Procedimento Comum Cível 8013158-85.2024.8.05.0080 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8013158-85.2024.8.05.0080 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Isabella Ferreira Fideli (OAB:SP474893) Advogado: Maria Luisa Vieira Matos (OAB:SP480108) Custos Legis: Ministério Público Do Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA DOS FEITOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Autos do Processo nº 8013158-85.2024.8.05.0080 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) SENTENÇA AGRAVANTE: B. S. D. P. e outros Advogado (s): DAYANA GLEYCE DE SOUZA BARBOSA AGRAVADO: UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado (s):ANDERSON DO MONTE GURGEL ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA. POSSIBILIDADE. DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. PROFISSIONAL DE ÁREA DIVERSA DA SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A parte Agravante sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores para concessão da antecipação de tutela integral com o custeio do Acompanhante Terapêutico com treinamento em ABA, tanto no âmbito domiciliar e escolar. 2. Aplicabilidade do art. 51 do CDC, por força do quanto determina a súmula 608 do STJ. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tratamentos a serem aplicados, sendo esta uma prerrogativa do médico que acompanha o caso. 4. Acompanhante terapêutico em âmbito escolar e domiciliar que não se configura como profissional da área de saúde, e, portanto, não possui cobertura contratual. 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA SENTENÇA 8013158-85.2024.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana Menor: A. B. L. S. Advogado: Luciano Oliveira Aragao (OAB:RJ83650) Representante: Cecilia Bastos Lima Simoes Advogado: Luciano Oliveira Aragao (OAB:RJ83650) Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por A. B. L. S., neste ato representado por CECÍLIA BASTOS LIMA SIMÕES, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED, devidamente qualificados, alegando o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde da ré através do cartão de identificação nº 08650003048862100, estando adimplente com os pagamentos e inexistindo qualquer tipo de carência ou cobertura parcial temporária por doença preexistente. Conforme narra, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID-10 = F84.0), nível de suporte 2 (dois), sendo acompanhado por médico especialista e, em razão do seu quadro clínico, possui dificuldade de interação social e em manter contato visual, têm padrões restritivos ao brincar e repetitivos de comportamento, possui episódios de ecolalia e estereotipia motora e verbal, além de hipersensibilidade e outras decorrências. Sustenta que o tratamento multidisciplinar é urgente, havendo grave risco de comprometimento cognitivo, social e comportamental irreparáveis para o seu desenvolvimento no futuro. Afirma que sua genitora entrou em contato com a ré buscando clínica especializada para iniciar o tratamento, contudo, foi informada que não havia especialidade em terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia na rede credenciada, e, em relação às demais terapias, não possuía vaga, tampouco previsão para agendamento, sendo, então, orientada a entrar em contato com a central nacional do plano, oportunidade em que foi lhe passado a ausência de prestador, informando-a que deveria entrar em contato por meio do aplicativo WhatsApp para abertura de chamado. Aduz que, nessa ocasião, recebeu a indicação de 3 (três) prestadoras de serviço, quais sejam, a Neofisio, a Fisiosaude e a Neuro Infância, contudo, nenhuma das credenciadas forneciam o tratamento conforme prescrito pelo médico assistente, já que as sessões eram de apenas 40 (quarenta) minutos, com frequência de 1 (uma) vez na semana, isto é, inferior às solicitações do médico responsável. Formula, assim, os seguintes pedidos: a) em caráter de tutela, o custeio diretamente ao prestador de serviços ou o reembolso integral dos valores despendidos para o tratamento, pelo método indicado, sem limite de sessões, sob pena de multa diária; b) a condenação da acionada em dano material, no valor de R$ 8.250,00 (oito mil e duzentos e cinquenta reais), relativo ao reembolso integral até a data de ingresso da ação, bem como de todos aqueles que se vencerem no curso da demanda; c) indenização por danos morais, na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Juntou documentos ID. 446221445 à 446223693. No evento 446264503, foi deferida a tutela de urgência para determinar a ré que “forneça ao autor o tratamento de saúde prescrito pelo médico, conforme relatório médico (ID 446223669), de forma irrestrita, no prazo de 10 (dez) dias, contados desde a INTIMAÇÃO, enquanto dele o tutelado necessitar ou até ulterior deliberação, sob pena de efetivação da tutela pelos meios coercitivos próprios, sobretudo mediante reembolso pelo serviço prestado em clínica escolhida pela parte autora.”