Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: AURISTELA GADELHA DA SILVA, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, AURISTELA GADELHA DA SILVA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA. LUCENTIS (RANIBIZUMABE). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NOVO JULGAMENTO DETERMINADO PELO STJ. REQUISITOS DO TEMA 1.082/STJ PREENCHIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Auristela Gadelha da Silva (autora) e Hapvida Assistência Médica Ltda. (ré) contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, julgada parcialmente procedente para condenar a operadora de saúde à cobertura do tratamento prescrito (injeções intraoculares com Lucentis), sem acolhimento do pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelaram: a autora, visando a reforma quanto à improcedência dos danos morais; a ré, pleiteando a nulidade da sentença por cerceamento de defesa ou, subsidiariamente, sua reforma integral. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré para determinar novo julgamento à luz do Tema 1.082/STJ, o que ensejou a reapreciação do caso por esta Corte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos delineados no Tema 1.082/STJ para obrigar a cobertura, por plano de saúde, de medicamento não previsto no rol da ANS; (ii) apurar se a negativa de cobertura configura violação a direitos da consumidora apta a ensejar reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O tratamento prescrito (injeções intraoculares com Lucentis/ranibizumabe) possui registro válido na Anvisa, é indicado para retinopatia diabética com edema macular e está incorporado tanto ao SUS quanto à saúde suplementar, conforme notas técnicas do NATJUS e pareceres da Conitec. O rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação em hipóteses excepcionais, conforme decidido no Tema 1.082/STJ. No caso concreto, restou comprovada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, a recomendação expressa do médico assistente, a eficácia do medicamento com base na medicina baseada em evidências e a presença de nota técnica favorável do NATJUS. A alegação de cerceamento de defesa pela ré não merece acolhimento, pois a decisão que indeferiu a produção de prova técnica não foi impugnada oportunamente, operando-se a preclusão, conforme o art. 507 do CPC. A recusa injustificada ao fornecimento de medicamento essencial à saúde da autora, pessoa idosa e hipossuficiente, diante de doença grave e risco de cegueira, caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e afronta à boa-fé objetiva contratual, ensejando o dever de indenizar. A conduta da operadora de saúde frustra a finalidade essencial do contrato, além de gerar angústia e sofrimento desnecessários à segurada, que precisou recorrer ao Poder Judiciário para obter o tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear medicamento prescrito para retinopatia diabética com edema macular, mesmo não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios do Tema 1.082/STJ. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico assistente, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. A preclusão temporal impede o acolhimento de alegação de cerceamento de defesa não oportunamente arguida após o indeferimento de provas. A ausência de enfrentamento dos requisitos do Tema 1.082/STJ justifica a anulação do acórdão anterior e o novo julgamento do mérito da apelação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 230; CPC/2015, arts. 355, I; 489, §1º; 507; 98; 85, §8º; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 387/2015; RN ANS nº 428/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082, 2ª Seção, REsp 1.733.013/SP e REsp 1.733.265/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1901865/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 12.04.2021; TJCE, ApCiv 0156831-70.2019.8.06.0001, rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 16.03.2021; TJCE, ApCiv 0498860-43.2011.8.06.0001, rel. Des. Cleide Alves de Aguiar, j. 27.03.2024. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE PROCESSO Nº: 0156831-70.2019.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer do apelo do PROMOVENTE e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo o provimento do apelo autoral, nos termos do voto do Relator. Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica. DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator RELATÓRIO
