja a realização dos serviços de assistência médica apenas nos estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, principalmente, na hipótese de haver previsão expressa neste sentido. Com efeito, destacam-se tais previsões nos instrumentos normativos que disciplinam o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, especificamente, o art. 1º da Lei Estadual nº 9.528/2005 e o art. 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que estabelecem: Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, organizado por esta Lei, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas, na forma que dispuser o Regulamento a ser aprovado por Decreto do Governador do Estado. (grifou-se) Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, reorganizado pela Lei nº 9.528, de 22 de junho de 2005, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas. Parágrafo único - Entende-se por instituições credenciadas os hospitais, clínicas, maternidades, casas de saúde e laboratórios públicos, privados ou filantrópicos, bem como profissionais da área médica, todos qualificados junto à Secretaria da Administração do Estado da Bahia – SAEB, para prestação de serviços de assistência à saúde dos beneficiários do PLANSERV, e que estejam sujeitos, por força de contrato ou convênio, às normas, regulamentos e controles estabelecidos pelo Estado. (grifou-se) Neste passo, de acordo com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, diploma legal que rege os planos de saúde, onde há previsão acerca do direito ao reembolso pela utilização de serviços fora da área de cobertura da empresa seguradora, desde que preenchidos os seguintes requisitos: que se trate de situação de urgência ou emergência; assim como, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde. Por seu turno, no âmbito de regulamentação do PLANSERV, tal previsão foi inserta no art. 17, caput, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. Eis a dicção dos aludidos enunciados normativos, respectivamente: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifou-se) Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. § 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS. No caso em comento, em que pese a situação delicada em que se encontrava a autora, uma vez que necessitava ser submetida ao internamento psiquiátrico, ainda que configurada a situação de emergência/urgência, não houve prova de que foi buscada ou de impossibilidade de utilização de rede credenciada do PLANSERV. Compulsando-se os autos, observo que a autora atribuiu ao réu a falta de vagas em rede credenciada, porém, não juntou provas das alegações. Doutro giro, observo que houve a solicitação administrativa foi registrada na guia 7083426, com parecer favorável, em 27/07/2024 (Id. 452744009). Portanto, restou claro que não houve negativa pelo réu em sua rede credenciada, nem que estava sob real estado de urgência ou emergência, que implicasse na internação sem delongas mínimas, mas sim, a autora optou pelo imediato custeio particular, com o valor atribuído pela clínica. Por mais delicada que seja a atual realidade pela qual os beneficiários estão submetidos, com ínfimas cotas/limite para obter a assistência necessária, agendamentos longínquos e redução contínua da rede credenciada, a ausência de pronto atendimento em uma unidade, ou negativa de atendimento por determinados médicos pelo valor pago pelo réu, não pode ser presumidamente estendida aos demais. Admitir como verdadeiras as alegações da autora, sem a exigência de um mínimo de prova a lastreá-las, é admitir o ajuizamento de ações temerárias, cuja verdade ou falsidade das alegações jamais poderão ser atestadas. Assim, no caso em comento, percebe-se que inexiste prova de que houve a negativa inconteste do pedido de internação, bem como da urgência/emergência. Portanto, não se desincumbiu a autora do ônus de provar a existência do fato constitutivo do seu direito e, consequentemente, apto a evidenciar a ilicitude na conduta administrativa. Cumpre ponderar, por cautela, que ao aderir ao PLANSERV o beneficiário aceita seu regulamento ciente da necessidade de buscar, em princípio, um médico dentro do rol de seus credenciados, não sendo possível uma escolha particular às expensas do réu. A corroborar com o exposto acima, deve-se destacar o seguinte entendimento jurisprudencial, mudando-se o que deve ser mudado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO. BENEFICIÁRIA DO PLANSERV. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO. DIREITO DE REEMBOLSO. NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Opção por realizar tratamento por médico e em hospital não credenciados, restando demonstrada a existência de hospital autorizado pelo PLANSERV para realização do tratamento indicado. Não incidência das hipóteses previstas para reembolso. Art. 17, Dec. 9552 de 21/09/2005. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJBA, Classe: Apelação, Número do , Relator(a): Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/02/2016) (grifou-se) EMBARGOS INFRINGENTES. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA, AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com previsão contratual expressa no sentido de que a cobertura fica limitada aos hospitais credenciados, salvo se comprovado que não há local capacitado para realização da cirurgia. 2. Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares relativamente à utilização de hospital localizado fora da área de abrangência do plano, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, ou de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, hipóteses todas inocorrentes no caso concreto. EMBARGOS INFRINGENTES DESACOLHIDOS. MAIORIA. (Embargos Infringentes Nº 70067504332, Terceiro Grupo de Câmaras Cíveis, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 11/03/2016) Nesta senda, é imprescindível lembrar que o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV consiste em plano de saúde cuja fonte de custeio é, essencialmente, contributiva, não tendo nenhum fim lucrativo, conforme se infere da modicidade dos valores mensais cobrados dos seus beneficiários. Neste passo, tendo em vista que a autora não se desincumbiu do ônus de provar fato constitutivo do seu direito ela não se desincumbiu do ônus da prova que lhe cabia, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, a saber: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Logo, conclui-se pela impossibilidade de condenação do Estado da Bahia ao reembolso das despesas arcadas pela autora. Isto posto e por tudo o mais que consta dos autos, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, e extingo o feito com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I do CPC, por entender não ser devido o reembolso à autora. É importante salientar que o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Intimem-se. Após certificado o prazo recursal, arquivem-se os presentes autos. Salvador, na data da assinatura eletrônica. REGIANNE YUKIE TIBA XAVIER Juíza de Direito AR

29/11/2024, 00:00

—

Partes do Processo(86)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Processo Reativado

Juntada de certidão

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 06/02/2026.

Disponibilizado no DJEN em 05/02/2026

Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Comunicação eletrônica

Disponibilizado no DJEN em 04/02/2026

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de decisão

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Todas as movimentações(56)

Todos os documentos(17)