. Citada, a ré apresentou contestação (ID. 452579476) defendendo que a parte autora é beneficiária do plano coletivo empresarial celebrado com a empresa Nordeste Segurança e Eletrônica Ltda. Sustenta a ausência de ilegalidade na sua conduta, já que sempre forneceu as opções de clínicas para a realização do seu tratamento de saúde, não havendo, assim, negativa ou limitação de cobertura. Aponta que a pretensão de reaver os valores despendidos em clínica particular é indevido, uma vez que disponibilizou rede credenciada. Assevera que o método ABA não possui respaldo técnico, o que já foi reconhecido por diversas vezes pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus). Afirma que a carga horária de 20 (vinte) a 40 (quarenta) horas semanais é excessiva, como também que não existe o dever de custear assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Impugnou, por fim, os danos morais e, ao final, requereu a improcedência dos pedidos autorais. Réplica - ID. 456882422. Nos autos do Cumprimento Provisório de Decisão (nº 8026429-64.2024.8.05.0080), foi revogada parcialmente a decisão que concedeu a tutela de urgência, “excluindo a ordem judicial para que a ré forneça acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.”. No evento 469595687, foi indeferido o pedido de produção de provas, sendo anunciado o julgamento antecipado. Parecer do Ministério Público - ID. 474497726. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Inicialmente, concedo à parte autora, PROVISORIAMENTE, o benefício da gratuidade da justiça, ficando ciente, contudo, de que revogado o benefício arcará com as despesas processuais que tiver deixado de adiantar e pagará, ainda, em caso de má-fé, até o décuplo de seu valor a título de multa (art. 100, § único do CPC). Ademais, como já anunciado, o feito comporta julgamento antecipado, na forma do artigo 355, do Código de Processo Civil, já que reputo desnecessária a produção de outras provas, na medida em que as circunstâncias fáticas relevantes à formação do convencimento encontram-se documentalmente demonstradas nas provas trazidas aos autos. Passo, assim, ao exame do mérito. MÉRITO Cinge-se a controvérsia à perquirição sobre a ocorrência de falha na prestação do serviço de assistência médica oferecido pela ré, bem como a configuração de danos materiais e morais. Nesse aspecto, consta, na inicial, que a parte autora não logrou êxito em achar uma clínica credenciada pela ré que fornecesse o tratamento nos moldes prescritos pelo seu médico assistente, já que é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o tratamento multidisciplinar da forma indicada é urgente, havendo grave risco de comprometimento cognitivo, social e comportamental irreparáveis para o seu desenvolvimento no futuro caso seja fornecido de modo distinto. Verifica-se, de início, que as partes celebraram contrato de plano de assistência médica e/ou hospitalar, incidindo na espécie a legislação consumerista (Súmula 608 do STJ). Evidente que o autor e a ré se encaixam, respectivamente, na definição de consumidor e fornecedor de serviços (arts. 2º e 3º do CDC) e que o pacto formalizado é de adesão, o que significa dizer que não houve prévia discussão de suas cláusulas, mas mera submissão da beneficiária às suas disposições. Embora aplicáveis ao caso concreto as regras da Lei n. 8.078/1990, não se efetivou, no caso, a inversão do ônus da prova que, como regra de instrução, não pode ser efetivada neste momento. Entretanto, vigora em nosso ordenamento jurídico, o regramento do ônus da prova, cabendo à parte autora provar o fato constitutivo de seu direito, de acordo com o artigo 333, inciso I, e, de outro lado, incumbe ao réu demonstrar a existência de fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da parte autora conforme preceitua o mesmo artigo, no inciso II, ambos do Código de Processo Civil. Citando Cândido Dinamarco (in Instituições de Direito Processual Civil. Vol. III. 4ª ed. São Paulo: Malheiros, p.71), "ônus é o encargo que se atribui a um sujeito para demonstração de determinadas alegações de fato. No nosso sistema processual civil, assim como o fato não alegado não pode ser levado em consideração no processo, o fato alegado, mas não demonstrado, será tido como inexistente. Disto decorre o interesse que as partes têm em realizar os atos processuais.". Assentadas tais premissas, passo à análise do mérito propriamente dito. FORNECIMENTO DE CLÍNICA CREDENCIADA, TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE E O MÉTODO ABA É sabido que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental. Especificamente, em se tratando de pessoa portadora do Transtorno do Espectro Autista, é imperiosa a observância aos preceitos do Estatuto da Criança e do Adolescente e também da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, que garantem inequivocamente a proteção integral, vida digna, integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, inclusive o atendimento multiprofissional. Nesse contexto, as operadoras de planos de saúde, ao assumirem a atividade, obrigam-se, tacitamente, a cumprir um dos deveres do Estado, a prestação de assistência médica integral aos consumidores dos seus serviços. Devem, portanto, assegurar aos beneficiários o tratamento e a segurança em matéria de saúde, afinal tais contratos são firmados com a finalidade precípua de cobertura de riscos envolvendo assistência médica ou hospitalar. Envolvendo típica relação de consumo, incidem em tais contratos a norma do artigo 47 do diploma consumerista, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, e o art. 51 do CDC, que veda aos fornecedores a imposição de obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. As operadoras de planos de saúde não podem, com efeito, limitar os tratamentos prescritos pelos médicos por meio de cláusulas contratuais que restrinjam ilegalmente serviços, atendimentos, procedimentos e internações, das quais dependa a saúde/vida do usuário do plano. Não obstante, uma vez que as operadoras têm se recusado a autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos a pacientes portadores do TEA, o Judiciário tem sido acionado para apreciar a questão, contrapondo a legislação protetiva com a alegada ausência de previsão no Rol da ANS, o que, na visão das operadoras, afastaria a obrigatoriedade do custeio. A jurisprudência pátria, nesse aspecto, consolidou o entendimento no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito. No entanto, em recente decisão, no julgamento dos Embargos de Divergência EREsp n. 1.886.929/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 8/6/2022 (DJe de 3/8/2022.), a Segunda Seção do STJ, instada a se pronunciar acerca da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS, assim dispôs: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Pacificou-se, por conseguinte, a taxatividade do Rol da ANS, no entanto, em situações excepcionais, será impositiva a cobertura do tratamento indicado pelo assistente, nas hipóteses acima declinadas. Ocorre que, imediatamente após o referido precedente, foi editada a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. O art. 6º da aludida Resolução passou a apresentar a seguinte redação: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022). Com efeito, a Agência Reguladora sedimentou no âmbito administrativo o posicionamento já pacificado pela jurisprudência pátria, considerando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Em seguida, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 - diploma legal que disciplina os planos privados de assistência à saúde -, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com efeito, ficou positivado que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do mesmo artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(art. 10, §13). Pacificado está, por conseguinte, que a cobertura contratual não se restringe ao rol da ANS, comprovada a eficácia do tratamento, seja por meio de evidências científicas ou até mesmo com base em recomendações da Conitec ou de outro órgão de renome internacional. No que se refere especificamente aos portadores do TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Nessa linha de intelecção, na hipótese dos autos, a petição inicial foi instruída com provas da relação contratual estabelecida entre as partes (ID. 446223667) e da enfermidade que acomete o autor (ID. 446223669). Além disso, ficou devidamente comprovado que, apesar da acionada fornecer 3 (três) clínicas credenciadas para que o autor buscasse atendimento, restou evidenciado que tais redes não possuíam o atendimento adequado conforme o relatório prescrito pelo médico assistente do requerente, uma vez que as sessões eram em tempo menor - somente 40 (quarenta) minutos -, e em quantidade de vezes semanal inferior ao indicado. Por certo, cabia à parte ré, nos termos do art. 373, II, do CPC, o ônus de comprovar que as clínicas indicadas no ID. 446223672, pág. 7, possuía a habilitação necessária para o fornecimento adequado do tratamento prescrito, já que, em sua contestação, reconheceu a existência da conversa de sua preposta com a genitora do autor (ID. 452579476, págs. 4/5). Assim, não restando comprovado que o acionado forneceu o tratamento nos moldes indicados pelo médico do autor, tem-se configurada a negativa de cobertura. Registre-se, por oportuno, que o atendimento multiprofissional é previsto na Lei n. 12.764/2012 (art. 3º, III, “b”), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e não pode ser limitado pelo plano de saúde, consoante a regulamentação supramencionada. No mesmo sentido a jurisprudência: APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré - Paciente diagnosticado com autismo (TEA) – Necessidade de tratamento multidisciplinar com método ABA - Inexistência de recusa de cobertura do tratamento – Falta de interesse de agir – Inocorrência - Não basta simplesmente a operadora indicar clínicas sem garantir ao beneficiário do plano de saúde que as mesmas realizarão o tratamento prescrito, sem dificuldades, nos termos em que formulado pelo médico assistente – Ausência de demonstração da capacidade técnica das clínicas credenciadas pela operadora para procederem ao tratamento pela metodologia ABA, conforme prescrito pelo médico – Ônus da prova que era da operadora de saúde – Inteligência e aplicação do inc. VIII, do art. 6º, do CDC. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré - Paciente diagnosticado com autismo (TEA) – Necessidade de tratamento multidisciplinar com método ABA – Limitação geográfica de atendimento – Descabimento – Operadora que é obrigada a indicar prestadores que possam executar os atendimentos prescritos pelo médico assistente do autor - Resolução Normativa ANS nº 259/2011, atual, Resolução Normativa nº 566/2022, que determina haja atendimento por parte das operadoras e, na hipótese de indisponibilidade ou falta de prestador na área geográfica de abrangência do plano, que providenciem o respectivo pagamento do serviço, ou, o reembolso integral daquilo que haja sido pago pelo beneficiário – Inteligência e aplicação do§ 1º, do art. 4º, da RN 566/2022 e art. 10, da RN 259/2011. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré - Paciente diagnosticado com autismo (TEA) – Necessidade de tratamento multidisciplinar com método ABA - Clínicas credenciadas pela ré que não demonstraram, efetivamente, terem condições de prestar o atendimento necessário, conforme prescrito pelo médico assistente e ainda apresentaram significativa dificultação para atendimento, seja por não terem mais horários disponíveis para execução da terapia necessária ou por ofertaram atendimento extremamente reduzido quanto a sua duração diária, quanto a isto sendo evidente a abusividade de tal redução que levaria, no hipótese, acaso aceita tal condição, a necessidade de que a criança se deslocasse 8 (oito) vezes à clínica para completar 4 (quatro) horas semanais, por exemplo de fonoaudiologia, o que é impossível. –– Dificuldades, equívocos e obstáculos criados pela ré e clínicas por ela indicadas que não podem prejudicar o autor - Método ABA contemplado no Rol de Saúde Suplementar, reconhecido pela ANS, e validado na CONITEC – Obrigatória a cobertura pelo plano de qualquer método ou técnica indicados por profissional de saúde responsável pelo tratamento de pessoas com TEA - Precedentes do STJ. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Psicopedagogia - Indicação de acompanhamento terapêutico em sala de aula – Tratamento pertinente, mas que deve ser solicitado junto à instituição de ensino que esteja a frequentar o autor, sendo encargo daquela providenciar referido acompanhamento – Entendimento jurisprudencial desta Corte. APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – Ocorrência - Autor beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré - Paciente diagnosticado com autismo (TEA) – Criança que apresenta específica condição genética e tão somente verificado isso destacada é a sua hipossuficiência, razão de merecer tratamento diferenciado na medida em que o seu quadro de saúde o desiguala aos demais - Condição pessoal como a do autor em que é imprescindível que se adotem todas as providências para que atendimentos e tratamentos por este reclamados, e que são necessários à conservação de sua saúde e possam melhorar o modo de ser da sua existência, sejam a ele prestados sem a criação de obstáculos que possam gerar consequências que não são materialmente aferíveis, mas que induzem respostas imprevisíveis, reflexos derivados da situação em que tal pessoa é inserida, especialmente por apresentar transtorno do espectro autista – Demora no atendimento, atendimentos vagos prestados e que nada solucionaram efetivamente, além da localidade distante, em que houve a necessidade do autor permanecer em transporte público por 03 (três) horas – Atitudes reprováveis e inadmissíveis - Conduta da ré que caracteriza ilícito e fere a dignidade da pessoa humana – Indenização que é de rigor. Recursos parcialmente providos. (TJ-SP - Apelação Cível: 1012598-94.2022.8.26.0002 São Paulo, Relator: Luiz Felipe Nogueira, Data de Julgamento: 17/11/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2023). Grifos nossos. Reportando-me novamente ao caso concreto, observa-se que o tratamento prescrito ao segurado é de extrema importância para a preservação da sua saúde, uma vez que, portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), é imprescindível o regular acompanhamento multidisciplinar com profissionais de diversas áreas, caracterizando-se abusiva a negativa de cobertura evidenciada nos autos. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR Noutro giro, em relação à necessidade de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, conforme entendimento já exarado na decisão ID. 468161129, em sede do cumprimento provisório de decisão (nº 8026429-64.2024.8.05.0080), em autos apartados, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça ao qual me filio, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Isso acontece porque, segundo o Colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Para ilustrar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.). Ainda, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia segue no mesmo sentido: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR04 Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8019018-21.