Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: H. G. S. S.
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DESA. CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA SUPORTE 3. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CANCELAMENTOS REITERADOS E INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL E RESSARCIMENTO DE DESPESAS. PROCEDÊNCIA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por H. G. S. S., menor impúbere representado por sua genitora Zulene da Silva Sousa Sindeaux, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. O caso versa sobre a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista em grau severo, administrado pela Hapvida Assistência Médica. 2. A parte autora alegou cancelamentos sucessivos de sessões terapêuticas, indisponibilidade prática de profissionais na rede credenciada e necessidade de custear atendimento particular no valor de R$ 6.350,00, além de pleitear compensação por dano moral. 3. Tutela provisória anterior já havia determinado o custeio do tratamento na Clínica Infantil Pontinho Azul, com multa diária de R$ 800,00, limitada a R$ 16.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde incorreu em negativa tácita de cobertura quando, embora formalmente autorize o tratamento, falha sistematicamente em disponibilizar agenda contínua e profissionais habilitados para as terapias multidisciplinares prescritas; (ii) estabelecer se a distribuição do ônus probatório, conforme artigo 373, inciso II, do CPC, obriga a operadora a comprovar a efetiva disponibilidade de rede credenciada apta e em tempo útil para o beneficiário específico; e (iii) determinar a responsabilidade da operadora pelo ressarcimento de despesas com tratamento particular e pela reparação do dano moral decorrente da descontinuidade terapêutica. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura em demandas envolvendo terapias continuadas para pessoas com deficiência e neurodivergência não se restringe a documento expresso de rejeição. Configura-se também mediante desídia administrativa travestida de aparente regularidade formal, denominada negativa tácita, quando a operadora autoriza formalmente o cuidado mas não o entrega com suficiência e continuidade, tornando o acesso um horizonte inalcançável através de agendas lotadas, cancelamentos unilaterais e escassez de profissionais habilitados na rede credenciada. 6. A empresa que assume a gestão de riscos de saúde contrata obrigação de manter estrutura apta a suportar as necessidades de seus segurados, especialmente aqueles em grupos de vulnerabilidade acentuada. O lucro, embora legítimo na atividade econômica, encontra limite intransponível no direito fundamental à saúde e no desenvolvimento pleno da infância atípica. Não é tolerável que a ineficiência operacional seja transferida como ônus ao consumidor hipossuficiente. 7. O adimplemento de obrigação de assistência à saúde exige correspondência entre prestação e finalidade prática. Plano de saúde que oferece formalmente mas não assegura acesso efetivo, contínuo e compatível com necessidade terapêutica frustra a finalidade do contrato. O inadimplemento pode ocorrer tanto pela recusa quanto pela prestação defeituosa ou insuficiente. 8. Na distribuição do ônus probatório, quando a operadora afirma inexistência de negativa e disponibilidade de rede apta, atrai para si a carga de demonstrar, com concretude, que havia em favor daquele beneficiário específico, em tempo útil e com continuidade, agenda e prestadores habilitados para as terapias indicadas. 9. Não basta falar em programa genérico ou lista de rede credenciada sem demonstrar disponibilidade de vaga. O processo tem nome, tem prescrição e tem calendário a cumprir com plano terapêutico, mas a disponibilidade de clínicas e/ou vagas não foi comprovada no feito. 7. Os documentos dos autos revelam episódios reiterados de interrupção terapêutica com cancelamento de consulta de psicoterapia em 18 de agosto de 2023 por força maior; cancelamento de atendimento em 13 de julho de 2023 com psicólogo por questões de saúde do profissional; suspensão comunicada em 5 de agosto de 2023; registro anterior de 5 de outubro de 2022 sinalizando instabilidade do cronograma. Essas evidências documentais demonstram que a operadora não se desincumbiu do ônus probatório que lhe recaía. 8. Quando se cancela sessão de psicoterapia para criança com TEA nível 3, não se adia mero compromisso. Interrompe-se a construção de relação terapêutica, quebra-se rotina que organiza seu mundo, frustra-se a expectativa que a criança sente em seu corpo. 9. A neuroplasticidade infantil não aguarda conveniência de agendas corporativas. O tempo da criança é tempo do desenvolvimento, tempo que não volta. 10. O dano moral emerge da acumulação, repetição e sensação de desamparo que toma conta da família que não consegue confiar no sistema que deveria proteger seu filho. A mãe que confirma se a sessão vai acontecer e que ouve pela terceira vez que foi cancelada, que reorganiza vida profissional e pessoal, que vê criança desorientada com quebra de rotina, que sente peso de buscar rede privada porque rede contratada não funciona. Isso não é aborrecimento. É sofrimento contínuo, violação do direito de cuidado, negação da dignidade de criança que já enfrenta desafios suficientes em seu desenvolvimento. 