Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: BARBARA BIANCA DE GODOY Advogado(s): ROBERTO BENETTI FILHO, ANSELMO MALVESTITI
APELADO: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s):OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA, LAIZA DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura integral. Atendimento de urgência durante período de carência contratual. Gestação. Limitação contratual de 12 horas. Abusividade reconhecida. Dano material comprovado. Dano moral configurado. Reforma da sentença. Recurso provido. I - Caso em exame 1. Apelação cível contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de custeio integral de procedimento de urgência prescrito durante a gestação, realizado fora da cobertura do plano de saúde, sob fundamento de carência contratual. A sentença reconheceu a situação de urgência, mas entendeu válida a negativa parcial da operadora, ensejando o recurso. II - Questão em discussão 2. O cerne da inconformidade reside em definir se, reconhecida a situação de urgência em atendimento prestado a gestante, é lícita a negativa de cobertura integral do procedimento indicado, com base em cláusula de carência contratual e limitação temporal de 12 horas. III - Razões de decidir 3. Planos de saúde submetem-se à Lei 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da boa-fé objetiva, não podendo cláusulas contratuais esvaziar o direito à saúde em casos de urgência. 4. A legislação de regência (Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C) assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência após 24 horas da contratação, vedando cláusulas que imponham prazos maiores ou restrinjam a duração do atendimento. 5. A cláusula que limita a cobertura a 12 horas de atendimento, ainda que haja situação de urgência/emergência, é considerada abusiva, conforme entendimento pacificado na Súmula 597 do STJ. 6. A recusa em custear integralmente o procedimento prescrito, apesar de reconhecida a urgência, equivale à negativa de cobertura e viola os comandos legais e contratuais aplicáveis. 7. Comprovado o desembolso de R$ 4.300,00 pelo procedimento indicado, está caracterizado o dano material, com nexo causal direto entre a negativa ilícita e o prejuízo suportado. 8. O dano moral também se configura, sendo presumido em contextos de negativa indevida de cobertura em situações de urgência, especialmente envolvendo gestante em estado de vulnerabilidade. 9. É razoável e proporcional a fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00, observada a gravidade da conduta, os efeitos emocionais do evento e a função preventiva da condenação. 10. A atualização das verbas indenizatórias deve observar o Tema 1368 do STJ, aplicando-se a taxa SELIC até 29/8/2024 de forma unificada, e, a partir de 30/8/2024, IPCA como correção monetária e SELIC deduzido o IPCA como juros de mora, com observância dos marcos iniciais próprios. 11. Com a reforma da sentença, inverte-se o ônus da sucumbência, com condenação da operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §2º, do CPC.. IV - Dispositivo e tese 12. Sentença reformada. Recurso de apelação conhecido e provido para: a) condenar a ré ao ressarcimento do dano material, no valor de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos reais), acrescido de correção monetária e juros de mora nos termos da fundamentação; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral, fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), igualmente acrescida de correção monetária e juros de mora, na forma delineada; c) inverter o ônus da sucumbência, condenando a ré ao pagamento exclusivo das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, sem suspensão da exigibilidade.
Ementa - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002534-07.2021.8.05.0201 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8002534-07.2021.8.05.0201, em que é apelante BARBARA BIANCA DE GODOY e apelado UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em REJEITAR as preliminares e, no mérito, conhecer DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.