Trata-se de apelações cíveis interpostas por AURISTELA GADELHADA SILVA (autora) e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (ré), contra sentença proferida pelo Juízo 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS de nº 0156831-70.2019.8.06.0001. O feito restou julgado nos seguintes termos: "Em face do exposto, e com fundamento no art. 487, I, do CPC/15, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar os efeitos da tutela antecipatória concedida, condenando a promovida ao cumprimento da obrigação de fazer, autorizando, em favor da autora, o fornecimento das aplicações intraoculares quimioterápicas de antiangiogênico (Lucentis). Considerando o princípio da sucumbência e por serem promovente e promovida vencedor e vencido, defino o ganho de causa em favor da autora em 50% e em favor da requerida em 50%, o que servirá de norte para o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) na forma do art. 85, §8º, do CPC, ficando suspensa essa obrigação quanto a autora face mesma ser beneficiaria da gratuidade judiciária." Irresignada com a sentença de mérito, a promovente interpôs recurso de apelação às fls. 313/320, na qual, alega, em síntese, que: a) recusa injustificada da recorrida que, desrespeitando os dispositivos legais que foram apontados em sede de inicial, a destacar a boa-fé contratual, por si só, caracteriza o direito ao recebimento de indenização pelo dano de natureza moral causado, sendo, portanto, a improcedência do pedido eivada de vício sanável mediante o manejo do Recurso de Apelação, vez que reconhece a improcedência em razão de considerar o fato como um descumprimento contratual sem a comprovação de ato manifestamente abusivo ou eivado de ilegalidade, taxando, ainda, a situação como mero aborrecimento; b) o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 37, já firmou entendimento segundo o qual: "São cumuláveis as indenizações por dano material e dano moral oriundos do mesmo fato"; c) tendo-se presente,
no caso vertente, uma patente caso de recusa indevida do pagamento de despesas médico hospitalares, resta inquestionável a imposição da responsabilidade objetiva da Hapvida, como fornecedor de prestação de serviços médicos e hospitalares, devendo a decisão ser reformada, vez que não atenta para tais fatos; d) ao contrário do que entendeu o Magistrado, é diferente da de um simples inadimplemento contratual, sendo interessante notar que nesta esteira vem decidindo o e. STJ; e) o caso vertente, é fácil verificar que o dano tem reflexo sobre a Autora na medida em que a mesmo não terá mais a tranquilidade comum ao utilizar seu plano de saúde, à qual a mesma é filiada desde 1989, sem que isso acarrete o sentimento de angústia e descrédito no serviço oferecido; f) o que se verifica é que no momento da firmação do contrato, o usuário cumpre com suas obrigações, paga uma mensalidade exorbitante para garantir a cobertura dos serviços, porém, quando necessita utilizar o plano, a Operadora impõe inúmeros empecilhos para não adimplir com sua obrigação contratual; Assim, requer o conhecimento do presente recurso de apelação, para, no mérito, ser dado total provimento, a fim de reformar a sentença recorrida, somente no que tange ao dano moral e, consequentemente, julgar procedente nos exatos termos requestados na inicial. Sem contrarrazões da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, apesar de devidamente intimada, conforme análise no Diário da Justiça Eletrônico, nº 2543. Igualmente irresignada com a sentença de mérito, HAPVIDAASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs recurso de apelação às fls. 322/331, na qual, alega, em síntese, que: a) em casos como o presente se faz amplamente necessária a instrução do processo com a produção de provas, uma vez que restou no presente caso estabelecida controvérsia acerca I. se as injeções de antiangiogênico (Lucentis) são indicadas no quadro clínico apresentado pela paciente, II. se há riscos da paciente ser submetida ao tratamento com injeções de antiangiogênico (Lucentis), III Se os riscos de fracasso da intervenção superam os benefícios, ainda mais quando demonstrado que já é a segunda vez que a Apelada requer o tratamento em questão, diga-se, em demandas diferentes?; b) a matéria trazida ao conhecimento do Julgador de piso se faz necessário a prova técnica simplificada, nos termos do art. 464, §§§ 3º, 4º e 5º do CPC, determinando a inquirição de especialista através da sociedade cearense de oftalmologia (SCO) ou por meio do conselho regional de medicina para responder aos pontos controvertidos da causa, bem como o encaminhamento do caso para o Núcleo de Apoio Técnico, submetendo o assunto aos profissionais componentes do NAT, para que seja emitido um parecer; c) tal necessidade de produção de provas, inclusive, foi destacada pela Hapvida, consoante se pode observar nos autos do processo através das (fls. 295/296); d) o Art. 355, I, o Código de Processo Civil pátrio prevê a possibilidade de julgamento antecipado da lide, entretanto, conforme previsão do referido artigo, somente no caso do caso tratar de matéria de direito e de fato, em que não haja a necessidade de produzir prova, o que não ocorre nos presentes autos; e) há ocorrência da situação ensejadora do julgamento antecipado da lide na modalidade em que existem questões de fato e de direito quando o fato a ser provado aparece de modo cristalino, indiscutível, fora de qualquer dúvida para cognição do juiz. O que não é o caso dos autos; f) ao ser julgado a lide antecipadamente, sem qualquer requerimento das partes litigantes, a sentença tornou-se