11. A gravidade da falha, reiteração dos cancelamentos e impacto no desenvolvimento neuropsicomotor do menor justificam a indenização por dano moral proporcional e que cumpra função pedagógica da condenação. 12. No tocante aos danos materiais, o ressarcimento depende de prova do gasto e nexo com a falha. Havendo notas fiscais, recibos ou orçamentos juntados e sendo o gasto consequência do deslocamento forçado para rede privada, o ressarcimento se impõe no limite do que estiver documentalmente comprovado e relacionado ao período de falha indicado nos autos. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso conheido e provido. Sentença de primeiro grau reformada. Teses de julgamento: A operadora de plano de saúde que formalmente autoriza tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista mas sistematicamente falha em disponibilizar agenda contínua e profissionais habilitados na rede credenciada incorre em negativa tácita de cobertura, configurando inadimplemento contratual e responsabilidade civil. 2. Na distribuição do ônus probatório, quando a operadora afirma inexistência de negativa e disponibilidade de rede apta, assume obrigação de comprovar, com concretude, que havia em favor do beneficiário específico, em tempo útil e com continuidade, agenda no mínimo razoável e com prestadores habilitados para as terapias prescritas. 3. A descontinuidade reiterada de tratamento terapêutico para criança com deficiência neurodivergente configura dano moral indenizável, independentemente de risco iminente de morte, dada a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento e dignidade do menor. 4. Comprovada a falha da operadora em prover tratamento adequado em rede credenciada, é devida a condenação ao ressarcimento das despesas documentalmente comprovadas com tratamento particular que guarde relação com o período de falha. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 373, II, 487, I, 85, § 2º, incisos I, III e IV, 98, §§ 1º, 2º e 3º, 509; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma; STJ, REsp nº 1.728.042/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para Acórdão Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23/10/2018, DJe 8/11/2018; TJ-PA, Agravo de Instrumento nº 08074554520258140000, Rel. Des. Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado; TJ-RJ, Apelação nº 08043275220228190042, Rel. Des. Daniela Brandão Ferreira, j. 20/08/2024, Décima Quarta Câmara de Direito Privado, Pub. 22/08/2024; TJ-SP, Agravo de Instrumento nº 21146716520248260000, Rel. Augusto Rezende, j. 12/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado; TJ-CE, Apelação Cível nº 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Pub. 12/06/2024; TJ-CE, Agravo Interno Cível nº 02004300420238060071, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Pub. 20/08/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.176.046/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 6/3/2023, DJe 9/3/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29/05/2023, DJe 7/06/2023; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR NÚMERO ÚNICO: 0219127-55.2024.8.06.0001 TIPO DO PROCESSO E TIPO DE AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER ORIGEM: COMARCA DE FORTALEZA - 18ª VARA CÍVEL (SEJUD 1º GRAU) Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por H. G. S. S., menor impúbere, representado por sua genitora Zulene da Silva Sousa Sindeaux, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda/S.A., nos autos do processo nº 0219127-55.2024.8.06.0001, oriundo da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, tendo por objeto, em síntese, a reforma de sentença que julgou improcedentes pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, relacionada à cobertura de tratamento multidisciplinar (TEA) e a pretensão de ressarcimentos e compensação moral. Vejamos dispositivo da sentença:
Ante o exposto, e, considerando o que mais dos autos consta, julgo, com esteio no disposto no art. 487, I, do CPC, IMPROCEDENTE o pedido inicial, condenando a parte promovente ao pagamento das custas processuais - isenta, por estar amparada pelo beneplácito da gratuidade da Justiça, na forma do art. 98, §1º, I, do CPC - e honorários advocatícios, estes últimos, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no disposto no art. 85, § 2.º, incisos I, III e IV, do CPC. Com relação aos honorários advocatícios, por ser a parte autora beneficiária da gratuidade da Justiça, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade e somente poderão ser executadas se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado desta decisão, a credora demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações dos beneficiários (CPC, artigo 98, §§ 2º e 3º). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Consoante se extrai da petição inicial, o recorrente afirma ser beneficiário de plano de saúde administrado pela recorrida e sustenta necessitar de tratamento contínuo, notadamente em contexto de acompanhamento terapêutico voltado a transtorno do espectro autista. Narra, em suma, que não teria obtido a prestação de forma adequada, referindo cancelamentos e interrupções, o que o teria compelido a custear atendimento particular, alegando dispêndio de R$ 6.350,00, além de pleitear reparação moral. Em sede de urgência, requereu providência para viabilização do tratamento, havendo decisão de tutela provisória que determinou que a requerida "realize o tratamento do autor de cobertura do plano na Clínica Infantil Pontinho Azul (...) no prazo de 7 dias úteis, sob pena de multa diária (...) R$ 800,00 (...) limitado (...) a R$ 16.000,00" Inconformado, o recorrente interpôs o presente recurso no qual sustenta, em síntese, que teria ficado evidenciada a negativa de cobertura, ainda que ausente termo formal de indeferimento, afirmando que "ficou devidamente comprovado a negativa quando o recorrente teve que interromper seu tratamento diversas vezes em razão da apelada ter realizado inúmeros cancelamentos de forma unilateral" e menciona a juntada de protocolos de reclamações. Argumenta, ademais, que, ao afirmar inexistência de negativa, a recorrida atrairia para si o ônus probatório, à luz do art. 373, II, do CPC. Em contrarrazões, a parte recorrida, Hapvida Assistência Médica S.A., sustenta que o apelo não merece acolhimento. No debate sobre tutela de urgência e caracterização de risco, aduz, em essência, a inexistência de elementos suficientes para enquadramento do caso como urgência/emergência e invoca o Enunciado nº 51 do Conselho Nacional de Justiça, no sentido de que, para caracterização da urgência, seria necessário relatório médico circunstanciado com expressa menção a risco imediato. Defende, ainda, inexistência de negativa de atendimento, enfatizando a necessidade de demonstração da recusa como premissa para pretensões indenizatórias, citando precedente indicado na peça e referência à aplicação de orientação sumular mencionada no próprio arrazoado. Ao final, requer, em suma, o desprovimento do recurso, com manutenção da sentença. É o relatório. Fortaleza, data registrada pelo sistema. Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir. VOTO 1. Admissibilidade: No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003). 2. Mérito: Inicialmente, consigno que a diretriz em demandas de saúde seguida por esta relatoria é condizente com a jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que consiste em analisar o paciente enquanto único no seu direito fundamental à saúde, não havendo métrica, padrão e/ou regra fixa de letra morta, vide REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma e REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018.
Cuida-se de apelação cível interposta por H. G. S. S., menor, representado por sua genitora Zulene da Silva Sousa Sindeaux, contra sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, subscrita pelo Juiz de Direito Josias Nunes Vidal, que, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, deduzidos em face de Hapvida Assistência Médica, em contexto de alegada falha na prestação do serviço de saúde voltado à terapia multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista em grau severo, com outras referências clínicas no conjunto processual. O caso, naquilo que é decisivo, não gira em torno de controvérsia abstrata sobre cobertura em tese, mas sobre a efetividade do tratamento. A parte autora não narra um inconformismo com o rol da ANS. O que se lê é a tentativa de obter, de maneira ininterrupta, terapias prescritas para um menor com necessidade especial continuada, e a afirmação reiterada de que, no plano do mundo real, o atendimento não se concretizava com regularidade, seja por cancelamentos, seja por interrupções, seja por indisponibilidade prática, circunstâncias que teriam obrigado a família a buscar atendimento particular, com repercussão financeira e psíquica. A operadora, por sua vez, procura firmar a narrativa de que não houve negativa, de que há rede credenciada apta, de que existe "Programa TEA" e de que a situação seria eletiva, sem urgência ou emergência, sustentando também ausência de pressupostos para reembolso fora da rede, com menção ao art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e tese subsidiária de limitação do custeio ou reembolso a sua tabela interna. Impugna, ainda, a configuração do dano moral e do dano material, defendendo boa-fé contratual e regularidade de sua conduta. O primeiro ponto que merece ajuste, na reconstrução jurídica do caso, diz respeito ao modo como se define "negativa" em demandas de saúde envolvendo terapias continuadas para pessoas com deficiência e neurodivergência. A negativa, em tais hipóteses, nem sempre se apresenta como documento explícito com carimbo e protocolo, e isso é especialmente verdadeiro quando a operadora, formalmente, "autoriza" e, simultaneamente, não entrega, com suficiência e continuidade, o que foi indicado e necessário. A desídia administrativa, muitas vezes travestida de aparente regularidade formal, constitui o que a doutrina e a jurisprudência mais sensíveis denominam de negativa tácita. Não se exige, para a configuração do ilícito, que a operadora de saúde emita documento expresso de rejeição ao tratamento, bastando que o labirinto burocrático, os cancelamentos unilaterais e a escassez de profissionais