Cumprimento de sentença 8007064-90.2022.8.05.0113 - TJBA

Cumprimento de sentença 8007064-90.2022.8.05.0113 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Autor: Maria Sonia De Andrade Silva Reu: Associacao Do Plano De Saude Da Santa Casa De Misericordia De Itabuna - Plansul Advogado: Adison Santana De Araujo (OAB:BA23003) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Itabuna 2ª Vara de Feitos Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho Fórum de Itabuna - Módulo 1 - Rua Santa Cruz, Próximo à Maternidade Ester Gomes (Mãe Pobre), Nossa Senhora das Graças - CEP 45.600-000, Fone: (73) 3214-0909, Itabuna-BA - E-mail: [email protected] Processo nº 8007064-90.2022.8.05.0113 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: MARIA SONIA DE ANDRADE SILVA Réu: ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITABUNA - PLANSUL S E N T E N Ç A PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA SENTENÇA 8007064-90.2022.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de fazer cumulada com Indenização por danos morais com pedido liminar movida por MARIA SONIA DE ANDRADE SILVA em desfavor de ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ITABUNA (PLANSUL), na qual a parte autora afirma, em síntese, que foi portadora de miastenia grave que resulta em redução da força muscular global, disfagia e descompensações respiratórias que pioram ao longo do dia, e que o médico assistente prescreveu medicação imunomoduladora Rituximabe 500mg com administração a nível hospitalar. Afirma, também, que é beneficiária de plano de saúde da parte ré (nº 1110190015), que foi negada cobertura aos procedimentos, sob alegação de ausência de previsão contratual e que estes fatos acarretam-lhe danos de ordem moral e/ou material. Requer, preliminarmente, Assistência Judiciária Gratuita e medida liminar de autorização do tratamento/procedimento, e, no mérito, a confirmação da medida liminar e indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais). Com a petição inicial vieram documentos. Emenda da petição inicial ID 331458449 com documentos. Despacho ID 357239333, deferindo Assistência Judiciária Gratuita. Decisão Interlocutória ID 384028008, concedendo medida liminar. Citação ID 396588388. Contestação ID 399974658 com documentos, na qual a parte ré alega que não foi negado o procedimento/tratamento, que apenas solicitado à parte autora e à médica assistente que emitisse relatório médico indicando se a mesma enquadrava-se nas patologias citadas nas Diretrizes de Utilização, a ausência de previsão do(s) tratamento(s)/procedimentos(s) e que não há fatos omissivos ou comissivos passíveis de responsabilidade e indenização. Petição da parte ré ID 397164386 com documentos, informando cumprimento da medida liminar. Réplica ID 415159639. Decisão Interlocutória ID 422500555, saneando o processo e intimando as partes para produção de provas ou julgamento antecipado da lide. Petição da parte autora ID 426755381, informando não ter provas a produzir. Petição da parte ré ID 429765106, requerendo prova pericial. Decisão Interlocutória ID 437681201, indeferindo pedidos de prova e tornando os autos conclusos para sentença. Transcurso do prazo in albis, conforme certidão ID 462315407. É o relatório. Decido. No caso em apreço, a parte autora afirmou que é beneficiária do plano de saúde da parte ré e que esta negou cobertura a tratamento(s)/procedimentos(s), sob o fundamento de ausência de cobertura. Em sua defesa, a parte ré alegou que a negativa foi regular, por ausência de previsão do(s) tratamento(s)/procedimentos(s). A controvérsia no presente caso está assentada na (in)existência de falha na prestação do serviço, por negativa/limitação de tratamento/procedimento por plano de saúde. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de relação de consumo, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão, sendo este o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula nº 608, STJ) A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), bastando ser demonstrada a existência de defeitos decorrentes da prestação dos serviços. O fornecedor do serviço somente não será responsabilizado quando demonstrar que o defeito no serviço é inexistente ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, §3º, I e II, CDC). O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que dele legitimamente se espera, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo de seu fornecimento, o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam e a época em que foi fornecido (art. 14, §1º, do CDC). O artigo 373, do Código de Processo Civil, dispõe que: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Compulsando os presentes autos, constata-se que a parte ré não desvencilhou-se do ônus probatório, já que não demonstrou