Cumprimento de sentença 8171194-11.2023.8.05.0001 - TJBA

Cumprimento de sentença 8171194-11.2023.8.05.0001 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Requerente: Dolores Gomes Mattos Registrado(a) Civilmente Como Dolores Gomes Mattos Advogado: Maridalva Mattos Guerra (OAB:BA30382) Requerido: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8171194-11.2023.8.05.0001 Petição Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Vistos, etc... DOLORES GOMES MATTOS, qualificada nos autos, requereu, por seu advogado regularmente constituído, a concessão de tutela antecipada na presente demanda movida contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também qualificada, alegando que é idosa e beneficiária da ré desde 1990, do plano de saúde individual, categoria Especial II – produto 101 -, sob a matrícula nº 09001 0321 3188 0010. Que fora diagnosticada, em 03 de junho do corrente ano, com carcinoma invasivo na mama direita, realizado cirurgia e, em seguida, sessões de radioterapia. Que, em 20 de julho, seu médico indicou como protocolo de tratamento, com o uso diário, do fármaco Aromasin 25 mg, via oral, durante cinco anos. Que pleiteou o custeio pela operadora do plano acionado por duas vezes, no entanto, teve o pedido inicialmente negado pela ré, sob alegação de exclusão contratual por se tratar de contrato firmado antes da Lei 9656/98 e a esta não adaptado. Sustenta que o medicamento é indicado para tratamento de câncer de mama avançado com receptor hormonal positivo em mulheres com pós-menopausa, como na hipótese. Pleiteia, liminarmente, que seja compelida a ré a custear o tratamento adjuvante antineoplásico oral prescrito, com uso diário de Aromasin 25 mg, durante cinco anos. No mérito, pleiteia, em síntese, a ratificação da medida antecipatória e condenação da acionada no pagamento de indenização dos danos morais que alega sofridos. Juntou documentos. Gratuidade da justiça e medida liminar deferidas e favor da parte autora (ID nº 423303185). Noticia a parte ré o cumprimento da medida liminar (ID nº 424588510 e seguintes). Citada, a parte ré apresentou contestação e documentos (ID nº 426206288 e seguintes), alegando, em suma, que contrato de prestação de serviços de saúde firmado com a acionante não possui cobertura para o tratamento em questão, pois não se enquadra nas diretrizes de utilização de cobertura obrigatória da ANS. Aduz a ausência de ato ilícito a ensejar indenização de qualquer natureza. Pugna pela improcedência do pedido. Réplica ofertada (ID nº 4318488537). Agravo de instrumento interposto pela parte ré, cujo provimento fora negado (ID nº 465386089). Sem mais provas a produzir, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, a lide comporta julgamento antecipado, porque a prova é eminentemente documental. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de a parte ré cobrir os custos do medicamento prescrito por profissional médico para tratamento da enfermidade que acomete a autora, bem como a existência de dano passível de reparação. Inicialmente, ressalte-se que as partes firmaram contrato de adesão, tratando-se, portanto, de relação de consumo, o que se verifica pelo fato de a ré atuar no mercado prestando serviços de assistência médico-hospitalar mediante remuneração pelos usuários que contratam estes serviços, devendo ser regulamentada pelas disposições concernentes aos contratos em geral, bem como pela legislação consumerista. Trata-se de relação jurídica que se enquadra no conceito de relação de consumo regulada pela Lei nº 8078/90, norma de ordem pública, cogente e de interesse social e que estabeleceu, em seu art. 2º, como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, hipótese dos autos. Ressalte-se que neste caso concreto trata-se de contrato de adesão, onde as cláusulas contratuais não são discutidas, restando ao consumidor aderi-las ou não, pois não lhe resta possibilidade alguma, em face ao domínio dos planos de saúde no mercado para pleitear mudanças no pacto e por este motivo prevê o legislador a alternativa de revisão ou anulação dessas cláusulas. A previsão contratual que implique desvantagem excessiva ao consumidor, afetando o equilíbrio contratual e, por conseguinte, viole a boa-fé, deve ser declarada nula de pleno direito, consoante preconiza o art. 51, IV, do CDC, porquanto presente a abusividade: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Nesse particular, com relação à negativa de cobertura de tratamento ambulatorial pela ausência de previsão no rol da ANS, a C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), na apreciação dos EDcl nos EREsp 1886929/SP, assim decidiu: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. (...) 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Caberia à acionada, por se tratar de relação consumerista, nos exatos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, em que se atesta a hipossuficiência técnica e econômica da parte autora, provar que esta não faz jus ao tratamento solicitado, não se desincumbindo de tal mister. Não pode a operadora do plano de saúde acionado limitar qualquer procedimento necessário para garantir a saúde do beneficiário consumidor, sendo descabida a negativa de custeio de medicação devidamente prescrita e destinado a tratamento médico sujeito à cobertura contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS. O fato de não constar de Resolução da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e, portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa, que não é o caso dos autos. Por outro lado, não pode o plano de saúde prever cobertura para o tratamento da moléstia que acomete o paciente, como no caso, e se recusar a fornecer medicamento que faz parte do tratamento, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade. “A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (STJ Resp nº 183719/ SP 4ª Turma Rel. Min. Luis Felipe Salomão DJe 13.10.08). EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. ACERTO DA DECISÃO, QUE SE MANTÉM. Alegação do agravante de que a decisão, tal como lançada, asseguraria ao agravado o fornecimento de medicamento por tempo indeterminado. Paciente portador de câncer de próstata resistente à castração não metastático. Laudo médico que prescreve o remédio "APALUTAMINDA", indispensável para que o quadro clínico do agravado não evolua para metástase. Tutela deferida para que a operadora do plano de saúde forneça o medicamento na quantidade indicada pelo médico e durante o período de tratamento. Necessidade ou não da continuidade do tratamento que será melhor avaliada no decorrer da instrução probatória. Medicamento de uso contínuo. Receita atualizada, fornecida há menos de um mês ao plano de saúde. Inexistência de mácula a dispositivos legais ou às provas até este momento carreadas aos autos, nem mesmo de qualquer teratologia na decisão sob ataque. Inteligência do Verbete Sumular nº 59/TJRJ. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00754732620198190000, Relator: Des(a). NILZA BITAR, Data de Julgamento: 22/01/2020, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL) Neste sentido: “A circunstância de a prescrição médica não se amoldar às Diretrizes de Utilização - DUTs do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não se ergue como empecilho insuperável ao reconhecimento do direito subjetivo do Apelada ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que a acomete. As Diretrizes de Utilização - DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos e voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito.” (TJ-DF 07419175120218070001 1629761, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 13/10/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/10/2022) Pondera-se que apesar da acionada ser uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não se deve perder de vista que os contratos de planos de saúde são de trato sucessivo e de longa duração, visando proteger um bem jurídico que é a vida humana com importância social e individual, onde acima da busca de lucros em seu ramo de atividades está a integridade física e a vida do consumidor. Ressalte-se que à seguradora ou convênio compete estabelecer quais doenças são cobertas, mas não a que tipo de tratamento o paciente deve ser submetido para o alcance da cura. Cabe ao especialista eleger o tratamento adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. em 15/03/2007). Ressalte-se que a negativa de cobertura do aludido fármaco consubstancia ato ilícito capaz de gerar direito à reparação do dano moral. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. Retorno dos autos para exame de eventual divergência de orientação do Superior Tribunal de Justiça. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de neoplasia maligna da mama. Recusa no fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável. Acórdão que negou provimento ao apelo da operadora de saúde e deu provimento ao recurso da autora para fixar danos morais. Decisão monocrática do Eminente Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este tribunal. Reanálise da obrigação da operadora de saúde de custeio da medicação de uso domiciliar, considerando a natureza do medicamento, e à luz do entendimento da Corte Superior. Medicamentos prescritos ("Ribociclib" e "Letrozol") pertencem à classe de antineoplásicos, cuja cobertura é obrigatória por definição legal. Considerando a natureza dos medicamentos, em que pese o uso domiciliar, à luz do entendimento do STJ, de rigor a condenação de custeio por parte da operadora de saúde. Mantido o acórdão. (TJ-SP - Apelação Cível: 1017956-02.2020.8.26.0005 São Paulo, Relator: João Baptista Galhardo Júnior, Data de Julgamento: 19/04/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2023). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 AOS PLANOS ANTERIORES. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OSIMERTINIBE (TAGRISSO). INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. É consabido que o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde. Ou seja, as regras estabelecidas na Lei dos Planos de Saúde nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência. No entanto, a leitura de eventual abusividade contratual deve sempre ser feita a luz dos preceitos consumeristas. Na hipótese, não há expressa exclusão contratual para medicamentos antineoplásicos. Ademais, resta assegurado no contrato os serviços de oncologia, de forma expressa e clara. Cobertura devida. Sentença de procedência mantida. APELO DESPROVIDO.(TJ-RS - AC: 70078450566 RS, Relator: Thais Coutinho de Oliveira, Data de Julgamento: 15/08/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 23/08/2019). No tocante ao dano moral, constata-se que os fatos extrapolaram o mero aborrecimento, na medida em que a injusta recusa de fornecimento de medicamento para tratamento de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Por outro lado, a fixação do valor indenizatório a título de danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, devendo-se, para a sua fixação, conjugar, de forma equilibrada, a capacidade econômica e a finalidade pedagógica dirigida àquele que paga com a tentativa de se evitar o enriquecimento sem causa da parte beneficiada. No caso dos autos, considerando que houve falha na prestação do serviço pela ré, a situação fática, bem como a situação econômico/financeira do ofensor e do ofendido e os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, satisfatória a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, considerando que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa da acionante. Posto isto, julgo PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC para ratificar a medida liminar concedida (ID nº 413050168) e condenar a parte ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE: a) a custear o tratamento adjuvante antineoplásico oral prescrito, com Aromasin 25 mg, sendo um comprimido ao dia durante cinco anos ou enquanto durar o tratamento, na forma do relatório médico acostado (Id nº 423232454); b) ao pagamento de indenização pelos danos morais causados à parte autora, DOLORES GOMES MATTOS, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado pelo IPCA, com correção monetária e juros de mora mensais nos termos do parágrafo 1º do art. 406 do Código Civil, ambos desde a intimação desta decisão até a data do efetivo pagamento. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais, bem como honorários de sucumbência no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85 do CPC. P. R. I. Salvador, 25 de novembro de 2024. Gustavo Miranda Araújo Juiz de Direito

05/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(9)

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 13/04/2026 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 06/04/2026.

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Ato ordinatório praticado

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Evoluída a classe de PETIÇÃO CÍVEL (241) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)

Juntada de certidão dd2g

Recebidos os autos

Juntada de Petição de #Não preenchido#

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Juntada de certidão

Publicado Ato Ordinatório em 15/09/2025.

Disponibilizado no DJEN em 12/09/2025

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Todas as movimentações(67)