Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Vistos, etc.
Trata-se de Ação Ordinária de Procedimento Comum Cível, com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por HENRIQUE CESAR CASTRO MENEZES JUNIOR em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, visando à cobertura e custeio integral de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, em regime de internação em clínica especializada, bem como indenização por danos morais. O autor alega ser portador de obesidade mórbida grau II (IMC = 38,2 Kg/m²) e diversas comorbidades associadas, incluindo pré-diabetes, doença hepática gordurosa metabólica, apneia obstrutiva do sono, discopatia degenerativa, condropatia patelar, transtorno de compulsão alimentar, transtorno de ansiedade generalizada, depressão e transtorno bipolar, com histórico de tentativas de suicídio. Relata que a cirurgia bariátrica foi contraindicada devido aos distúrbios psiquiátricos. A parte autora comprova a existência de uma relação contratual de seguro de saúde com a Sul América Cia de Seguros Saúde, sob registro de beneficiário nº 8888 0129 8912 0014, estando adimplente com os pagamentos mensais do prêmio. A operadora de saúde ré empregou resistência na cobertura da assistência médica, sob a alegação de ausência de previsão expressa no Rol da ANS para o procedimento indicado pelos profissionais médicos assistentes. A ré argumentou que o tratamento pleiteado é de cunho estético e que a clínica indicada não possui características de estabelecimento hospitalar, mas sim de SPA de luxo. Contudo, a ré apresentou comprovação de autorização para internação da autora na "Clínica de Obesidade". Em sede de cognição sumária, foi deferida parcialmente a tutela de urgência (ID 402445408), determinando que a ré disponibilizasse e arcasse com as despesas do internamento do autor na Clínica da Obesidade informada na exordial, ou em outra clínica especializada credenciada, pelo prazo inicial de 60 (sessenta) dias, além de todos os procedimentos complementares. Foi imposta, ainda, a inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Posteriormente, o autor requereu a prorrogação do tratamento por mais 70 dias, com acompanhante, e manutenção mensal por dois dias pelo período de 24 meses (ID 418662073, 418660554), com base em novos relatórios médicos (ID 418662071, 418662075) que atestam a necessidade e a melhora do paciente. A ré apresentou documentos (IDs 420915591, 420915592, 420915593, 420915595, 420915598, 420915599, 420915600) de validação prévia de procedimentos (VPP) e carta aos prestadores autorizando a prorrogação do tratamento pelo prazo de 70 (setenta) dias. Em sede recursal, a decisão agravada que determinou o custeio integral do tratamento foi mantida pelo Tribunal de Justiça da Bahia (Agravo de Instrumento nº 8041633-34.2023.8.05.0000 - Acórdão ID 469503401), que negou provimento ao Agravo de Instrumento e julgou prejudicado o Agravo Interno. O acórdão ressaltou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a cláusula que exclui a cobertura do tratamento é abusiva. Também reforçou que o STJ entende que cabe ao médico a indicação do tratamento adequado, e não à operadora do plano de saúde. A parte ré, por sua vez, manifestou-se na petição ID 482610935, reiterando o pedido de produção de prova pericial, alegando cerceamento de defesa e a necessidade de comprovar que o tratamento poderia ser realizado por equipe multidisciplinar ambulatorial. As partes foram instadas a apresentar memoriais em prazo comum de 15 (quinze) dias úteis, conforme despacho de ID 477637424 e 477384261. É o relatório. DECIDO. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em regime de internação, conforme prescrição médica. Quanto à inversão do ônus da prova, esta já foi deferida em decisão anterior e se mostra pertinente dada a hipossuficiência do consumidor na relação jurídica. A alegação de cerceamento de defesa pela ré, referente à não produção de prova pericial, já foi devidamente enfrentada e afastada pelo Tribunal de Justiça em sede de agravo de instrumento (Acórdão ID 469503401). Além disso, o julgamento antecipado do mérito é cabível quando a matéria é de direito e os autos estão suficientemente instruídos, como é o caso presente. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e ratificado pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é considerado meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como argumento para negar cobertura a tratamentos essenciais à saúde do paciente, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome. No caso em tela, os relatórios médicos acostados aos autos (IDs 401719066, 418662071, 418662075) são uníssonos em atestar a gravidade do quadro de saúde do autor, que apresenta obesidade mórbida grau II com IMC de 38,2 Kg/m², e diversas comorbidades graves, além de distúrbios psiquiátricos. A necessidade do tratamento intensivo em regime de internação, com acompanhamento multidisciplinar, é justificada pela urgência e pelo risco de agravamento do quadro, inclusive com a possibilidade de óbito. A contraindicação de cirurgia bariátrica para o autor reforça a imprescindibilidade do tratamento em questão. A alegação da ré de que o tratamento possui finalidade estética ou que a clínica é um SPA não se sustenta diante da farta prova documental e do parecer do CREMEB (Consª Diana Viégas Martins, Parecer Consulta nº 07/14), que diferencia clínicas de obesidade de SPAs e reconhece a indicação de internação para obesidade mórbida. O próprio CNPJ da "Clínica da Obesidade Ltda." (ID 401719088) a qualifica como "Hospital da Obesidade", com atividade principal de atendimento hospitalar. Ademais, a jurisprudência pátria, incluindo precedentes do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida, quando há indicação médica e risco à vida, é abusiva. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.(STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017). Nesse sentido, a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia e do Superior Tribunal de Justiça é firme em reconhecer a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos de obesidade mórbida, quando medicamente indicados. Vejamos: Súmula n. 608 do STJ: "DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)." "APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS RELAÇÕES TRAVADAS ENTRE O PLANSERV E SEUS BENEFICIÁRIOS. CANCELAMENTO DA SÚMULA Nº 09 DO TJBA. SÚMULA Nº 608 DO STJ. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO EM MENOR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE. DEVER DO ESTADO. IRRESIGNAÇÃO DO PACIENTE. INSURGÊNCIA QUANTO A AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO DO ENTE ESTATAL AO PAGAMENTO DE VERBA SUCUMBENCIAL. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA NO CASO CONCRETO. SÚMULA Nº 421 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS IMPROVIDOS. 1. Tratam-se de Recursos de Apelação simultâneos interpostos contra a sentença que julgou procedente o pedido da exordial, condenando o Estado da Bahia, através do Planserv, a autorizar e custear o procedimento cirurgico para retirada de corpo estranho na mão da menor, deixando de condenar o ente estatal ao pagamento de honorários sucumbenciais. 2. Convém esclarecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na relação travada entre o Planserv e seus beneficiários, tendo por base a Súmula nº 608 do STJ, que exclui a incidência do CDC aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão e o consequente cancelamento da Súmula nº 09 desta Corte. 3. No caso concreto, os relatórios médicos acostados apontam o risco na situação da menor, configurando urgência médica, de forma que a negativa de autorização para atendimento por suposta carência não se justifica, tendo em vista o art. 18, I, do Decreto 9.552/05 e o dever constitucional de garantir o direito à saúde, de forma absoluta, nos termos do art. 6 e 196, da Constituição Federal de 1988. Precedentes STJ e STF. 4. Em relação à irresignação da autora acerca da ausência de condenação do Estado da Bahia ao pagamento de honorários sucumbênciais, de acordo com o enunciado nº 421 da Súmula do STJ, "Os honorários advocatícios não são devidos à Defensoria Pública quando ela atua contra a pessoa jurídica de direito público à qual pertença". Ressalta-se que esse posicionamento continua prevalecendo mesmo após a alteração do art. 4º, XXI da Lei Complementar nº 80/1994 pela Lei Complementar nº 132/2009, conforme entendimento do STJ. RECURSOS DE APELAÇÃO IMPROVIDOS." (TJ-BA - APL: 00380806920108050001, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2019). A negativa (ou a inércia em autorizar) do tratamento, em momento de extrema fragilidade física e psicológica da Autora, que se via sob risco iminente de morte, ultrapassa, e muito, o mero dissabor contratual. A conduta da Ré atentou contra a dignidade da pessoa humana (Art.1º,III,CF ), gerando angústia, aflição e sofrimento que configuram, in re ipsa, o dano moral. Assim, entendo que assiste razão à parte autora quanto ao seu pleito indenizatório extrapatrimonial formulado. Contudo, na fixação do valor da indenização por dano moral não deve o Juiz propiciar a captação de lucro ou enriquecimento ilegal da parte autora. Mas, noutra quadra, deve afastar-se de condenações inócuas ou desprovidas de natureza didático-preventiva, a fim de que fatos semelhantes não voltem a ocorrer. Para a fixação do quantum indenizatório, sopesa-se a gravidade da conduta da Ré, a intensidade do sofrimento da Autora, o caráter punitivo-pedagógico da medida e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as circunstâncias fáticas, entendo como justa e adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO
Diante do exposto, e por tudo o mais que dos autos consta: JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para CONDENAR a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE a custear integralmente o tratamento médico de internação de HENRIQUE CESAR CASTRO MENEZES JUNIOR no Hospital da Obesidade Ltda. (CNPJ: 092841720/0001-09) (CNES: 6017371), localizado na Estrada do Coco, Km 08, Lote 2201, Catu de Abrantes, Camaçari/BA, por um período inicial de 130 dias ininterruptos, com acompanhante, e, após a alta médica, com manutenção por 02 dias mensais pelo período de 24 meses, ou pelo tempo que for necessário para o paciente atingir IMC < 30 Kg/m², conforme indicação dos médicos assistentes. DETERMINO que todos os procedimentos médicos necessários e indicados pelos profissionais médicos durante o período de internação, incluindo medicamentos, procedimentos de fisioterapia, exercícios funcionais específicos, terapia ocupacional e exames indispensáveis, sejam cobertos pela ré. CONDENO a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença. CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, considerando o proveito econômico obtido pela parte autora, nos termos do art. 85, § 2º e § 11, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Salvador, 17 de junho de 2025. Fábio Alexsandro Costa Bastos Juiz de Direito Titular