Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 8142568-79.2023.8.05.0001 - TJBA

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública 8142568-79.2023.8.05.0001 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0526861-55.2017.8.05.0001. Requerente: Fernando Santos Fraga Advogado: Isadora Lima Sapucaia (OAB:BA41251) Requerido: Estado Da Bahia Requerente: F. S. F. Advogado: Isadora Lima Sapucaia (OAB:BA41251) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA COMARCA DE SALVADOR | FÓRUM REGIONAL DO IMBUÍ 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd. 01, Imbuí, CEP: 41.720-4000, Salvador-BA. Telefone: (71) 3372–7361 | E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA n. 8142568-79.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REQUERENTE: FERNANDO SANTOS FRAGA e outros Advogado(s): ISADORA LIMA SAPUCAIA (OAB:BA41251) REQUERIDO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA SENTENÇA 8142568-79.2023.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Da Fazenda Pública Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, onde o autor alega, resumidamente, que é beneficiário do plano de saúde PLANSERV, conforme contrato de adesão e condições gerais, sendo portador do cartão de identificação nº 61587176572 03 1, ora anexo, figurando como dependente de seu pai, Fernando Santos Fraga, e requer a condenação do plano para autorizar e custear a cobertura integral em favor da parte Autora no acesso à realização do tratamento do menor por equipe multidisciplinar composta pelos tratamentos de: Fisioterapia Motora/Neurológica, Nutricionista infantil, Musicoterapia, Terapeuta ocupacional, Psicólogo infantil com ABA, Fonoaudiólogo, Audiometria completa infantil, conforme relatório médico, em razão da necessidade dado o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista. Aduz, ainda, que após diversas solicitações o PLANSERV continua negando a realização do tratamento solicitado pelos médicos especialistas. Dessa forma, requereu, em sede de tutela provisória de urgência que fosse determinado ao Réu a autorização e custeio dos tratamentos indicadas pelo médico que lhe assiste, e, em cognição exauriente, que fosse confirmada a tutela antecipada e o réu fosse condenado ao pagamento de indenização por danos morais em favor do Autor. Pedido liminar deferido. Citado o Réu apresentou contestação. Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório. Decido. DAS PRELIMINARES DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA Precipuamente, deixo de analisar eventuais pedidos e impugnações de gratuidade da justiça, uma vez que, o acesso ao Juizado Especial, em primeiro grau de jurisdição, independe do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido em custas processuais e honorários advocatícios, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/1995. Ultrapassada a análise de tal preliminar, passa-se ao exame do mérito da causa. DO MÉRITO Cinge-se a presente demanda à pretensão da parte Autora de obter do Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, o custeio dos devidos tratamentos médicos, dado o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, cujo relatório segue anexo. Assim, no caso em tratativa, o beneficiário teve frustrada a justa expectativa que possuía no momento da contratação, frente à negativa de manter a disponibilidade do serviço oferecido pelo PLANSERV. Inicialmente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão. Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nesta senda, embora as normas consumeristas não sejam mais aplicáveis às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários, sabe-se que não se pode restringir a cobertura do plano de saúde quando o respectivo regulamento sequer prevê tal limitação, especificamente, por se tratar de contrato de adesão – como é o caso dos autos –, pois estabelecido, unilateralmente, pelo Estado da Bahia, através do Decreto Estadual nº 9.552/2005. Desta forma, na hipótese de ambiguidade ou contradição entre as cláusulas do contrato de adesão, deve-se realizar a interpretação favorável ao aderente. Além disto, impõe-se a decretação da nulidade das cláusulas que impliquem renúncia antecipada de direitos inerentes ao contrato de assistência à saúde. A respeito do assunto, ressaltam-se os enunciados normativos dos arts. 423 e 424 do Código Civil, a saber: Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. A corroborar com o exposto acima, convém destacar a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mutatis mutandis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. [...] 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. [...] (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) E acima de qualquer outra consideração, não se pode perder de vista, ainda, que a vida e a saúde das pessoas, como já explicitado, são bens jurídicos de valor inestimável e, por isso mesmo, tutelados na Carta Republicana. Entende-se, assim, que no caso em exame, a parte Autora faz jus ao custeio do tratamento requerido, especialmente nos termos da comprovação da necessidade através de relatório médico. Em suma, há um bem maior que é a vida, com respectivo direito à saúde assegurado constitucionalmente, interesse de valor superior, devendo ser sempre preponderante sobre os demais direitos assegurados no texto constitucional. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição crônica caracterizada por alterações no desenvolvimento neurológico presentes desde o nascimento ou começo da infância, que afetam tanto a comunicação verbal e não verbal quanto a interação social e o comportamento. A Lei nº 12.764, de 27/12/12 que institui a Política Nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, determina em seu art. 1º, § 2º que: “A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.” Isso quer dizer que perante à Lei, a pessoa com o transtorno do espectro autista possui todos os direitos legais ofertados à pessoa com deficiência. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelos Planos. Esta garantia está estipulada no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui, entre outras terapias, abordagens como a musicoterapia, a Terapia ABA e qualquer outro tipo de tratamento que sejam indicados para as crianças e adultos que apresentam qualquer grau do transtorno do espectro autista, é obrigação das operadoras. A resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 e atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados. Vejamos o entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE AUTISMO. TERAPEUTA OCUPACIONAL. ATO ILÍCITO. RECURSO NÃO PROVIDO. Sendo a recorrida destinatária final do contrato de plano de saúde prestado pela apelante, pacífica a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Constitui obrigação do plano de saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para assegurar o tratamento das doenças não excluídas do referido plano e, desde que requeridas por médico especialista. A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública. (Classe: Apelação,Número do , Relator (a): Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 23/03/2018 ) (TJ-BA - APL: 05268615520178050001, Relator: Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 23/03/2018) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. AFASTADA. TUTELA RECURSAL ANTECIPADA RECURSAL. DEFERIDA. CONFIRMADA. COBERTURA DE TRATAMENTO. REEMBOLSO DE VALORES. INTEGRAL. POSSIBILIDADE. CONFIRMAÇÃO DA MEDIDA LIMINAR RECURSAL. PROVIMENTO. - O reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento multidisciplinar, em redes não credendenciadas, é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). - Tratamento multidisciplinar não disponibilizado de maneira adequada pelo plano de saúde - Precedentes do STJ das turmas integrantes da Segunda Seção. Recurso Especial provido Tenho em conta que a Cláusula de Reembolso empresta funcionalidade social ao Contrato, eis que possibilita, em situações extraordinárias, o acesso do autor à rede não credenciada, curvando-se ao direito fundamental de acesso pleno à saúde. A ausência de profissionais especializados, habilitados e credenciados para realização do tratamento multidisciplinar que a parte Autora necessita caracteriza negativa tácita, ocasionando risco de agravamento do seu quadro clínico. Compete a parte acionada cumprir o quanto lhe cabe, que disponibilize em seus quadros de profissionais da Medicina credenciados que atendam os segurados de acordo com a cobertura prevista no contrato. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0340264-80.2014.8.05.0001, Relator (a): Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 17/11/2017 ) (TJ-BA - APL: 03402648020148050001, Relator: Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 17/11/2017) Por sua vez, merece ser analisada a alegação da Autora, quanto aos danos morais que, ao meu sentir, não se configuraram. Com efeito, conforme disposto pelos arts. 186 e 927 do Código Civil de 2002, para a caracterização da responsabilidade civil, necessário se faz a comprovação de um ilícito praticado pelo agente, do dano sofrido pela vítima e do nexo de causalidade entre um e outro. Ademais, conforme vem se pronunciando as melhores doutrinas e jurisprudências, deve ser deferida a indenização nas hipóteses em que realmente se verifique o abalo à honra e imagem da pessoa, dor, sofrimento, tristeza, humilhação, prejuízo à saúde e a integridade psicológica de alguém, cabendo ao magistrado, com prudência e ponderação, verificar se, na espécie, efetivamente ocorreu o dano moral para, somente nestes casos, deferir a indenização a esse título. Ora, o dano moral caracteriza-se por uma lesão à dignidade da pessoa humana, ou seja, um dano extrapatrimonial que atinge os direitos da personalidade, violando os substratos principiológicos da liberdade, integridade psicofísica, igualdade e solidariedade. No caso em tela, observo, dos documentos anexados aos autos, não ter o Autor sofrido danos que abalaram seus direitos da personalidade. Ademais, eventual divergência acerca da pertinência entre a terapêutica recomendada pelo profissional médico que o assiste e o profissional do quadro do PLANSERV não teria o condão de gerar danos de caráter extrapatrimonial, mas mero inadimplemento contratual em razão de dúvida razoável quanto ao tratamento. Ressalta-se também o entendimento da jurisprudência do Superior Tribunal e Justiça: AGRAVO REGIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE OFENSA A DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. REEXAME DO FÁTICO PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ausência de indicação, nas razões do recurso especial, do artigo de lei que teria sido violado ou a respeito de cuja interpretação divergiu o acórdão recorrido, de modo que incide o óbice da Súmula n° 284 do STF. 2. Inviável o recurso especial cuja análise das razões impõe reexame do contexto fático-probatório da lide, nos termos da vedação imposta pela Súmula 7 do STJ. 3. O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg nos EDcl no REsp 1252552/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015) (grifou-se) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I do CPC, confirmando o pedido liminar deferido em ID. 432165510, para condenar que o Réu autorizasse, realizasse e custeasse a realização de exames complementares Audiometria tonal e vocal, Imitanciometria e de acompanhamento multidisciplinar com Neurologista infantil, Psicólogo infantil, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapia motora, Nutricionista infantil, conforme relatório médico constante nos autos, em Hospital/Clínica e com equipe médica credenciados, ou, não existindo credenciamento, em Hospital/Clínica e com equipe médica indicados pelo Planserv, sob pena de medidas judiciais cabíveis na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Contudo, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de compensação por danos morais, nos termos do art. 487, I do CPC. Convém consignar que o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé; com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95. Isto posto, deixo de analisar eventuais pedidos ou impugnações a gratuidade da justiça nesse momento processual. Após certificado o prazo recursal, arquivem-se os presentes autos. Salvador, na data da assinatura eletrônica. REGIANNE YUKIE TIBA XAVIER Juíza de Direito JFS

10/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(82)

Decorrido prazo de FERNANDO SANTOS FRAGA em 22/11/2023 23:59.

Decorrido prazo de FILIPE SALES FRAGA em 22/11/2023 23:59.

Publicado Despacho em 26/10/2023.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de FERNANDO SANTOS FRAGA em 08/10/2024 23:59.

Decorrido prazo de FERNANDO SANTOS FRAGA em 08/10/2024 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 24/09/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de FILIPE SALES FRAGA em 22/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de FILIPE SALES FRAGA em 22/01/2025 23:59.

Publicado Sentença em 09/12/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Juntada de certidão

Todas as movimentações(44)