Procedimento Comum Cível 8019490-65.2022.8.05.0039 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8019490-65.2022.8.05.0039 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: Milena Cruz Costa Advogado: Raphaella Arantes Arimura (OAB:SP361873) Reu: Bradesco Saude S/a Advogado: Fábio Gil Moreira Santiago (OAB:BA15664) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8019490-65.2022.8.05.0039 Órgão Julgador: 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI AUTOR: MILENA CRUZ COSTA Advogado(s): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB:SP361873) REU: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FÁBIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664) DECISÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI DECISÃO 8019490-65.2022.8.05.0039 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Camaçari Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência proposta por MILENA CRUZ COSTA em face de BRADESCO SAÚDE S.A. Na petição inicial, a autora afirma ser segurada do plano de saúde da ré na modalidade Empresarial. Relata que se submeteu a uma cirurgia bariátrica devido à obesidade mórbida, resultando em uma perda de 34 quilos e em flacidez em várias partes do corpo, incluindo abdome em avental e hipotrofia mamária bilateral. Também menciona o impacto psicológico da condição, com sintomas de ansiedade, depressão, baixa autoestima e insegurança. Informa que, para prosseguir com o tratamento da obesidade mórbida, necessita de fornecimento de materiais, insumos e procedimentos complementares. Relata que entrou em contato com a ré para solicitar autorização para a realização dos procedimentos em uma rede credenciada, com equipe médica devidamente autorizada. No entanto, recebeu apenas uma ligação da operadora, na qual a atendente afirmou que os procedimentos solicitados não seriam cobertos devido a limitações contratuais e à ausência de previsão no Rol da ANS. A autora argumenta que os procedimentos cirúrgicos prescritos são complementares ao tratamento da obesidade mórbida (CID E66), e, portanto, possuem caráter reparador, não se tratando de intervenções estéticas, o que assegura a sua cobertura pelo plano de saúde. Diante disso, requer seja julgado procedente a ação para obrigar a Ré em realizar os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica, como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, com todos os procedimentos necessários e relacionados à plena e eficaz solução dos problemas de saúde da Requerente. Além disso, requer a condenação em indenização por danos morais. Colacionou aos autos: relatório médico do cirurgião, ID 331295677; relatório psicológico, ID 331295683; solicitação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, ID 331295685; e-mail indicando a ausência de resposta, ID 331295688. Decisão, ID 387517151, indeferiu o benefício da justiça gratuita, contudo, concedeu o parcelamento. Ademais, intimou a autora para comprovar que se encontra em dias com o pagamento do plano. A autora, por meio da petição de ID 390773966, apresenta o holerite do marido, no qual consta o desconto referente ao plano de saúde, além da ficha cadastral do plano. Adicionalmente, foram juntados os comprovantes de recolhimento das custas, identificados pelos IDs 395297844, 397726098 e 403129626. Decisão, ID 403926372, deferiu parcialmente a liminar requerida e determinou a intimação da parte ré para que, no prazo de defesa, apresente uma lista de profissionais de cirurgia plástica cadastrados no plano dentro da região metropolitana. Além disso, autoriza, no prazo de defesa, a cirurgia que é objeto da demanda, devendo a parte ré custear os materiais necessários para a realização do procedimento, dentro do rol dos médicos e clínicas credenciados. A parte autora opôs Embargos de Declaração ao ID 406331624. Narra omissão no tocante à atribuição de multa em caso de eventual descumprimento da liminar. Em contestação, ID 409077733, o Plano de Saúde réu alega: 1. Preliminarmente 1.1 Da necessidade de sobrestamento do feito - requer que os autos sejam suspensos em razão do julgamento do Recurso Repetitivo, tema 1.069 do STJ. 1.2 Da impugnação à gratuidade da justiça - requer que seja revogado o benefício da Assistência Judiciária Gratuita do Autor, diante da suposta condição de pagamento das custas. No mérito, narra que não houve solicitação de autorização administrativa; que não foram localizados registros de envio de documentação com a finalidade de reembolso de despesas e/ou de prévia de reembolso. Segue alegando que os procedimentos identificados pelos códigos TUS30101271 e TUS30602122, solicitados pelo médico assistente da Autora fazem parte do ROL da