nula de pleno direto; g) a escolha do melhor tratamento ao paciente cabe ao médico assistente, todavia, isso não significa que a Operadora de Planos de Saúde não possa verificar a razão e eficiência da abordagem escolhida pelo Galeno; h) tudo para se certificar que aquela abordagem representa a melhor forma de tratamento do paciente. Ainda assim, a Apelada afirma que precisou realizar o tratamento ocular quimioterápico. Ocorre que o tratamento foi negado em razão de contraindicação; i) a Sra. Aurélia foi submetida com o Dr. Ricardo Marrocos (CRM5635), oftalmologista credenciado, profissional este que já acompanha o caso da paciente, para que o mesmo pudesse verificar o quadro clínico atual e, se fosse o caso, ratificar a solicitação feita por médico não credenciado; j) após a consulta, o especialista Dr. Ricardo Marrocos, afirmou que não era indicado a realização do tratamento invasivo intraocular com medicação; k) ao avaliar o quadro clínico e exames da Sra. Auristela Gadelha, foi atestado pelo Dr. Ricardo Marrocos que a paciente não tem indicação para tratamento por meio de injeções de antiangiogênico (LUCENTIS), visto o diagnostico em ambos os olhos de deslocamento tradicional e capsulotomia, sendo indicado pelo profissional a realização de mais exames para delimitar a melhor abordagem terapêutica a ser seguida; l) a hapvida não se nega a disponibilizar o tratamento adequado a apelada. Ocorre que, da análise técnica do quadro clínico e amparada na ciência moderna, o profissional conveniado e que também assiste a paciente resolveu contraindicar o tratamento; m) a Operadora HAPVIDA não poderia impor ao seu médico conveniado que realizasse um tratamento com determinado medicamento, indicado por outro profissional, sem antes avaliar o caso do paciente. Este médico poderia vir a cometer erro médico, pois estaria agindo com imperícia; n) não há nenhum apontamento de que a HAPVIDA tenha obstacularizado e/ou negado atendimento ao usuário, ao revés, o mesmo vinha obtendo atendimento normalmente a fim de solucionar o quadro clínico que apresentava, porém, não há indicação clínica para o tratamento indicado por médico não credenciado; [...] Dessa forma, requer o conhecimento do presente recurso de apelação, para, no mérito, ser dado total provimento, para reformar a sentença recorrida, a fim de conceder a apelação efeito suspensivo, ao final, seja julgado improcedente o pedido autoral. Alternativamente, caso não seja o entendimento de reforma integral da sentença, que seja acatado o pleito de nulidade da sentença, sob o fundamento de cerceamento de defesa. Contrarrazões da parte promovente às fls. 341/344, rebatendo os argumentos ventilados na apelação interposta pela promovida. O parquet se manifestou nos autos às fls. 353/356, informando que não há evidência de interesse público na presente lide. Às fls. 360/361 dos autos, a parte promovente se manifestou por meio de petição avulsa, informando que: a) cada aplicação intraoculares quimioterápicas de antiangiogênico (Lucentis) custa o valor de R$ 6.400,00 (seis mil e quatrocentos reais), tendo o promovido feito três depósitos no importe de R$ 12.8000,00 (doze mil e oitocentos reais) correspondente a duas aplicações mensais, já que o procedimento deve ser feito a cada 15 (quinze) dias; b) O valor supra corresponde a realização de 06 (seis) aplicações, faltando o valor correspondente a 03 (três) aplicações, cujo importe é R$ 19.200,00 (dezenove mil e duzentos reais), que deverão ser depositados ou em caso de já ter sido feito, que sejam comprovados nos autos; c) não obstante a autorização de transferência dos valores depositados em juízo, até então foram repassados apenas o valor correspondente a um depósito, conforme anexo de fls. 32, o que foi informado nos autos e formulado requerimento de expedição de Ofício à Caixa Econômica Federal - CEF, para comprovar o cumprimento da obrigação de transferir os valores dos depósitos de Fls. 205/206, 212/213 e 273/274, contudo, não obstante a urgência que o caso requer, não houve despacho, tendo sido encaminhado ao Egrégio Tribunal de Justiça sem a apreciação do pleito. À vista disso, requer a expedição de Ofício à Caixa Econômica Federal - CEF, para comprovar o cumprimento da obrigação de transferir os valores dos depósitos de Fls. 205/206, 212/213 e 273/274. Às fls. 362/363 dos autos, HAPVIDA ASSISTÊNCIA M ÉDICA LTDA também apresentou manifestação, sustentando, em suma, que: a) realizou 03 (três) depósitos no valor de R$ 12.800,00, totalizando o importe de R$ 38.400,00, comprovados às fls. 205 - 206; 212 - 213 e 273 - 274; b) a parte Autora levantou o valor referente as duas primeiras aplicações, contudo, nunca com provou a destinação do importe; c) atualmente, o causídico da parte, às fls. 310 - 312, requereu o levantamento dos valores remanescentes; d) a parte Autora nunca comprovou a destinação dos valores levantados pela Parte; e) dado o transcurso do tempo (relatórios médicos datados ainda do ano de 2019), é imprescindível para o regaste dos