habilitados na rede credenciada tornem o acesso ao cuidado um horizonte inalcançável para a família. É no silêncio das agendas lotadas e na reiteração de desculpas logísticas que reside o desleixo institucional, uma forma de violência silenciosa que ignora a urgência no tratamento de quem, como o menor Henri Gabriel, depende de constância terapêutica para habitar de modo funcional o mundo com dignidade e autonomia. Colaciono jurisprudência: EMENTA: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, 20 horas semanais) para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular de escolha da parte autora, diante da alegada ausência de rede credenciada apta. A Agravante sustenta ausência dos requisitos para a tutela de urgência (perigo de dano e interesse de agir), existência de rede credenciada e, subsidiariamente, pleiteia a limitação do custeio aos valores de sua tabela contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), notadamente o perigo de dano e o interesse de agir, para determinar o custeio do tratamento especializado; (ii) definir se, diante da alegação de inexistência de rede credenciada apta e disponível, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica particular de escolha do beneficiário; e (iii) analisar a possibilidade de limitação do custeio ou reembolso aos valores da tabela contratual da operadora, caso mantida a obrigação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC) encontram-se preenchidos, dada a necessidade do tratamento prescrito por laudo médico para o beneficiário portador de TEA e a conduta da operadora que, ao encaminhar o paciente para clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica, incorreu em negativa tácita de cobertura. 2. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é consumerista (Súmula 608, STJ), sendo abusiva a cláusula contratual ou a conduta que impede ou dificulta o acesso a tratamento essencial à saúde do consumidor (art. 51, CDC). A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, bem como a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei nº 14.454/2022, reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitações indevidas de sessões. 3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e com disponibilidade para fornecer o tratamento multidisciplinar com a carga horária e especificidade prescritas (20 horas semanais de Terapia ABA), ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). 4. Nos casos de inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento realizado fora da rede conveniada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência consolidada (STJ, EAREsp 1459849/ES). 5. Configurada a falha da operadora em não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas realizadas em clínica particular deve ser integral. Impor a limitação aos valores da tabela da operadora, nessas circunstâncias, significaria transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da prestadora e configuraria uma negativa parcial de cobertura, o que é vedado, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário e da essencialidade do tratamento. A decisão que havia deferido parcialmente o efeito suspensivo para limitar o custeio deve ser revogada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Agravos Internos prejudicados. Decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo (Id. Num. 26301629) revogada. Tese de julgamento: " 1. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA com carga horária específica, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de rede credenciada apta para o atendimento." " 2. A ausência de resposta conclusiva da operadora ou o encaminhamento do beneficiário para prestadores da rede credenciada que não possuem capacidade técnica ou disponibilidade para realizar o tratamento nos moldes prescritos equivale à negativa de cobertura, justificando a busca por tratamento em clínica particular às expensas da operadora." 3. Em caso de comprovada falha da operadora em prover o tratamento necessário em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em clínica particular deve ser integral, não se sujeitando à limitação aos valores da tabela contratual da operadora, sob pena de esvaziamento do direito à saúde e de transferência indevida do ônus da ineficiência da prestadora ao consumidor." (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074554520258140000 28359366, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado) A empresa que se propõe a gerir riscos de saúde assume, por força da função social do contrato e da boa-fé objetiva, o dever de manter estrutura apta a suportar as necessidades de seus segurados, especialmente daqueles que compõem grupos de vulnerabilidade acentuada. O lucro, legítimo na atividade econômica, encontra seu limite intransponível no direito à saúde e no desenvolvimento pleno da infância atípica, não sendo tolerável que a ineficiência operacional seja transferida como ônus ao consumidor hipossuficiente. Quando o plano de saúde falha em garantir a continuidade do tratamento prescrito, ele rompe o pacto de confiança e segurança que fundamenta a relação de consumo, transformando a promessa de cuidado em um abandono técnico que o Poder Judiciário