Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0005458-90.2017.8.05.0000.
Interessado: Bruno Da Silva Negreiros Cardoso Advogado: Candice Santana Fernandes (OAB:BA21693)
Interessado: Geap Autogestao Em Saude Advogado: Gabriel Albanese Diniz De Araujo (OAB:DF20334) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador 3ª Vara Cível Rua do Tingui, s/n, - Fórum Ruy Barbosa - 1º andar - CEP: 40.040-900 Campo da Pólvora - Salvador/BA SENTENÇA Processo nº: 0520942-85.2017.8.05.0001 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente
INTERESSADO: BRUNO DA SILVA NEGREIROS CARDOSO Requerido(a)
INTERESSADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR SENTENÇA 0520942-85.2017.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE, proposta por BRUNO DA SILVA NEGREIROS CARDOSO, em face de GEAP- AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ambos devidamente qualificados nos autos. Sustenta o Autor, em síntese, na exordial, que é associado a GEAP- AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora Ré, estando matriculado sob o número 02030066731350025. Aduz que é portador da doença OBESIDADE - GRAU III- (OBESIDADE ADULTA), com o Índice de Massa Corporal (IMC) de 40,1 kg/m2, cumulada com outras comorbidades que a agravam, e que, em face disto, a equipe multidisplinar que o acompanha recomendou sua internação, com urgência, em clínica especializada, por prazo não inferior a 110 (cento e dez) dias, além da manutenção pelo período de 2 (dois) dias mensais, a fim de coibir a recidiva da doença. Que, em 22/03/2017, requisitou a autorização da Ré para seu internamento e que esta, até o momento da propositura desta lide, quedou-se inerte. Requer a concessão de tutela de urgencia. Pleiteia a declaração de nulidade da cláusula restrititiva de cobertura e, subsidiariamente, requer o acrescimo, na avença, de cláusula garantidora do tratamento ora pleiteado. Por fim, requer a condenação da Ré a abstenção quanto a resolução unilateral do contrato pactuado. Deferida a gratuidade de justiça (id 244901804). Citada a acionada, apresentou sua resposta no id 244902420. Na ocasião, sustentou que a negativa do tratamento em “SPA” foi encaminhada para o Beneficiário, ora Autor, consubstanciando-se na carência do tratamento da obesidade através de internação em Clínica Especializada para Obesidade no Rol 338 da Agência Nacional de Saúde. Arguiu que o Autor pretende ser submetido a tratamento em clinica não prevista no rol de entidades obrigatoriamente credenciadas, havendo no Regulamento do plano, expressa vedação e exclusão de cobertura para tratamentos a serem realizados em “SPA”. Afirmando, ainda, que não restou verificado a presença de risco a saúde do autor que justificasse a concessão, principalmente pelo fato de que não ficou comprovada a existência de “Suporte de Vida Avançado” na Clínica da Obesidade. Sustentou que agiu com respaldo nas cláusulas contratuais, não havendo ilegitimidade na sua conduta. Pugna pela improcedência total dos pedidos. Deferida parcialmente a tutela de urgência pleiteada (id 244903082). Deferida a prorrogação do tratamento (id 244903433). Sobre a contestação oferecida, a parte autora apresentou réplica no id 244905104, oportunidade em que rebateu os argumentos expendidos na defesa e ratificou a necessidade de acolhimento do seu pedido. Vieram-me os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. PASSO A DECIDIR. Ab initio, compulsando-se os autos, verifica-se que a questão objeto de discussão nesta lide é unicamente de direito, dispensando-se a produção de provas que não aquelas já acostadas, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, admitindo o julgamento antecipado da lide. Nestes termos “I. Segundo jurisprudência do STJ, o magistrado tem ampla liberdade para analisar a conveniência e a necessidade da produção de provas, podendo perfeitamente indeferir provas periciais, documentais, testemunhais e/ou proceder ao julgamento antecipado da lide, se considerar que há elementos nos autos suficientes para a formação da sua convicção quanto às questões de fato ou de direito vertidas no processo. (REsp n. 1.837.895/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 27/2/2024, DJe de 29/2/2024.)”