Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Processo: 0105621-48.2017.8.06.0001.
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
AGRAVADO: JOSE FLAVIO DO NASCIMENTO SANTANA EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CID-10 F19.2. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ENCAMINHAMENTO POR MÉDICA DA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA NÃO INFIRMADA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO COM BASE NO ART. 932, IV, DO CPC. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou seguimento à apelação cível por ela manejada, mantendo a sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento de internação para dependência química do agravado, beneficiário do plano desde 19/08/2016, na Comunidade Terapêutica Caminho da Luz, pelo período de oito meses, conforme já determinado em agravo de instrumento previamente provido por esta Corte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Cinge-se a controvérsia em verificar: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de dependência química em clínica especializada não credenciada, quando a inadequação ou insuficiência da rede credenciada se evidencia pelo encaminhamento do paciente por médica vinculada à própria operadora; (ii) se a decisão monocrática que negou seguimento à apelação está em consonância com a jurisprudência dominante; e (iii) se há fundamento novo no agravo interno apto a alterar a conclusão da decisão singular. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Aplica-se à espécie o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ, com presunção de vulnerabilidade do consumidor e incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A Lei nº 9.656/1998 e a Lei nº 10.216/2001 impõem a cobertura obrigatória dos transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas, classificados na CID-10. 5. A jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte reconhece o dever de custeio em estabelecimento não credenciado quando demonstrada a inadequação ou insuficiência da rede própria, ou quando o encaminhamento parte de profissional vinculado à operadora. 6. No caso concreto, a médica psiquiatra credenciada à Hapvida encaminhou o paciente à Comunidade Terapêutica Caminho da Luz, e a operadora não logrou comprovar a equivalência efetiva entre os serviços do Hospital Ana Lima, indicado por sua rede, e os prestados pela clínica especializada, ônus que lhe competia. 7. A excepcionalidade da internação psiquiátrica prevista no art. 4º da Lei nº 10.216/2001 deve ser interpretada em harmonia com o caso concreto, no qual a gravidade do quadro do beneficiário, com risco de auto e heteroagressividade, impunha a medida. 8. A decisão monocrática agravada bem aplicou o art. 932, IV, do CPC, e o agravo interno não traz fundamento novo capaz de infirmar a conclusão. IV. DISPOSITIVO: AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTIDA A DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS - AGRAVO INTERNO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do agravo interno interposto nos autos da apelação cível nº 0105621-48.2017.8.06.0001 para negar-lhe provimento, nos termos do voto proferido pelo Excelentíssimo Desembargador Relator. Fortaleza, 06 de maio de 2026. DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator RELATÓRIO
Cuida-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face de decisão monocrática proferida por este Relator em 04/11/2024 (ID 22448333), que, com fundamento no art. 932, IV, do Código de Processo Civil, negou seguimento à apelação cível manejada pela operadora contra a sentença da 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (ID 22449191), prolatada em 13/06/2023. A sentença julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSÉ FLÁVIO DO NASCIMENTO SANTANA, dependente químico portador da CID-10 F19.2, para condenar a Hapvida à cobertura integral do tratamento de internação realizado na Comunidade Terapêutica Caminho da Luz, pelo período de oito meses, conforme já determinado em sede de agravo de instrumento previamente provido por esta Corte, além de honorários advocatícios fixados em vinte por cento sobre o valor da causa. No agravo interno, sustenta a operadora, em síntese, os seguintes capítulos recursais: (i) inexistência de obrigação contratual e legal de custear internação em clínica não credenciada à sua rede assistencial; (ii) suficiência da rede credenciada, especialmente do Hospital Ana Lima, equipado com ala psiquiátrica apta ao tratamento de dependentes químicos; (iii) excepcionalidade da internação psiquiátrica, à luz do art. 4º da Lei nº 10.216/2001 e do art. 10 da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, que privilegiam o atendimento ambulatorial; e (iv) ausência de demonstração, pelo beneficiário, da insuficiência ou inadequação dos meios oferecidos pela rede credenciada antes da opção pela clínica particular. Pugna, ao final, pela reforma da decisão monocrática para que se conheça e se dê provimento à apelação, julgando-se improcedente a demanda. Conforme se extrai dos autos, o agravado aderiu ao plano de saúde individual em 19/08/2016 (IDs 22449215 e 22449435) e foi internado em 27/12/2016 na referida comunidade terapêutica para tratamento de dependência química grave (ID 22449494). A médica psiquiatra credenciada à própria Hapvida, Dra. Janaína Bandeira, encaminhou o paciente à clínica em razão de recaída (ID 22449382). Houve concessão de tutela recursal em sede de agravo de instrumento, com depósitos efetivamente realizados pela operadora durante oito meses (depósitos a fls. 217-228, 237-241, 263-265, 273-275, 314-316, 319-321 e 355-358). A decisão monocrática agravada negou seguimento à apelação por entendê-la em confronto com jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte sobre a matéria. Não foram apresentadas contrarrazões pelo agravado. O Ministério Público, em parecer (ID dos autos), opinou pelo prosseguimento do feito, sem necessidade de intervenção ministerial obrigatória. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório no essencial. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade do agravo interno, dele conheço. A questão jurídica posta consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de internação para dependência química em clínica especializada não credenciada quando a própria rede credenciada se mostra insuficiente, inadequada ou quando o encaminhamento à instituição não credenciada partiu de profissional médico vinculado à operadora. Estabelece-se, inicialmente, o marco normativo aplicável. A relação jurídica entre o agravado e a Hapvida é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo aos administrados por entidades de autogestão. Daí decorre a presunção de vulnerabilidade do consumidor e a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), bem como o reconhecimento como abusivas das cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II, do CDC). No plano legal específico, a Lei nº 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde e impõe a cobertura obrigatória de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), entre as quais se incluem os transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas, codificados sob a CID F19.2, diagnóstico do agravado. A Lei nº 10.216/2001, por sua vez, assegura aos portadores de transtornos mentais o direito ao tratamento adequado, em estabelecimento que ofereça os recursos necessários, sendo a internação medida que se justifica quando insuficientes os recursos extra-hospitalares. Estabelecido o regime jurídico, é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, embora a regra seja a realização do tratamento na rede credenciada, a operadora deve custear a assistência em estabelecimento não credenciado quando inexistir, na rede própria, profissional ou unidade capaz de oferecer satisfatoriamente o atendimento necessário, especialmente em situações de urgência ou emergência ou quando o próprio plano encaminha o paciente. Essa diretriz materializa a função social do contrato e impede que cláusulas restritivas frustrem a finalidade do pacto, que é a tutela da saúde e da vida do beneficiário. Aplicando o marco normativo aos fatos concretos, observa-se que o agravado aderiu ao plano individual da Hapvida em 19/08/2016, conforme proposta de adesão e contrato (IDs 22449215 e 22449435), com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em 27/12/2016, foi internado na Comunidade Terapêutica Caminho da Luz para tratamento de dependência química grave, conforme declaração da clínica (ID 22449494) e relatórios médicos (IDs 22449416 e 22449382). O diagnóstico, classificado sob a CID-10 F19.2, encontra-se entre as patologias de cobertura obrigatória, conforme cláusula 7.6 do contrato (ID 22449435), que assegura cobertura para os transtornos psiquiátricos da CID-10, inclusive internação em hospital geral para portadores em situação de intoxicação ou abstinência por dependência química. Dado relevante e dotado de força probatória decisiva: foi a própria médica psiquiatra credenciada à Hapvida, Dra. Janaína Bandeira (RQE 7727), quem encaminhou o agravado para a Comunidade Terapêutica Caminho da Luz, em razão de recaída do quadro de dependência química, conforme documento juntado pela parte autora (ID 22449382). Esse encaminhamento, partido de profissional vinculado à própria operadora, constitui reconhecimento, ainda que tácito, da inadequação ou insuficiência da rede credenciada para o tratamento específico requerido. Acrescente-se que a Hapvida, embora indicasse o Hospital Ana Lima como estabelecimento apto, não logrou demonstrar, ao longo da instrução, a equivalência efetiva entre os serviços oferecidos por aquela unidade e os prestados pela clínica especializada, ônus que lhe competia (art. 373, §1º, do CPC, c/c art. 6º, VIII, do CDC). A tese da operadora, no sentido de que o tratamento extra-hospitalar deveria ter sido esgotado antes da internação, esbarra na realidade documental dos autos: o agravado já apresentava quadro grave, com risco de auto e heteroagressividade e impulso suicida, conforme relatórios médicos, configurando situação de urgência que impõe a internação como medida necessária à preservação da vida. A excepcionalidade prevista no art. 4º da Lei nº 10.216/2001 e no art. 10 da RN nº 387/2015 da ANS deve ser lida em conjunto com o caso concreto, e não como cláusula geral de recusa de cobertura. Quanto ao argumento de que a clínica não integraria a rede credenciada, registre-se que a jurisprudência desta 3ª Câmara de Direito Privado e do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em sintonia com o Superior Tribunal de Justiça, firmou entendimento de que, comprovada a insuficiência da rede credenciada, ou diante de encaminhamento por profissional vinculado à operadora, o custeio do tratamento em instituição especializada é devido. Precisamente nesse sentido foi o julgado da 1ª Câmara de Direito Privado deste Tribunal, citado na sentença (ID 22449191), que reconheceu o dever de custeio integral em situação análoga envolvendo a própria Hapvida e a Casa Despertar, quando demonstrada a inadequação do Hospital Ana Lima para o caso concreto. Cumpre, ainda, sublinhar que esta Corte, em sede de agravo de instrumento anteriormente interposto pelo agravado, já havia determinado a manutenção do paciente na clínica pelo período de oito meses, comando que foi cumprido pelo Hapvida mediante depósitos judiciais sucessivos, o que evidencia o reconhecimento implícito da obrigação no curso do feito. A sentença da 29ª Vara Cível, ao confirmar e estabilizar essa obrigação ao final do processo, apenas adequou definitivamente a relação jurídica ao que já se consolidara em juízo de cognição mais ampla. Por todo o exposto, a decisão monocrática agravada (ID 22448333) bem aplicou o disposto no art. 932, IV, do Código de Processo Civil, negando seguimento à apelação por estar em manifesto confronto com a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal sobre a matéria. As razões do agravo interno não trazem fundamento novo capaz de infirmar a conclusão da decisão singular, limitando-se a reiterar argumentos já enfrentados e rechaçados, seja em sede de agravo de instrumento, seja na sentença de mérito, seja na própria decisão monocrática. Quanto à eventual majoração de honorários advocatícios recursais, registre-se que, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a interposição de agravo interno não inaugura nova instância recursal, razão pela qual é INDEVIDA a majoração de honorários prevista no art. 85, §11, do CPC nesta sede. Registre-se que a oposição reiterada de embargos com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil, bem como a não admissão de novos embargos caso os anteriores tenham sido reputados protelatórios, nos termos do § 4º do mesmo dispositivo.
Ante o exposto, CONHEÇO do agravo interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão monocrática que negou seguimento à apelação, conforme fundamentação supra. É como voto. Fortaleza, 06 de maio de 2026. DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator