Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
APELADO: PEDRO IVO ALENCAR DE OLIVEIRA RELATOR: DES. ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E EMPRESARIAL. APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE SOB REGIME DE AUTOGESTÃO. RECONSTRUÇÃO CRANIANA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TELA PERSONALIZADA DE TITÂNIO. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. SANEAMENTO FUNCIONAL REALIZADO. PERÍCIA JUDICIAL CONCLUSIVA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA TÉCNICA E MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO PELO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. TEMA 1.365/STJ. EXCEÇÃO À REGRA GERAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de cirurgia de reconstrução craniana com tela personalizada, além do pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor, portador de graves sequelas de traumatismo cranioencefálico, necessitava do material customizado devido ao histórico de infecções e falha óssea extensa. A operadora alegou cerceamento de defesa, a taxatividade do Rol da ANS e a soberania da junta médica administrativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.As questões em discussão consistem em verificar: (i) se houve nulidade processual por cerceamento de defesa; (ii) se a operadora de autogestão é obrigada a custear material específico indicado pelo médico fora dos padrões da junta administrativa; (iii) se a perícia judicial prevalece sobre a junta médica da operadora; (iv) se a recusa de cobertura, em contexto de urgência e agravamento da saúde, gera dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. O saneamento funcional ocorreu por meio de decisão que fixou pontos controvertidos e deferiu a perícia. O julgamento não foi surpresa, pois houve anúncio prévio em despacho. A apelante produziu as provas que pretendia, não havendo nulidade sem prejuízo demonstrado. 4.Ademais, o exercício do direito aos esclarecimentos (CPC, art. 477, §2º) não é ilimitado. A parte deve demonstrar que os pontos obscuros ou contraditórios do laudo são determinantes para o deslinde da controvérsia. No caso concreto, a GEAP não identificou, na impugnação ao laudo, contradição interna, omissão técnica concreta ou quesito não respondido. Limitou-se a discordar das conclusões. A jurisprudência orienta que a mera discordância com o resultado pericial não autoriza nova perícia nem complementação (CPC, art. 480, §1º), sob pena de eternizar a instrução. 5.No regime de autogestão, embora não se aplique o CDC (Súmula 608/STJ), o contrato submete-se à boa-fé objetiva e à função social. A recusa de cobertura de material essencial ao sucesso de procedimento previsto no Rol da ANS é abusiva. 6.Quanto à cobertura técnica e rol da ANS, é necessário destacar que o caso não trata de procedimento extra-rol, mas de escolha de insumo (tela personalizada) para cirurgia coberta. A indicação técnica cabe ao médico assistente, conforme critérios da ADI 7.265/STF e Lei 14.454/2022. O material possui registro na ANVISA e a superioridade foi atestada por perícia judicial. 7.A junta médica administrativa foi instaurada em desconformidade com a RN 424/2017 da ANS, que veda o rito em casos de urgência. A perícia judicial, realizada sob o contraditório, confirmou que as próteses padronizadas falharam, justificando o uso de material customizado. 8.Dano moral configurado. Aplicação do Tema 1.365/STJ. A recusa agravou o estado de saúde do autor, resultando em infecção documentada e necessidade de novas intervenções.