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8019018-21.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante B. S. D. P. e outros e como apelada UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - AI: 80190182120218050000 Desa. Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/12/2021). Grifos nossos. Diante disso, desconheço a obrigatoriedade do plano de saúde acionado em fornecer o acompanhamento terapêutico, conforme prescrito no relatório ID. 446223669. REEMBOLSO Outrossim, pleiteia o autor o ressarcimento das despesas suportadas em razão da não cobertura do tratamento na rede credenciada. Para tanto, efetuou a juntada de notas fiscais (ID. 446223689 à 446223693), que demonstram a contratação do serviço perante a ORIENTAÇÃO E TERAPIA LTDA, no valor total de R$ 8.250,00 (oito mil, duzentos e cinquenta reais). O pedido tem base na vedação ao enriquecimento sem causa, sendo forçoso acolhê-lo, com fundamento no art. 884 do Código Civil, porquanto, diferentemente do que sustenta a ré, a busca do tratamento fora da rede credenciada não ocorreu por vontade do autor, mas pelo fato de a clínica credenciada não dispor de estrutura suficiente para fornecer o tratamento prescrito pelo médico facultativo. DANOS MORAIS Por fim, sobre a matéria, predomina no âmbito do STJ (e também no nosso Tribunal de Justiça do Estado da Bahia) o entendimento segundo o qual a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário ao consumidor/segurado do plano de saúde ofende direito da sua personalidade, causando-lhe dano extrapatrimonial que decorre da própria má prestação do serviço (dano in re ipsa), já que o fato danoso agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontrava o segurado. Na espécie, evidenciada a ilegítima recusa de cobertura nos moldes prescritos no relatório médico (ID. 446223669), é impositiva a condenação da ré pelos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora. Relativamente ao quantum da indenização, a doutrina e a jurisprudência estabelecem que, para sua fixação, deve ser levada em consideração a gravidade e consequência do evento danoso, além das condições pessoais e patrimoniais das partes. Por conseguinte, entendo razoável a fixação do valor indenizatório no montante de R$ 14.000,00 (catorze mil reais), por ser adequado, condizente com a realidade demonstrada nos autos e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO Por todo o exposto, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, na jurisprudência do STJ e do Egrégio Tribunal de Justiça, e no art. 6o da Resolução Normativa ANS n. 539, de 23 de junho de 2022, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, para: a) CONFIRMAR a decisão que deferiu a tutela de urgência no ID. 446264503, para determinar a ré que “forneça ao autor o tratamento de saúde prescrito pelo médico, conforme relatório médico (ID 446223669), de forma irrestrita, no prazo de 10 (dez) dias, contados desde a INTIMAÇÃO, enquanto dele o tutelado necessitar ou até ulterior deliberação, sob pena de efetivação da tutela pelos meios coercitivos próprios, sobretudo mediante reembolso pelo serviço prestado em clínica escolhida pela parte autora”, excluindo, contudo, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, nos termos da fundamentação supra; b) CONDENAR a ré em danos materiais, na quantia de R$ 8.250,00 (oito mil, duzentos e cinquenta reais), que devem ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data dos respectivos desembolsos - efetivo prejuízo - (Súmula 43 do STJ), e acrescida de juros de mora com base na variação da Selic, deduzido do IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, ambos do Código Civil, de acordo com a redação conferida pela Lei nº 14.905, de 2024, a partir da citação (CC, art. 405); c) CONDENAR a acionada, ainda, ao pagamento de R$ 14.000,00 (catorze mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora com base na variação da Selic, deduzido do IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, ambos do Código Civil, de acordo com a redação conferida pela Lei nº 14.905, de 2024, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Considerando que a parte autora decaiu em parte mínima dos pedidos, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre a totalidade da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo Embargos de Declaração com pedido de efeitos infringentes, intime-se a parte embargada a fim de que tenha oportunidade de se manifestar, devendo fazê-lo no prazo de 05 (cinco) dias, tendo em vista a paridade de tratamento dispensado às partes (artigo 1.023, § 2º, do CPC). Sendo interposta apelação, dê-se vista ao recorrido, para apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. Feira de Santana, data do sistema Ely Christianne Esperon Lorena Juíza de Direito