. Não estando presentes preliminares ou nulidades, passo a análise do mérito. Consoante extrai-se do contrato social cotejado, verifica-se que o plano ofertado pela GEAP- AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora ré, enquadra-se na modalidade de autogestão, isto é, constitui-se em plano que objetiva beneficiar um grupo restrito e específico de filiados ligadas por vínculo jurídico ou estatutário, sendo este instituído por instituição sem fins lucrativos, não operando em regime de mercado e não objetivando lucro, dotado regulamento próprio, com controle de tabelas e negociação periódica dos associados. Em razão disto, e nos termos da Súmula 208 do STJ: ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, afasto a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga. Nestes termos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DESCLASSIFICAÇÃO DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO COMO FORNECEDORA. Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016. Ressalta-se, entretanto: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. GEAP. REAJUSTE. 1. A não aplicação das normas do CDC às operadoras de autogestão não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato, bem como a proteção à confiança, em conformidade com os arts. 421 a 423 do CC. 2. O contrato de plano de saúde se insere no rol de pactuações que têm como norteador a intenção do aderente em proteger sua saúde de infortúnios que lhe venham a ocorrer, mediante o pagamento de prêmio mensal, o qual deve ter uma evolução valorativa condizente com a realidade social e com os adventos do contrato, sob pena de ofensa aos ditames acima referidos. 3. A atual orientação firmada pelo e. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor não podem ser vistos como cláusulas contratuais abusivas. 4. No caso, não restou comprovada a alegada abusividade no(s) reajuste(s) operado(s). - APELO DESPROVIDO, POR MAIORIA, EM NOVO JULGAMENTO. (Apelação Cível, Nº 70075663831, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-06-2018)[0] Isto é, o afastamento das normas regulamentadoras do Código de Defesa do Consumidor não obsta que o intérprete atribua às cláusulas contratuais avençadas interpretação proporcional, equilibrada e razoável, adotando, em atenção aos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. Em observância, ainda, a relevância do bem jurídico objeto da prestação, visto que objeto contratual paira em torno do direito à saúde, assegurado constitucionalmente e conteúdo do princípio da dignidade da pessoa humana. A pretensão autoral se firma na negativa da Ré, de internação em clínica especializada no tratamento de Obesidade, imprescindível à manutenção da saúde do Autor, conforme prescrição médica, buscando o Autor a condenação do Plano ao custeio da medida e de todos os procedimentos e serviços dela decorrentes. Pelo que a pretensão autoral merece ser acolhida. Veja, a parte Ré alega, em sede de contestação, que a negativa da internação deu-se, em essência, ante a natureza da Clínica de Obesidade indicada pelo Autor constituir-se, na verdade, em clínica tipo “SPA”, não prevista no rol de entidades obrigatoriamente credenciadas. Alegação esta que não encontra respaldo a suscitação da Ré de que a CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA é um “SPA”, trata-se, em verdade, de Clínica de Endocrinologia, registrada como HOSPITAL ESPECIALIZADO DE MÉDIO PORTE NO CREMEB nº 2.1-BA-4328-09. A lei n.º 9.656/98, que cuida dos planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe que a assistência à saúde deverá compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do assistido. Isto é, o plano, ao prestar o serviço securitário, deverá fazê-lo de forma completa. Nestes termos, anoto que “sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do , Relator(a):JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, Publicado em: 22/02/2018)”. Cumpre pontuar que [...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). Estando a enfermidade coberta pelo contrato de saúde, a exemplo da obesidade mórbida, a negativa do plano quanto a internação implica em rejeição de tratamento, ofendendo o direito à saúde, e, como consectário, o direito à vida. Veja, nos termos do art. 35-C, I e II, da lei n. 9.656/1998, a emergência se caracteriza pelo “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”, ao passo que a urgência decorre de quadros clínicos “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Resta incontestável, ante o conjunto probatório colacionado aos autos, documentos e relatório do médico responsável pelo acompanhamento do Autor, que a submissão à internação era essencial para a manutenção de sua saúde, objetivando o melhoramento de sua qualidade de vida com o controle das comorbidades decorrentes da sua obesidade grave. Senão vejamos: “Diante da avaliação realizada, entendo ser necessário como via mais adequada ao tratamento do paciente, a submissão em caráter de URGÊNCIA, MEDIANTE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA no tratamento de pacientes portadores de obesidade” (id 244901344, fl. 7) “O paciente BRUNO DA SILVA NEGREIROS CARDOSO, 33 A, é portador de obesidade desde a adolescencia (...) apresenta Peso= 116 Kg, Altura= 1,70m e IMC= 40,1 Kg/m2, o que caracteriza uma obesidade grave, além de estar associada a síndrome metabólica (ESTEATOSE HEPÁTICA GRAU II, RESISTÊNCIA INSÚLICA + PRÉ DIABETES E DISLIPIDEMIA) quadro este que aumenta, em muito, o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares graves e mortalidade.” (id 244901344, fl. 4). Ora, em situação de urgência e emergência, tratando-se de enfermidade de cobertura prevista, se não há oferta de serviço credenciado apto a realização, à operadora do plano de saúde recairá o custeio ou reembolso das despesas médicas, privilegiando a sua finalidade pública e precípua de amparo, configurando-se abusiva a negativa ora perpetrada pela Ré, visto que frustra a legítima expectativa do Autor de, após contratação e estando adimplente quanto as mensalidades que lhe são exigidas, ser atendido no tratamento de males que profligam seu bem-estar. Nestes termos, entende o Egrégio Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA NEGATIVA DE SUBSTITUIÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PELA DOMICILIAR (HOME CARE). CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere a realização de perícia. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários ao julgamento da causa, pois, como destinatário das provas, é livre para determinar aquelas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. 2. A pretensão de alterar o entendimento firmado pelo Tribunal de origem, quanto à desnecessidade da realização de prova pericial, encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 3. "É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1º/7/2019). (AgInt no AREsp n. 1.896.493/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023.) Cumpre anotar que não cabe a seguradora de saúde eximir-se de acoutar procedimentos definidos como basilares por advertência médica, não lhe cumprindo sopesar, em detrimento da orientação clínica, a necessidade daquela submissão, sob pena de afastar o encargo do objeto essencial da contratação que é a prestação de serviços de saúde, sendo toda e qualquer cláusula que implique nessa restrição nula de pleno direito. De mais a mais, cumpre registrar que a tutela pretendida encontra égide na Resolução n.º 167/2007 da Agência Nacional da Saúde (ANS) que versa sobre o tratamento da obesidade mórbida, prevendo em seu art. 8º que o seu tratamento, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial, podendo ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde -CNES. Dessume-se da contestação acostada que a defesa veiculada pela Ré restringe-se apenas a questionar a escolha da Clínica da Obesidade pelo Autor, não enfrentando, especificamente, a carência de tratamentos que objetivem a mitigação da doença no seu sistema, nem colacionado documentos que refutem esta tese, ou seja, documentos que demonstrem a efetiva oferta e colocação do tratamento em credenciada a disposição da Autora, não se desincumbindo do ônus de prova de fato extintivo do direito do Autor, nos termos do art. 373 do CPC.
Ante o exposto, indiscutível a necessidade de cobertura pela Ré da internação médica pleiteada, especialmente considerando que resta consignado que a submissão anterior a diversos tratamentos prévios, infrutíferos. Considerando que o tratamento pleiteado busca a preservação da saúde e da vida do Requerente, diante do risco a sua saúde majorado pelas comorbidades atreladas a doença, forçoso é a procedência desta lide, com a declaração de nulidade de quaisquer cláusulas apostas no contrato que defrontem os termos consignados nesta decisão. DISPOSITIVO Ante o exposto e por tudo mais que consta, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência, nos termos da decisão de id 244903433, concernente à obrigação de fazer, estando já satisfeito o provimento pretendido; b) Determinar que a Ré custeie a manutenção mensal do tratamento, consistente em 2 (dois) dias de internação por mês, conforme prescrição médica; c) Determinar que a Ré se abstenha de resilir unilateralmente o contrato em razão do tratamento ora determinado. Ante as regras de sucumbência, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, condeno a parte Ré nas custas processuais e honorários advocatícios do patrono da parte Autora, os quais arbitro em 10 (dez) % sobre o valor atualizado da causa. Salvador(BA), 03 de dezembro de 2024. PAULO SÉRGIO FERREIRA DE BARROS FILHO Juiz de Direito Substituto Auxiliar