ANS e serão passíveis de cobertura, desde que seja comprovada a pertinência técnica mediante a análise do relatório médico e exames complementares. No que diz respeito à reconstrução mamária, sustenta que não há qualquer evidência de neoplasia; que a situação se limita à flacidez mamária resultante da perda de peso e à ptose, o que, segundo sua análise, não gera a obrigação de cobertura para os procedimentos de plástica mamária com redução e mastopexia. O réu alegou que não há cobertura para o procedimento de correção de lipodistrofias, independentemente da localização. Argumentou que tais procedimentos não estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, conforme a Resolução Normativa 465, e que possuem caráter estético, ou seja, não visam à restauração funcional. O réu afirma que dispõe de uma rede credenciada com profissionais habilitados para atender à parte autora, cabendo exclusivamente ao profissional credenciado que a atender determinar a necessidade dos procedimentos e dos materiais essenciais para sua situação. Juntou documentos, dentre os quais: parecer técnico cobertura abdominoplastia, ID 409077736; parecer técnico cobertura de mastectomia/mastoplastia, ID 409077737. Em réplica, ID 425028437, a autora alega que o Tema 1.069 teve seu julgamento concluído em 13/09/2023, com o reconhecimento acerca da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátrica. Reiterou os termos da inicial, requerendo a procedência do feito. Vieram-me, então, os autos conclusos para decisão. É o relatório. DECIDO. Considerando a existência de contestação, bem como diante da apresentação de réplica, passo a proferir decisão de saneamento e organização do feito, com fundamento no art. 357 do Código de Processo Civil. 1 Preliminarmente 1.1 Da necessidade de sobrestamento do feito O réu alega, em sede de preliminar, a necessidade de sobrestamento do feito, requerendo a suspensão dos autos em razão do julgamento do Recurso Repetitivo, tema 1.069 do STJ. No entanto, é importante destacar que o referido tema já foi devidamente julgado pelo Superior Tribunal de Justiça em 13/09/2023, tendo sido firmada uma tese consolidada a respeito. Diante disso, não há justificativa para o sobrestamento da presente ação, uma vez que a questão já está pacificada na jurisprudência. Assim, REJEITO a preliminar suscitada. 1.2 Da impugnação à gratuidade da justiça O réu apresenta impugnação à concessão da gratuidade da justiça, solicitando a revogação do benefício da Assistência Judiciária Gratuita concedido à autora, sob a alegação de que esta possui condição financeira para arcar com as custas processuais. Entretanto, é necessário esclarecer que a autora não teve o benefício da assistência judiciária gratuita concedido. Na verdade, este Juízo indeferiu o pedido de gratuidade, optando por conceder o parcelamento das custas processuais, conforme se evidencia na Decisão de ID 387517151. Diante do exposto, REJEITO a preliminar. 2 Da antecipação de tutela Em decisão de ID 403926372, houve a concessão parcial da tutela de urgência, para determinar ao réu o custeio da cirurgia que é objeto da demanda e os materiais necessários para a realização do procedimento, dentro do rol dos médicos e clínicas credenciados. Costumeiramente, este Juízo deferia o pedido de tutela, consistente na determinação da realização dos procedimentos cirúrgicos considerados “reparatórios pós bariátrica”. Entretanto, houve uma mudança no caminho que este Juízo vem adotando. Explico. Analisando os processos que possuem como pedido as cirurgias plásticas reparadoras, observo que apenas o relatório médico apresentado pelo autor não se mostra capaz de revelar o caráter de urgência dos procedimentos. Em consulta ao NAT-JUS, órgão técnico de colaboração com o Poder Judiciário, foi elucidado que, em regra, as cirurgias plásticas reparadoras, comumente exigidas após cirurgia bariátrica, não possuem caráter de urgência. Nesse sentido, vejamos a Nota Técnica nº 255800: “A cirurgia plástica reparadora, não tem caracter de urgência, nem tão pouco, indicação clínica exclusiva para proteção à saúde. Não é critério de cura para lesões de pele como infecções cutâneas e tão pouco para os quadros psiquiátrico. Só deve ser indicada 2 anos após a cirurgia bariátrica, quando ocorre a estabilização do peso em IMC abaixo de 30, ou se há sobra de pele e excesso gorduroso que prejudicam em muito a locomoção do paciente ou a coluna.” (destaquei) Confira-se um julgado sobre o tema: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLEITO LIMINAR - CIRURGIAS REPARADORAS - REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015 - NÃO PREENCHIDOS - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - AUSÊNCIA - INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - INDISPENSABILIDADE. I Para a concessão da tutela de urgência, é imprescindível a comprovação dos requisitos constantes no artigo 300, caput do Código de Processo Civil/2015. II - Havendo necessidade de dilação probatória para a verificação da questão objeto do pedido antecipatório, mostra-se inviável o deferimento da medida liminar pleiteada, ante a ausência da probabilidade do direito alegado. III - Inexistente a comprovação de urgência na realização das cirurgias reparadoras, a manutenção do indeferimento da tutela de urgência é medida que se impõe. V.V. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO - DEMONSTRAÇÃO - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1. Em consonância com o art. 300, do CPC, para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela é necessário a presença do prognóstico favorável de acolhimento do pedido, bem como a presença de receio de dano grave, ou de difícil reparação, ao objeto litigioso. 2. O rol de procedimentos e eventos elencado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável. (TJ-MG - AI: 25683391420228130000, Relator: Des.(a) Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 07/02/2023, Data de Publicação: 23/02/2023) (destaque nosso) Desse modo, reanalisando os autos, não verifico, a princípio, a existência de urgência que justifique a concessão da medida liminar. Isto porque, embora alegue a natureza funcional dos procedimentos, o relatório médico juntado ao ID 331295677, além de produzido de forma unilateral, não possui clareza suficiente para concluir pela natureza reparadora ou estética dos procedimentos indicados. Outrossim, este Juízo, em processos nos quais também não havia a documentação necessária para amparar de imediato as razões da exordial, rejeitou o pedido de tutela de urgência, de modo que, se não o fizer aqui, estará agindo de forma incoerente e infringindo a segurança jurídica que deve assegurar a todos os jurisdicionados. Diante do exposto, REVOGO A DECISÃO LIMINAR de ID 403926372. 3 Dos Embargos de Declaração A parte autora opôs Embargos de Declaração ao ID 406331624, alegando omissão na decisão que deferiu parcialmente a medida liminar, especificamente no que se refere à ausência de previsão de multa em caso de descumprimento da liminar concedida. Em análise aos autos, verifico que o objeto dos embargos deixou de existir em razão da revogação da referida liminar. Registre-se que a revogação da liminar implica a extinção do fundamento que justificava a necessidade de estipulação de multa. Assim, não se pode falar em omissão a ser sanada, pois a questão da multa por descumprimento da liminar se torna irrelevante diante da revogação da decisão liminar anteriormente concedida. Ademais, tendo em vista que a matéria objeto dos embargos não possui mais relevância, deixo de intimar a parte embargada, uma vez que a rejeição dos embargos não acarretará alteração da decisão que havia sido embargada, nos termos do art. 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil. Isto posto, REJEITO os embargos de declaração opostos. 4 Da inversão do ônus da prova A análise tem como plano de fundo a relação jurídica firmada entre as partes, decorrente de um contrato de plano de saúde, ofertado pela ré. Nessa linha, é possível notar que a ré é uma empresa que atua no ramo de comercialização de planos de saúde, com a disponibilização destes para o público em geral. Assim, a relação acima descrita se enquadra perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, ensinados pelo Código de Defesa do Consumidor, se consubstanciando, por assim dizer, em uma relação consumerista. Por conseguinte, considerando a natureza do instrumento contratual que criou a presente relação jurídica, que estabeleceu obrigações recíprocas, entendo que estão preenchidos os requisitos necessários para que o mesmo seja considerado um contato de cunho consumerista, estando o autor como consumidor e a ré como fornecedora, de um bem e/ou serviço. Ademais, é forçoso destacar que a inversão do ônus probatório deriva de um mecanismo de facilitação da pretensão autoral, verificando, casuisticamente, a necessidade de adoção de tal mecanismo, efetivando, quando necessário, o caráter protetivo do Código. Assim, sendo direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, art. 6º, VIII, CDC, determino a inversão do ônus da prova no caso em comento, atribuindo à ré o ônus de provar os fatos que entendam controversos. 