a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora. Efetivamente, não comprovou, o demandado, que a inexistência de defeito no serviço, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro ou ainda a existência de caso fortuito ou de força maior, de modo a inviabilizar que os pedidos da parte autora venham à procedência. Em que pese ser possível ao plano de saúde estabelecer restrição ao direito do consumidor/beneficiário na cobertura de determinadas doenças, não se pode entender possível qualquer restrição à forma de tratamento a ser aplicada, sob pena de abusividade da cláusula contratual. Portanto, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não qual o tipo de tratamento a ser ministrado para que seja alcançado a respectiva cura do consumidor. É, portanto, vedado ao plano de saúde limitar o procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura. Este, inclusive, é o entendimento jurisprudencial do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ). Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021) Havendo prescrição médica, é abusiva a conduta do plano de saúde que nega a assistência. Ademais, o plano de saúde não possui condições de prescrever a duração mais adequada do tratamento indicado para os transtornos que acometeram a parte autora, competindo exclusivamente tal função à equipe médica e de profissionais da saúde que a acompanham fazer tal indicação. É, pois, abusiva a conduta ou as cláusulas contratuais de plano de saúde que objetivam limitar o número de sessões de procedimento(s) e/ou tratamento(s) prescritos por profissionais da saúde assistente, em detrimento da busca da cura e restabelecimento da saúde do consumidor. Vejamos, à exemplo, alguns julgados do C. STJ: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 282 E 356 DO STF. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 5. Inviável a interposição de recurso especial questionando tema que não foi objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nºs 282 e 356, ambas do STF. 6. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 7. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso. 8. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020). 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1782183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017) É sabido que a cobertura obrigatória de consultas/sessões, por ano de contrato, prevista na Diretriz de Utilização nº 106, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a cobertura mínima, ou seja, básica, de piso, fundamental, elementar prevista nos contratos de plano de saúde, evidentemente vedando qualquer tentativa do operador de plano de saúde em autorizar sessões do procedimento à menor deste patamar, não havendo qualquer limitação máxima à autorização quando houver expressa recomendação médica de procedimentos acima de 40 consultas/sessões. No caso em apreço, a parte autora teve negada a autorização para realização/custeio de exame(s)/procedimento(s)/tratamento(s) indicados na petição inicial, sob o fundamento de qual procedimento não possui previsão no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que haja a indicação de sua necessidade pelo profissional da saúde assistente. Em sentido contrário, a parte ré não apresentou qualquer alegação ou produziu em contraditório qualquer elemento probatório plausível que indique a justa causa da negativa do(s) procedimento(s)/tratamento(s) prescrito pelo médico assistente, sendo certo que cabe a este indicar o tratamento adequado ao caso. Esta situação revela, per si, inequívoco defeito na prestação de serviço, o que enseja a responsabilidade da parte ré. A parte autora requerer indenização por danos morais. Entendo que o caso não retrata simples inadimplemento contratual, mas o fato de a recusa de autorização integral do procedimento poder causar sérios prejuízos à parte autora, afetando seu maior bem, a própria vida, demonstra claro desapreço à dignidade da pessoa humana, princípio basilar constitucionalmente consagrado, e outras disposições constitucionais. Com a Constituição Federal de 1988, o direito à saúde foi consagrado como direito fundamental, não sendo possível impor-lhe restrições sob alegação não razoável e não condizente com o dever de preservação da vida e de bem-estar. O C. STJ, sobre o tema, tem entendimento consolidado no sentido de que "a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada". Vejamos, à exemplo, o seguinte julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA PACIFICADA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO COM FUNDAMENTO NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. 1. O relator está autorizado a decidir monocraticamente recurso fundado em jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e § 1º-A). Ademais, eventual nulidade da decisão singular fica superada com a apreciação do tema pelo órgão colegiado em sede de agravo interno. 2. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada. Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI. 3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que foi injusta a recusa à cobertura do tratamento da neoplasia. Dessa forma, a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2013, DJe 26/06/2013) Nesse diapasão, o segurado se encontra em situação de risco, sofrendo duplamente: fisicamente acometida de grave doença e moralmente impotente diante da negativa do demandado em autorizar integralmente o seu tratamento, necessário ao seu restabelecimento. Nos casos que tais, o dano moral se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova, por certo que no caso em comento decorreram da própria recusa injustificada da ré, dispensando, assim, a comprovação da dor, sofrimento, angústia e desolação, pois o sofrimento, neste caso, é indiscutível. Ao transcender os limites do exercício regular do direito de interpretar os dispositivos do contrato de plano de saúde, o demandado incorreu em prática abusiva e negar cobertura resultou na falha de prestação de um serviço essencial, infringindo o patamar moral da parte autora. Conforme exposto, o dano moral se configura in re ipsa. Não apenas por isso, considero que os atos praticados pelo réu tiveram o condão de trazer aborrecimentos e transtornos à requerente, que se viu desrespeitada pela falta de cautela da parte contrária, ensejando uma situação que configura a existência de danos morais e lhe dá direito a efetiva reparação. Ademais, sendo indevida a conduta perpetrada pelo réu, a imposição da obrigação de indenizar é medida que abranda o aborrecimento e a sensação de impotência experimentados pela parte contrária e, ao mesmo tempo, desestimula o requerido quanto à repetição de episódios da mesma natureza. É sempre de bom alvitre ressaltar que o dano moral deve ser prudentemente arbitrado pelo magistrado, que ao mesmo tempo em que deve zelar pela correta punição àquele que agiu ilicitamente, desestimulando-o à prática de novas condutas indevidas, deverá também evitar o enriquecimento sem causa de quem sofreu o dano. Na realidade, para fixar o quantum a ser indenizado, o julgador deve levar em conta a gravidade, a natureza e repercussão da ofensa, o sofrimento causado ao ofendido, a posição social dos litigantes, bem como a intensidade do dolo ou o grau da culpa do ofensor. Diante das considerações acima expostas, ponderando as peculiaridades da espécie, tem-se que uma indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) servirá tanto como uma forma de a parte ré ser punida, quanto como uma forma de realmente indenizar o desgosto, o constrangimento e os demais sentimentos negativos experimentados pela parte autora com a atitude do demandado. Em suma, a procedência dos pedidos é medida que se impõe. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, o que faço, inclusive, para confirmar a tutela de urgência concedida, para DETERMINAR que a parte ré autorize, mediante fornecimento ou custeio (de forma direta, sem custos ao consumidor ou respeitados os limites contratuais de eventual coparticipação), com o(s) tratamento(s)/procedimento(s), nos moldes da prescrição médica, disponibilizando-as integralmente durante o período necessário, bem como para CONDENAR a parte ré a suportar indenização, à título de danos morais, que arbitro em R$10.000,00 (dez mil reais), em favor da parte autora, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC. O valor da condenação a título de indenização por danos morais será acrescido de correção monetária (INPC/IBGE) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, simples, ambos contados a partir da presente sentença. CONDENO a parte ré, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com fulcro na norma inserta nos §§ 2º e 8º do artigo 85 do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Itabuna (BA), 4 de dezembro de 2024. Rosineide Almeida de Andrade Juíza de Direito

10/12/2024, 00:00

—

Decorrido prazo de ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITABUNA - PLANSUL em 11/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITABUNA - PLANSUL em 10/02/2026 23:59.

Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Juntada de certidão

Decorrido prazo de ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITABUNA - PLANSUL em 02/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE ITABUNA - PLANSUL em 02/02/2026 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 21/01/2026.

Disponibilizado no DJEN em 12/01/2026

Expedição de intimação.

Ato ordinatório praticado

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Juntada de alvará

Juntada de certidão

Publicado Sentença em 11/12/2025.

Todas as movimentações(135)

Todos os documentos(36)