não pode chancelar sob o manto de suposta ausência de prova da negativa. Essa postura omissiva revela um descaso com a neuroplasticidade e com o tempo da criança, que, diferentemente dos prazos administrativos das grandes corporações, não aguarda a conveniência da rede para seguir seu curso. Acosto jurisprudencia: EMENTA: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED BELÉM) contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, 20 horas semanais) para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular de escolha da parte autora, diante da alegada ausência de rede credenciada apta. A Agravante sustenta ausência dos requisitos para a tutela de urgência (perigo de dano e interesse de agir), existência de rede credenciada e, subsidiariamente, pleiteia a limitação do custeio aos valores de sua tabela contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), notadamente o perigo de dano e o interesse de agir, para determinar o custeio do tratamento especializado; (ii) definir se, diante da alegação de inexistência de rede credenciada apta e disponível, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica particular de escolha do beneficiário; e (iii) analisar a possibilidade de limitação do custeio ou reembolso aos valores da tabela contratual da operadora, caso mantida a obrigação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC) encontram-se preenchidos, dada a necessidade do tratamento prescrito por laudo médico para o beneficiário portador de TEA e a conduta da operadora que, ao encaminhar o paciente para clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica, incorreu em negativa tácita de cobertura. 2. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é consumerista (Súmula 608, STJ), sendo abusiva a cláusula contratual ou a conduta que impede ou dificulta o acesso a tratamento essencial à saúde do consumidor (art. 51, CDC). A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, bem como a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e a Lei nº 14.454/2022, reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para TEA, incluindo terapia ABA, sem limitações indevidas de sessões. 3. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e com disponibilidade para fornecer o tratamento multidisciplinar com a carga horária e especificidade prescritas (20 horas semanais de Terapia ABA), ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). 4. Nos casos de inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, ou em situações de urgência/emergência, é dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento realizado fora da rede conveniada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência consolidada (STJ, EAREsp 1459849/ES). 5. Configurada a falha da operadora em não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas realizadas em clínica particular deve ser integral. Impor a limitação aos valores da tabela da operadora, nessas circunstâncias, significaria transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da prestadora e configuraria uma negativa parcial de cobertura, o que é vedado, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário e da essencialidade do tratamento. A decisão que havia deferido parcialmente o efeito suspensivo para limitar o custeio deve ser revogada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Agravos Internos prejudicados. Decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo (Id. Num. 26301629) revogada. Tese de julgamento: " 1. É dever da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA com carga horária específica, quando demonstrada a inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de rede credenciada apta para o atendimento." " 2. A ausência de resposta conclusiva da operadora ou o encaminhamento do beneficiário para prestadores da rede credenciada que não possuem capacidade técnica ou disponibilidade para realizar o tratamento nos moldes prescritos equivale à negativa de cobertura, justificando a busca por tratamento em clínica particular às expensas da operadora." " 3. Em caso de comprovada falha da operadora em prover o tratamento necessário em sua rede credenciada, o custeio ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em clínica particular deve ser integral, não se sujeitando à limitação aos valores da tabela contratual da operadora, sob pena de esvaziamento do direito à saúde e de transferência indevida do ônus da ineficiência da prestadora ao consumidor." (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074554520258140000 28359366, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 07/07/2025, 1ª Turma de Direito Privado) Convenço-me da recusa operacional da operadora de saúde que deveria ter se programado pois em seu desfavor pesa a teoria do risco econômico. Segue jurisprudência: EMENTA: Apelação cível. Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Pretensão das autoras, a primeira sendo uma criança portadora de Síndrome de Down e a segunda sua genitora, de contratarem plano de saúde junto à seguradora-ré, que recusou a contratação com base na não aceitação do risco e no princípio da liberdade de contratar, após a análise dos documentos que lhe foram enviados, inclusive da declaração das condições gerais de saúde da primeira autora. Sentença de procedência que compeliu a ré a implementar o plano de saúde das autoras e a compensar os danos morais experimentados por ambas, fixando o valor em R$6.000,00 (seis mil reais) para a primeira autora (criança) e em R$3.000,00 (três mil reais) para a segunda autora (genitora). Apelo de ambas as partes. 