Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JAMILE COSTA SILVA MENOR: L. Y. C. S. Advogado(s) do reclamante: JESSICA NUNES SOUSA CARNEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JESSICA NUNES SOUSA CARNEIRO
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: [] nº 8098804-09.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR VISTOS ETC., LUIZ YURI COSTA SILVA, menor, neste ato representado pelo sua genitora, JAMILE COSTA SILVA, já qualificados na inicial, ingressou com uma OBRIGAÇAO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR E C/C DANOS MORAIS em face a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A, igualmente qualificada na exordial, alegando, em síntese, que suspeita de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo recomendadas terapias semanais indispensáveis ao menor. Segue aduzindo que a ré impossibilitando a marcação regular das sessões, ainda que feitas com grande antecedência, sendo comum tratar-se de atendimento por encaixe, resultando em longos períodos de espera e em sessões extremamente reduzidas. Dessa forma, requereu liminar para determinar que o réu forneça datas de agendamento mais próximos assim como horário de consulta de terapia no tempo razoável, fornecendo o tratamento especifico para o menor. No mérito, a confirmação da liminar, bem como sua condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Juntou documentos. Deferida a gratuidade da justiça e concedida a medida liminar, ID 455193368. Apresentada contestação, alegou o réu que sempre disponibilizou a assistência médica contratada para o autor. Segue aduzindo que não consta no sistema da operadora qualquer negativa de atendimento, inexistindo qualquer prova de negativa ou dificuldade de atendimento. Por fim, alegou a inexistência do dever de indenizar. Requereu a improcedência dos pedidos autorais. Juntou documentos, ID 458380483. O réu agravou da decisão, tendo o TJBA indeferido o efeito suspensivo. Determinada a penhora on-line dos ativos financeiro da parte ré, em razão do descumprimento da medida liminar (ID 476768570). Ouvido o Ministério Público esse opinou pelo deferimento do pedido autoral (ID 4518089631). É O RELATÓRIO. Transtorno Espectro Autista (TEA) - Tratamento Multidisciplinar - Cobertura Restou incontroverso o fato de parte autora ser portadora do transtorno do espectro autista, sendo determinado várias terapias para seu tratamento médico, conforme relatórios juntados no processo. A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000, com prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como "órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde" (art. 1º). Sua finalidade institucional é a de "promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País" (art. 3º). O principal objetivo desta Agência Reguladora é o de conferir a máxima proteção ao direito fundamental de proteção ao consumidor no que se refere à saúde suplementar (art. 5º, XXXII, art. 170, V, da Constituição Federal, e art. 48, do ADCT.) e de não restringir esses direitos. O entendimento do Tribunal da Cidadania sempre foi no sentido de que quando se contrata um plano de saúde em que há cobertura para a patologia diagnosticada, o consumidor teria direito ao tratamento indicado por médico, ainda que não houvesse previsão contratual e nem estivesse o referido tratamento previsto no rol da ANS, entretanto houve uma mudança de entendimento em junho de 2022, pois as Turmas reunidas chegaram à seguinte conclusão: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Por conta da decisão do STJ, a ANS baixou a Resolução 539, que assim diz: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A leitura da resolução supra citada não deixa dúvida de que os planos de saúde estão obrigados a pagar sessões multidisciplinares, tais como terapeutas ocupacionais e psicólogos em tratamento solicitado por profissionais médicos. Tratamento Indicado - Disponibilidade em Rede credenciada O autor ajuizou a presente ação por se sentir lesados pelo réu, uma vez que alega que, embora não sejam negados os pedidos para realização de Terapia ocupacional, psicologia, entre outros, realizadas pela autora menor, no entanto, o réu não disponibiliza horários para atendimento e/ou em consultas reduzidas. Em contrapartida, o suplicado afirmou não haver negativa ao atendimento pretendido pelo autor, realizado na rede credenciada com profissionais qualificados para os tratamentos indicados. Nas relações de consumo, ainda que consolidada a responsabilidade objetiva do fornecedor pela falha na prestação do serviço, não desobriga o consumidor de demonstrar a existência do dano e a correlação deste com a falha, para que possa vir a fazer jus à efetiva reparação. Perlustrando os autos, observa-se que a parte autora é beneficiária de contrato de assistência à saúde e, diante de suas patologias diagnosticadas, possui cobertura integral, multidisciplinar e contínua, para as chamadas terapias especiais (especificamente terapia ocupacional e psicologia). Assim, em que pese a alegação do réu quanto a existência de rede credenciada/profissionais para realização dos procedimento médicos necessários ao tratamento para diagnóstico de TEA, ao autor demonstrou nos autos o impedimento ao tratamento médico a ele indicado, seja pelo réu desconsiderar a informação de que o menor estuda pela manhã e somente poderia ser atendida a tarde, seja pela fato de marcar atendimentos como hora extra e não repassar esta informação e, até mesmo, por desmarcar consultas já agendadas. Portanto, restou comprovado nos autos a falha na prestação do serviço pela operadora ré, corroborado ao fato de que a não assistência necessário ao autor pode prejudicar o seu desenvolvimento global, razão pela qual merece amparo o pleito autoral. Dano Moral Restou clara a abusividade da conduta da ré ao impossibilitar o tratamento médico necessário ao autor menor, mesmo havendo a contraprestação (quitação) do autor consumidor ao plano de saúde. No que tange à condenação por danos morais, inegável o abalo à integridade psíquica do consumidor, porquanto é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. O impedimento à cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. Configurada a presença de ato ilícito e de dano moral resultante do cometimento desse ato (nexo causal), cabe definir-se o valor que deve ser atribuído a título de indenização pela agressão sofrida pela suplicante. Como não há critérios objetivos para a quantificação do valor a ser arbitrado a título de danos, a Doutrina e Jurisprudência observam certos parâmetros, tais como, as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico e reparatório da medida, devendo-se agir com base na prudência e na moderação. Destarte, a finalidade do instituto do dano moral não é apenas punitiva, mas também pedagógica e compensatória. Assim, a importância indenizatória deve ser fixada com razoabilidade e prudência, sem que ocorra o enriquecimento ilícito de uma parte ou uma condenação de forma irrisória, evitando-se futuras erronias, como realizado na situação em vértice. CONCLUSÃO Ante os fatos aqui explicitados e tudo mais que dos autos constam, julgo procedente em parte os pedidos constantes da inicial, confirmando em parte o pedido liminar, condenando a ré autorizar o tratamento semanal do autor, fornecendo datas de atendimento próximas, conforme solicitado pelo profissional que o acompanha, para que a parte autora possa dar continuidade ao seu tratamento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 50.000,00; bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescidas de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (dano moral e tratamento autorizado pelo prazo de 12 meses), nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a consequente baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador, 27 de janeiro de 2026 Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) Ana Cláudia Silva Mesquita Braid Juíza de Direito