Intimação - PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO Nº 0241829-63.2022.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: FORTALEZA - 31ª VARA CÍVEL
Trata-se de hipótese de urgência/emergência, enquadrando-se na exceção à regra de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: "1. Nos contratos de plano de saúde, a escolha do material e da técnica cirúrgica, quando o procedimento está previsto no Rol da ANS, cabe prioritariamente ao médico assistente, não podendo a operadora impor restrições que comprometam o resultado terapêutico, especialmente em casos de urgência. 2. O descumprimento do dever de cobertura gera dano moral quando a recusa agrava a condição de saúde do paciente, enquadrando-se nas exceções (urgência/emergência) do Tema 1.365 do STJ." __________ Dispositivos relevantes citados: CC: art. 421, art. 422, art. 424 - CPC: art. 10, art. 370, art. 371, art. 477, §2º, art. 480, §1º - Lei nº 9.656/1998: art. 10, VII, art. 35-C e art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ: Súmula nº 608; AREsp nº 2.800.995/DF e AgInt no AREsp nº 2.831.214/SP. ACÓRDÃO ACORDA a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do recurso de apelação, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte deste. Fortaleza, data do sistema. Antônio Abelardo Benevides Moraes Desembargador Relator RELATÓRIO
Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença prolatada pelo juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (id. 32680108), que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e condenou a GEAP ao custeio integral do tratamento de saúde e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Inconformada, a ré recorre (id. 32680111), suscitando a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa advindo da ausência de despacho saneador e do julgamento surpresa. No mérito, sustenta a inaplicabilidade do CDC, a taxatividade do Rol da ANS e a prevalência do parecer de sua junta médica administrativa. As contrarrazões foram apresentadas pela Defensoria Pública (Id. 32680116), refutando a tese recursal e pugnando pela manutenção integral do julgado. É o relatório, no essencial. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. Inicialmente, esclareço que o autor sofreu traumatismo cranioencefálico (TCE) grave em 2014, tendo passado por mais de dez cirurgias, incluindo craniotomias e drenagens, o que resultou em uma extensa falha óssea no crânio. Em dezembro de 2021, diante da urgência e do risco de morte atestados por seu médico assistente, solicitou a reconstrução craniana com o uso de tela personalizada de titânio. A operadora apelante indeferiu parcialmente o pedido administrativo, autorizando a cirurgia apenas com materiais padronizados e negando a tela customizada, bem como outros procedimentos complementares indicados. A ação foi ajuizada em 31/05/2022, com deferimento de liminar em 01/06/2022. No curso do processo, após uma primeira tentativa cirúrgica com material alternativo, o autor sofreu nova infecção, o que reforçou a necessidade do material personalizado inicialmente solicitado. Estabelecidas essas premissas, passo adiante. 1. DA PRELIMINAR: AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA A apelante alega nulidade da sentença por ausência de despacho saneador e por ter sido proferida em julgamento "surpresa", logo após a impugnação ao laudo pericial. Não assiste razão à recorrente. O saneamento do processo ocorreu de forma funcional e substancial em 07/12/2022 (Id. 32679911), momento em que o juízo a quo, nos termos do art. 357 do CPC, proferiu decisão interlocutória e fixou como pontos controvertidos a pertinência técnica dos materiais e procedimentos. Afastou o CDC (Súmula 608 STJ) e deferiu prova pericial médica. O fato de a decisão não ostentar o rótulo formal de "saneador" não anula sua eficácia jurídica, tendo sido os atos instrutórios devidamente organizados. Quanto à alegação de "decisão surpresa", o despacho de Id. 32680104 foi explícito ao intimar as partes para se manifestarem sobre o laudo, anunciando expressamente que, após o prazo, os autos retornariam para julgamento, nos termos do art. 10 do CPC. A vedação ao julgamento surpresa refere-se à aplicação de fundamentos jurídicos novos sem prévio debate, e não à prolação da sentença após o encerramento da fase instrutória. A GEAP exerceu amplamente seu direito de defesa: formulou quesitos, indicou assistente técnico e impugnou o laudo (Id. 32680106). Ressalte-se que o exercício do direito aos esclarecimentos (CPC, art. 477, §2º) não é ilimitado. A parte deve demonstrar que os pontos obscuros ou contraditórios do laudo são determinantes para o deslinde da controvérsia. No caso concreto, a GEAP não identificou, na impugnação ao laudo, contradição interna, omissão técnica concreta ou quesito não respondido. Limitou-se a discordar das conclusões. A jurisprudência do STJ orienta que a mera discordância com o resultado pericial não autoriza nova perícia nem complementação (CPC, art. 480, §1º), sob pena de eternizar a instrução. Ademais, o julgamento contrário aos seus interesses decorre da valoração da prova, e não de sua supressão. O juiz, como destinatário da prova, pode indeferir diligências protelatórias quando os elementos dos autos já são suficientes para formar seu convencimento. Acerca do tema, cito a orientação do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESOLUÇÃO CONTRATUAL. VALORES RECEBIDOS VIA CARTÕES DE CRÉDITO E DÉBITO. SALDO POSITIVO APURADO EM PERÍCIA. CONDENAÇÃO À DEVOLUÇÃO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA E AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA E INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA DOS PEDIDOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido aprecia de forma clara e fundamentada as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, ainda que contrariamente à pretensão da parte. 2. O cerceamento de defesa não se configura quando o Tribunal local reconhece que o perito judicial prestou esclarecimentos suficientes para o julgamento da causa, sendo a reiteração do pedido de complementação de perícia desnecessária. Revisão dessa conclusão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. 3. A decisão impugnada atendeu aos arts. 371 e 489, §1º, do CPC, expondo fundamentação adequada e coerente com as provas dos autos. (...) 6. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (destaquei) (AREsp n. 2.800.995/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 17/10/2025.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VÍCIOS CONSTRUTIVOS. ENCERRAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INDEFERIMENTO DE NOVOS ESCLARECIMENTOS PERICIAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. O juiz é o destinatário final das provas, cabendo a ele, com base no princípio do livre convencimento motivado, avaliar a necessidade de produção probatória ou de sua complementação, podendo indeferir diligências que reputar inúteis ou meramente protelatórias. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento consolidado de que não configura cerceamento de defesa o indeferimento de pedido de novos esclarecimentos periciais (ou complementação de laudo) quando o magistrado e o Tribunal de origem julgarem suficientes os elementos técnicos já constantes dos autos para a formação de sua convicção. (...) 4. Hipótese de improvimento do agravo interno, mantendo-se o não conhecimento do recurso especial da construtora, porquanto a mera roupagem de ofensa à legislação federal (art. 477, § 2º, do CPC) não tem o condão de afastar o verbete sumular impeditivo, visto que a pretensão exige o revolvimento do conteúdo da prova técnica e dos sucessivos esclarecimentos já prestados pelo expert. Agravo interno improvido. (destaquei) (AgInt no AREsp n. 2.831.214/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) Portanto, rejeito a preliminar. 2. DO MÉRITO: REGIME JURÍDICO, BOA-FÉ E ENQUADRAMENTO NORMATIVO (ADI 7.265) É incontroverso que a apelante opera sob o regime de autogestão, atraindo a incidência da Súmula 608 do STJ, que afasta o Código de Defesa do Consumidor. Contudo, esse afastamento não isenta o contrato da observância dos princípios da boa-fé objetiva (cc, art. 422) e da função social (CC, arts. 421 e 424). Negar material indispensável ao sucesso de cirurgia que visa preservar a vida fere o núcleo do negócio jurídico pactuado. Sobre a cobertura, é preciso analisar o caso sob a ótica da ADI 7.265 do STF, que validou a Lei 14.454/2022. O Supremo Tribunal Federal fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de procedimentos fora do rol: (i) prescrição médica; (ii) ausência de negativa expressa da ANS; (iii) inexistência de alternativa no rol; (iv) comprovação científica de eficácia; e (v) registro na ANVISA. No entanto, a controvérsia aqui não se refere a um procedimento "extra-rol". Os atos cirúrgicos principais (reconstrução craniana, tratamento de fístula liquórica e reconstrução com retalhos) estão expressamente previstos no Rol da ANS (RN 465/2021, Anexo I). A discussão limita-se à técnica e ao material (tela personalizada) para viabilizar um procedimento já coberto. No julgamento realizado por esta 1ª Câmara de Direito Privado (AI nº 0630500-89.2022.8.06.0000 - extraído deste mesmo processo principal), este colegiado examinou a presente lide e expressamente anotou (Id. 32679927): "3. O § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 dispõe ser obrigatória a cobertura dos procedimentos constantes do rol da ANS. Nesse sentido, a RN 465/2021 da ANS dispõe a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos listados em seu anexo, bem como os materiais e demais insumos necessários para a sua realização, e órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos, desde que haja indicação do médico assistente (art. 6º, § 1º, art; 8º, III e art. 19, IV). 