1. Embora não explicitado o motivo da recusa da seguradora, evidente que o risco a que se referiu, se fundou na condição da pessoa com deficiência, visto que a recusa se deu após o envio dos documentos pelas autoras. 2. Recusa inaceitável e que afronta o disposto no artigo 14 da Lei 9.656/98: "Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde". 3. Súmula normativa nº 27 da ANS que prevê que é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde.4. Dano moral configurado. 5. Fatos narrados que configuram atitude discriminatória e grave atentado à dignidade da pessoa humana. 6. Perda do tempo útil. 7. Verba indenizatória fixada na sentença devendo a verba majorada para R$8.000,00 (oito mil reais), para ambas as autoras, totalizando R$16.000,00 (dezesseis mil reais) de condenação a título de dano moral. 8. Consectários legais: dano moral que decorreu de violação à lei 9.656/98, com a recusa da contratação pela seguradora. 9. Responsabilidade extracontratual. 10. Juros de mora que deverão incidir a partir do evento danoso (súmulas n. 54, STJ e n. 161, TJRJ). 11. Correção monetária que deverá incidir da data do arbitramento (súmulas n. 362, STJ e n.97, TJRJ). 12. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DAS AUTORAS E NEGATIVA DE PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08043275220228190042 202400158622, Relator: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 20/08/2024, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/08/2024) A negativa tácita portanto encontra guarida em agendas e horários impossíveis, sucessivos cancelamentos, ausência de prestadores efetivamente disponíveis, por rede que existe em papel, mas não atende em tempo útil, e por um conjunto de fricções que, somadas, produzem o mesmo resultado que uma negativa frontal pois o tratamento não acontece, ou acontece em intensidade e constância incompatíveis com a prescrição. Essa compreensão não nasce de voluntarismo; ela decorre, em primeiro lugar, da própria lógica do dever contratual de assistência à saúde, que não se cumpre com declarações, mas com entrega do serviço em condições de utilidade. Um plano de saúde que "oferece" e não assegura o acesso efetivo, contínuo e compatível com a necessidade terapêutica, frustra a finalidade do contrato. No campo do direito obrigacional, o adimplemento exige correspondência entre prestação e finalidade prática, e o inadimplemento pode se dar tanto pela recusa quanto pela prestação defeituosa ou insuficiente. Segue jurisprudência: EMENTA: TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. MODALIDADE COM OBSERVÂNCIA DO MÉTODO ABA. TERAPIAS QUE NÃO PODEM AGUARDAR DEMORADA DISPONIBILIDADE DE AGENDA EM CLÍNICA CREDENCIADA. MANTIDA A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO CURSO DA LIDE. APÓS A INSTRUÇÃO A QUESTÃO PODERÁ SER MELHOR EQUACIONADA EM FACE DAS PROVAS A SEREM PRODUZIDAS. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21146716520248260000 Catanduva, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 12/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/12/2024) No plano processual, a apelação sustenta, com apoio no art. 373, inciso II, do CPC, que a operadora, ao afirmar que não negou e que disponibilizou, atrai para si o ônus de demonstrar a regularidade da prestação. Essa distribuição é coerente com a própria estrutura defensiva. Se a contestação escolhe a tese de "rede apta e disponível" e nega a falha, ela assume a carga de demonstrar, com concretude, que havia, em favor daquele beneficiário específico, em tempo útil e com continuidade, agenda e prestadores habilitados para as terapias indicadas, e que os eventuais hiatos não decorreram de sua atuação. Não basta falar em programa, em fotografia de estrutura ou em lista genérica de rede. O processo em exame tem nome, tem criança, tem prescrição e tem calendário. E é bem aqui que a fundamentação deste voto adentra no segundo ponto central, que responde também ao argumento de ausência de urgência ou emergência. Explico. De fato, terapias como fonoaudiologia, psicologia comportamental e terapia ocupacional não são, em regra, tratadas como "emergência" no sentido de risco iminente de morte. Mas é um equívoco transformar isso em irrelevância jurídica. Em estudo sobre a instrunção probatória verifico que a operadora de saúde não se desimcumbiu do ônus que recaia sobre a mesma. O exame minucioso dos autos permite identificar os episódios de interrupção terapêutica que fundamentam a tese de falha na prestação do serviço e a consequente configuração da negativa operacional. No documento identificado pelo Id. 27732426, especificamente na página 2, registra-se o cancelamento de uma consulta de psicoterapia que ocorreria em 18 de agosto de 2023, na Clínica Aldeota, sob a justificativa de força maior. Tal evento não se mostra isolado no histórico clínico do menor, uma vez que o Id. 27732428, também em sua página 2, noticia o cancelamento do atendimento agendado para o dia 13 de julho de 2023 com o psicólogo Samuel Candido, desta vez motivado por questões de saúde do profissional. A recorrência dessas descontinuidades transparece no Id. 27732427, página 1, que apresenta uma comunicação datada de 5 de agosto de 2023 informando nova suspensão de consulta na mesma unidade de saúde. Existe ainda um registro anterior, no Id. 27732430, página 1, referente a 5 de outubro de 2022, que já sinalizava a instabilidade do cronograma assistencial oferecido pela operadora. Essas evidências documentais materializam a angústia da família diante de um sistema que autoriza formalmente o cuidado, mas falha na entrega real e contínua das intervenções necessárias ao desenvolvimento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista. Não se trata de mero incômodo administrativo. Quando se cancela uma sessão de psicoterapia para uma criança com TEA nível 3, não se adia apenas um compromisso. Interrompe-se a construção de uma relação terapêutica, quebra-se a rotina que organiza seu mundo caótico, frustra-se a expectativa que a criança, mesmo não verbal, sente em seu corpo. A neuroplasticidade infantil não aguarda a conveniência das agendas corporativas. O tempo da criança é o tempo agora, é o tempo do desenvolvimento, é o tempo que não volta. A operadora, ao justificar esses cancelamentos por "força maior" ou "problemas de saúde do profissional", esquece que existe um contrato que a vincula não apenas a autorizar formalmente, mas a garantir que o serviço aconteça. Quando a rede credenciada falha repetidamente, quando os profissionais desaparecem do cronograma, quando as clínicas não conseguem manter agenda, a operadora não está diante de um problema alheio à sua responsabilidade. Ela está diante de seu próprio fracasso em manter a estrutura que prometeu. O dano moral emerge da acumulação, da repetição, da sensação de desamparo que toma conta de uma família que não consegue confiar no sistema que deveria proteger seu filho. A mãe que liga para confirmar se a sessão vai acontecer, que ouve pela terceira vez que foi cancelada, que precisa reorganizar sua vida profissional e pessoal, que vê a criança desorientada com a quebra de rotina, que sente na pele o peso de ter que buscar a rede privada porque a rede contratada não funciona. Isso não é aborrecimento. É sofrimento contínuo, é violação do direito de cuidado, é negação da dignidade de uma criança que já enfrenta desafios suficientes em seu desenvolvimento. Considerando a gravidade da falha, a reiteração dos cancelamentos, o impacto no desenvolvimento neuropsicomotor do menor e a necessidade de deslocamento para rede privada, fixo indenização por dano moral em R$ 7.000,00 (sete mil reais) valor que reconhece a violação do direito de cuidado sem se afastar da proporcionalidade e da função pedagógica da condenação. No tocante aos danos materiais, o processo menciona valores apontados pela parte autora a título de dispêndio com terapias particulares. Sendo a demanda de responsabilidade civil contratual em ambiente de consumo, o ressarcimento depende de prova do gasto e nexo com a falha, logo, defiro o reembolso dos gastos comprovados a ser calculado em fase de cumprimento de sentença. Havendo notas fiscais, recibos ou orçamentos juntados, e sendo o gasto consequência do deslocamento forçado para a rede privada, o ressarcimento se impõe no limite do que estiver documentalmente comprovado e relacionado ao período de falha indicado nos autos, com correção e juros nos termos aplicáveis a ser apurado em fase de liquidação. Colaciono jurisprudência nesse teor: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA. DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada. 2. Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada. Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde. 3. A operadora de planos de saúde, in casu, logrou demonstrar que possui rede credenciada, com espaços e profissionais com expertise para desempenhar a terapêutica que fora indicada ao beneficiário (fls. 108/126). Assim, é possível concluir que a Unimed Fortaleza fornece, na sua rede credenciada, o mesmo tratamento de que o Autor/Apelante necessita. Razão não há, portanto, para se determinar a cobertura do tratamento em clínica que já o acompanhava, a saber, a clínica Evolutio, com reembolso integral das despesas, pois o caso não se amolda às exceções especificadas no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98. 4. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. Contudo, na situação destes autos, é preciso ter em mente que a operadora, ora Apelada, não negou o tratamento com os profissionais necessários, tão somente negou o tratamento em clínica não credenciada, informando que atualmente realiza atendimento no Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento - CEATD (credenciada). 5. Além disso, a jurisprudência tem entendido reiteradamente que somente é cabível a condenação em indenização por danos morais quando, da conduta da operadora de plano de saúde, resultar agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente, situação que não ficou demonstrada neste caso. Indevido, portanto, o pleito de condenação da ré/apelada ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data da assinatura digital no sistema eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0244795-62.2023.