5 Do mérito No que tange ao mérito da questão, a autora, segurada do plano de saúde da ré na modalidade Empresarial, alega a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos reparadores, em decorrência da cirurgia bariátrica que se submeteu. Relata que, além da significativa perda de peso de 34 quilos, enfrenta problemas estéticos e funcionais, como flacidez abdominal e hipotrofia mamária, que impactam negativamente sua saúde física e psicológica. A parte ré, por sua vez, se opôs aos pedidos, argumentando a falta de solicitação administrativa prévia, bem como a ausência de evidência de neoplasia que justificasse os procedimentos na mama. Alega também que as cirurgias solicitadas estão fora da cobertura prevista no Rol da ANS, caracterizando-se como intervenções estéticas, sem a devida função restauradora. Isto posto, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, comprove que requereu de forma administrativa a pretensão deduzida na lide, juntando aos autos negativa do plano de saúde réu, sob pena de reconhecimento da ausência de interesse de agir. Juntados documentos novos, vistas à parte Ré em 15 (quinze) dias. 6. Do fato controverso Da análise dos autos, entendo que o ponto controverso reside na questão de saber se os procedimentos cirúrgicos reparadores solicitados pela autora, em decorrência da cirurgia bariátrica, estão ou não cobertos pelo contrato do plano de saúde, uma vez que a autora sustenta que tais intervenções são essenciais para a continuidade do tratamento da obesidade mórbida, enquanto o réu argumenta que esses procedimentos não são previstos como cobertos, considerando-os de caráter estético Dessa forma, entendo que resta necessária a produção de prova pericial consistente na avaliação da autora, pelo perito, para apurar se os procedimentos solicitados pelo cirurgião plástico têm caráter reparador ou estético. Do exposto, nomeio como perito do Juízo o Dr. Rogério Vilas Boas, CRM 21072-BA, determinando: 1. A nomeação do perito Dr. Rogério Vilas Boas, CRM 21072-BA, para que o mesmo indique se os procedimentos solicitados pelo cirurgião da autora têm caráter reparador ou estético. Prazo de 15 (quinze) dias; 1.2 Em caso de aceite, dentro do prazo acima delineado, deverá encaminhar seus honorários periciais; 2. Com a indicação dos honorários, intime-se a parte ré, em razão da inversão do ônus da prova, por meio do seu representante legal para que efetue o depósito referente aos honorários, conforme o que foi trazido pelo perito, no prazo de 15 (quinze) dias; 3. Intimem-se ambas as partes para apresentarem os quesitos que deverão ser respondidos no laudo pericial e indicar assistentes técnicos. Prazo de 15 (quinze) dias; 4. Realizado o depósito e tendo decorrido o prazo para apresentação dos quesitos e de eventuais assistentes, intime-se o perito para promover a prova técnica requerida e juntar o laudo pericial no prazo de 30 (trinta) dias; 5. Com o laudo acostado aos autos, expeça-se o alvará referente aos honorários periciais; 6. Ato contínuo, intimem-se as partes, por seus representante legais para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, se manifestem sobre o laudo colacionado ao feito; 7. Caso ocorra impugnação ao laudo, intime-se o perito para responder em 15 (quinze) dias; 8. Com a resposta, intimem-se as partes pelo prazo comum de 10 (dez) dias; Com o cumprimento dos atos anteriormente listados, retornem os autos à conclusão. 7 Do dano moral Em sua inicial, a parte autora requereu a condenação da ré em danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e, tendo em vista que tal fato é constitutivo de seu direito, com fundamento no art. 373, I, determino a intimação da autora, para que comprove a existência de tal dano, pelo prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento. Com a manifestação autoral, intime-se a ré pelo prazo de 15 (quinze) dias para que se manifeste. Rememoro ao cartório que eventuais intimações destinadas à Defensoria Pública e ao Ministério Público deverão ocorrer sempre via portal. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Camaçari/BA, 04 de novembro de 2024 Marina Rodamilans de Paiva Lopes da Silva Juíza de Direito mj

05/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(12)

Decorrido prazo de MILENA CRUZ COSTA em 03/03/2023 23:59.

Decorrido prazo de MILENA CRUZ COSTA em 03/03/2023 23:59.

Publicado Despacho em 10/02/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 22/01/2024 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 28/11/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de MILENA CRUZ COSTA em 28/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 24/01/2025 23:59.

Publicado Decisão em 04/12/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 09/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/03/2026

Todas as movimentações(63)