4. Compulsando o Anexo I da RN, tem-se que este garante cobertura obrigatória no plano referência para todos os procedimentos requestados. No que se refere à tela para reconstrução craniana em titânio, a mesma possui registro na Anvisa. Dessa forma, tem-se comprovada a probabilidade do direito postulado pelo Agravado, devendo a divergência apontada no parecer da junta médica ser dirimida no curso da instrução processual." (destaquei) Com efeito, para questões de técnica "intra-rol", a escolha cabe ao médico assistente, e as condicionantes da ADI 7.265 não servem de obstáculo à prestação da assistência adequada. A tela de titânio personalizada configura insumo indissociável do ato cirúrgico. Conforme o art. 10, VII, da Lei 9.656/98, apenas próteses não ligadas à cirurgia podem ser excluídas. Sendo a tela item essencial para a cranioplastia em paciente com histórico de falhas em materiais padronizados, sua cobertura é obrigatória por ser parte integrante do tratamento coberto. Assim, preenchidos os requisitos técnicos de eficácia e registro na ANVISA (nº 80455630030), a recusa da operadora revela-se abusiva. 2.1. DA COBERTURA DO ROL DA ANS E ESCOLHA TERAPÊUTICA A discussão central não versa sobre um procedimento "extra-rol", mas sim sobre a técnica e o material adequados para uma cirurgia (cranioplastia) que possui previsão expressa no Rol da ANS (RN 465/2021, Anexo I). A operadora não pode restringir o tipo de material (tela personalizada) sob o argumento de que modelos padronizados seriam suficientes, especialmente quando o histórico do paciente demonstra o fracasso das técnicas comuns. O médico assistente, profissional que acompanha o paciente e conhece suas peculiaridades anatômicas, é quem detém a competência para prescrever o tratamento (arts. 35-C e 35-F da Lei 9.656/98). O material solicitado possui registro na ANVISA (nº 80455630030), e o laudo pericial judicial (Id. 32680102) foi taxativo ao concluir que: a) os materiais e procedimentos são pertinentes e adequados; b) a prótese personalizada é a melhor opção para garantir segurança e resultado anatômico; c) o quadro de infecções recorrentes justifica a customização da tela. Assim, negar o insumo indissociável do ato cirúrgico equivale a negar o próprio tratamento coberto, o que é inadmissível. 2.2. DA JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA E PERÍCIA JUDICIAL A apelante defende a "soberania" de sua junta médica. Ocorre que tal junta foi instalada de forma irregular. A própria RN 424/2017 da ANS, em seu art. 3º, I, veda a formação de junta médica para casos de urgência e emergência. No caso, o risco de morte e a urgência foram reconhecidos tanto pelo médico assistente quanto por este Tribunal no julgamento do agravo de instrumento nº 0630500-89.2022.8.06.0000. Dessa forma, o parecer administrativo da operadora perde força probatória diante da perícia judicial realizada sob o crivo do contraditório pleno. Vigora no sistema processual brasileiro o princípio do livre convencimento motivado (CPC, arts. 370 e 371), sendo correta a decisão da magistrada de primeiro grau que preferiu o laudo do perito do juízo, por ser este equidistante das partes e fundamentado em evidências clínicas concretas. 2.3. DOS DANOS MORAIS E TEMA 1.365 DO STJ Sobre o dano moral, deve-se observar a tese fixada pelo STJ no Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP), que estabelece que a simples recusa de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa). Todavia, o mesmo precedente preserva o dever de indenizar quando a recusa ocorre em casos de urgência ou emergência que agravem o estado de saúde do paciente. O caso de Pedro Ivo enquadra-se perfeitamente nesta exceção: a) Houve urgência real com risco de morte comprovado; b) O agravamento do estado de saúde foi documentado pela infecção sofrida em 04/06/2023, decorrente da tentativa de imposição de material padronizado pela operadora; c) A especial vulnerabilidade do autor, curatelado com severas sequelas neurológicas, intensifica o abalo moral sofrido. A negativa de tratamento essencial em situação de tamanha fragilidade ultrapassa o mero dissabor e atinge a dignidade da pessoa humana. O valor fixado de R$ 5.000,00 se revela moderado e insuscetível de redução, vez que compatível com as peculiaridades do caso concreto. Atende a função pedagógico-punitiva, pois a quantia é suficiente para desestimular a reiteração de condutas semelhantes, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa, além de se encontrar em consonância com os patamares habituais deste Tribunal para situações análogas. ISSO POSTO, conheço do apelo, mas para negar-lhe provimento, mantendo inalterada a sentença. Sem majoração dos honorários advocatícios (CPC, art. 85, §11), em razão de o juízo a quo já ter arbitrado a verba no percentual máximo previsto na legislação processual. É como voto. Fortaleza, data do sistema. Antônio Abelardo Benevides Moraes Desembargador Relator