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024, GN) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE DOMICILIAR/ESCOLAR. CONCESSÃO. DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS PROPORCIONAIS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da Decisão Monocrática na qual neguei provimento à Apelação Cível da agravante, a fim de manter a determinação ao plano de saúde de cobrir o tratamento especializado indicado na prescrição médica, método ABA, que inclui auxiliar terapêutico domiciliar a escolar, e o arbitramento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2. É obrigatória, desde 1º de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS, publicada em 23/06/2022, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021. 3. Especificamente acerca da cobertura de assistente terapêutico em caso de tratamento de TEA, essa 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará entendeu que a cobertura do serviço, até mesmo em ambiente domiciliar e escolar, é devida, pois constitui elemento inerente à aplicação da terapia ABA. Ademais, é direito dos portadores de TEA o atendimento multidisciplinar, incluindo-se o Assistente Terapêutico nessa perspectiva, tal como consta nos arts. 2º e 3º da Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. 4. O plano de saúde não comprovou a existência e disponibilidade de profissionais especializados nas técnicas e métodos apontados na prescrição médica e que estariam habilitados na sua rede credenciada, pois não trouxe aos autos recursais nenhum comprovante ou mesmo indicação de profissionais conveniados que pudessem realizar o tratamento especializado, o qual deve ser feito por meios certificados, certificações e diplomas dos profissionais destacados para o necessário tratamento. 5. O valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. 6. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Desembargador Relator. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 02004300420238060071 Crato, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 20/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2024, GN) Nessa linha de raciocínio, trago à colação jurisprudência sobre o tema em questão: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 3. No caso, entendeu o Tribunal de origem que o atendimento realizado fora da rede credenciada não devia ser custeado pela operadora do plano de saúde, conclusão que somente poderia ser revista mediante o reexame dos fatos e das provas, vedado em recurso especial, ante o óbice das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023) EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023) Por fim, determino à operadora Hapvida Assistência Médica S.A. que, no prazo de trinta dias contados da intimação desta decisão, organize e disponibilize agenda de atendimento em rede credenciada para as terapias multidisciplinares prescritas ao menor H. G. S. S., compreendendo sessões de psicologia com metodologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial. Os atendimentos deverão ser agendados em horários que compatibilizem a rotina escolar do beneficiário, preferencialmente no turno inverso ao período de aulas, evitando-se concentração de sessões que comprometa sua frequência escolar ou cause desorganização de sua rotina terapêutica. DISPOSITIVO Pelo exposto, dou provimento à apelação para reformar a sentença de primeiro grau e, em consequência, julgar procedentes os pedidos formulados na inicial nos moldes a seguir: Determinar à Hapvida Assistência Médica S.A. que, no prazo de trinta dias contados da intimação desta decisão, organize e disponibilize agenda de atendimento em locais credenciados para as terapias multidisciplinares prescritas ao menor H. G. S. S., compreendendo sessões de psicologia com metodologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial, em horários compatíveis com a rotina escolar do beneficiário, preferencialmente no turno inverso ao período de aulas, sob pena de multa diária já fixada em decisão anterior. Condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) sob a aplicação de juros de mora à taxa de 1% a.m, desde a data do evento danoso até a data do arbitramento da obrigação no processo, e aplicar a correção monetária por IPCA/IBGE e como juros de mora à Taxa SELIC, subtraída do IPCA/IBGE, calculada na forma do art. 406, §1º do CC/2002, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, Defiro, ainda, o direito ao ressarcimento dos valores despendidos com tratamento particular que estejam documentalmente comprovados nos autos e guardem relação com a falha de prestação do serviço, cuja liquidação se fará em fase própria, observando-se o disposto no artigo 509 do Código de Processo Civil. Inverto a sucumbência. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da causa, conforme artigo 85, parágrafo segundo, incisos I, III e IV do Código de Processo Civil. É como voto. Fortaleza, data e hora do sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora A1