11/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Isabella Ferreira Fideli (OAB:SP474893) Advogado: Maria Luisa Vieira Matos (OAB:SP480108) Custos Legis: Ministério Público Do Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA DOS FEITOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Autos do Processo nº 8013158-85.2024.8.05.0080 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) DECISÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA DECISÃO 8013158-85.2024.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana Menor: A. B. L. S. Advogado: Luciano Oliveira Aragao (OAB:RJ83650) Representante: Cecilia Bastos Lima Simoes Advogado: Luciano Oliveira Aragao (OAB:RJ83650) Vistos, etc. As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendem produzir (ID. 461997461), e a ré pugnou pelo deferimento dos seguintes meios de prova (ID. 465050697): (i) expedição de ofícios ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), à CONITEC e à ANS, com o intuito de obter pareceres técnicos sobre a necessidade e adequação dos tratamentos solicitados pelo Autor remetendo-se junto com os referidos ofícios os relatórios apresentados pelo Autor, e sobre a eventual existência de evidência científica dos tratamentos pleiteados e contestados pela Ré. (ii) realização de perícia multidisciplinar envolvendo, por exemplo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, visando uma análise pormenorizada das reais necessidades do Autor e apresentação de plano terapêutico com progressão da evolução e planejamento de alta, bem como revisão do número de horas diante de um aparente excesso de carga horária para uma criança de apenas 6 anos de idade com mais de 8 horas diárias. (iii) prova documental de novos estudos científicos que tratem dos tratamentos de TEA, a fim de corroborar as provas trazidas pela Ré de que não há os requisitos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98. (iv) prova documental, a fim de que o Autor comprove, de maneira detalhada e objetiva, a suposta superioridade da clínica particular por ele escolhida para o tratamento, evidenciando de forma clara os motivos pelos quais essa instituição se destacaria em comparação com as clínicas credenciadas pela operadora. Além disso, requer-se que o Autor seja intimado a apresentar a qualificação técnica dos profissionais da referida clínica particular, bem como a descrição dos recursos e métodos terapêuticos empregados, que possam justificar a alegada necessidade de realização do tratamento fora da rede conveniada. A princípio, registro que o NATJUS está atuando, provisoriamente, nas demandas envolvendo Fazenda Pública e Planserv, pelo que a solicitação não pode ser atendida. Com relação ao requerimento para que sejam enviados ofícios à CONITEC e à ANS, a medida se revela desnecessária, uma vez que existe regulamentação legal para o direito invocado nos presentes autos, de modo que a pretensão autoral será cotejada com as normas atinentes à matéria, sem necessidade de suporte das referidas entidades. Outrossim, a prova pericial também é inócua, notadamente porque a carga horária prescrita pelo médico (ID. 446223669) não é desarrazoada, à vista da literatura médica a respeito do tratamento para TEA. Por fim, a questão concernente à adequação da clínica que integra a rede credenciada pode ser elucidada pela prova documental produzida pelas partes - neste aspecto, destaco que é dever da operadora comprovar que a rede credenciada é apta para fornecer o tratamento. Assim, anuncio o julgamento antecipado do feito, dispensando alegações finais pela inexistência de complexidade e intimando as partes para ciência e requerimentos, no prazo de 5 dias. Na sequência, dê-se vista dos autos ao Ministério Público, para parecer final. Intime-se. Cumpra-se. Feira de Santana, data do sistema Ely Christianne Esperon Lorena Juíza de Direito

05/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(45)

Advogados / Representantes(6)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 10/06/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/06/2025

Ato ordinatório praticado

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Juntada de Petição de PETIÇÃO MINISTERIAL

Expedição de ato ordinatório.

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de contra-razões

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de CIÊNCIA SENTENÇA

Expedição de intimação.

Expedição de ato ordinatório.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Todas as movimentações(77)

Todos os documentos(21)