valores depositados pela Hapvida, a juntada de relatório médico atualizado, demonstrando a real necessidade do tratamento; f) fora juntado pela autora apenas extratos bancários que nada comprovam a realização do tratamento objeto da lide e que, em realidade, os extratos só confirmam o depósito do dinheiro na conta da Autora. Assim, requer que seja condicionado o levantamento dos valores já depositados nos Autos a apresentação de novos relatórios médicos, além da posterior apresentação de Nota Fiscal comprovando os gastos do procedimento. Esta Corte, ao apreciar o recurso apelatório em exame, proferiu o voto no sentido de conhecer dos recursos de apelação interpostos por ambas as partes para, no mérito, negar provimento ao interposto pela demandada e dar provimento ao da autora, conforme acórdão de ID 24705164. Inconformada a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. aviou recurso especial no ID 24705170. O Superior Tribunal de Justiça proferiu o voto dando parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para deferimento excepcional da cobertura reividicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito. É o breve relatório. VOTO Sabe-se que o procedimento recursal exige o preenchimento de pressupostos específicos e necessários para que se possa examinar o mérito do recurso interposto. Torna-se imperiosa, num primeiro momento, a análise dos pressupostos do recurso, haja vista constituírem matéria preliminar do procedimento recursal e ser vedado ao Tribunal o conhecimento do mérito no caso de não preenchimento de quaisquer destes requisitos. Tais pressupostos são classificados como intrínsecos (cabimento, interesse recursal, legitimidade recursal, inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e extrínsecos (regularidade formal, tempestividade e preparo). Os requisitos intrínsecos estão ligados ao exercício desse direito. Assim, no vertente caso, verificam-se estarem preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, motivo pelo qual conheço dos presentes aclaratórios. Inicialmente é necessário observar que se trata reenvio dos autos determinado pelo Superior Tribunal de Justiça, em decorrência do provimento do recurso especial interposto na origem, a fim de que esta Câmara profira novo julgamento do apelo, com observância dos parâmetros jurisprudenciais consolidados pela Corte Superior quanto à obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos e medicamentos não incorporados ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. No caso, o acórdão anteriormente proferido deixou de enfrentar, de forma adequada, os critérios firmados no julgamento do Tema 1.082/STJ, em sede de recursos repetitivos, no qual se firmou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, estabelecendo-se a possibilidade excepcional de cobertura de procedimentos não previstos, desde que demonstrados cumulativamente os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das alternativas previstas no rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendação expressa por médico assistente; e (iv) eventual deliberação do NAT-JUS ou órgãos técnicos que corroborem a indicação. A anulação do acórdão anterior decorreu, pois, da ausência de análise detida sobre tais elementos essenciais ao deslinde da controvérsia, comprometendo a motivação da decisão e violando o disposto no art. 489, §1º, do CPC. Dessa forma, em cumprimento à determinação do Egrégio STJ, passo ao novo julgamento do recurso, enfrentando, de forma expressa e fundamentada, os pressupostos delineados no Tema 1.082, à luz das provas constantes dos autos Passo à análise do mérito, examinando cada ponto indicado pela decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça. O caso diz respeito ao fornecimento, por plano de saúde, do medicamento Lucentis (ranibizumabe), indicado por profissional particular para tratamento oftalmológico (injeções intraoculares antiangiogênicas), fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS à época do ajuizamento da ação. Houve negativa administrativa de cobertura pela operadora Hapvida, amparada em parecer clínico de médico credenciado, que indicou contraindicação do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a custear o tratamento, sem reconhecer danos morais. Ambas as partes apelaram. O acórdão reformou parcialmente a sentença para reconhecer os danos morais. O STJ, por sua vez, deu provimento parcial ao recurso especial da Hapvida, determinando o retorno dos autos ao TJCE para novo julgamento, com a devida aplicação do Tema 1.082/STJ. Para o prosseguimento da análise, urge delimitar o alcance e extensão da concessão do medicamento, para o tratamento da doença em comento. DA CONTEXTUALIZAÇÃO DO AGRAVO DE SAÚDE E MEDICAMENTO REQUERIDO - Registro na ANVISA O Edema Macular Diabético (EMD) consiste em uma das complicações mais graves da retinopatia diabética, caracterizando-se pelo acúmulo de líquido na mácula - região central da retina responsável pela visão de detalhes. Tal condição decorre da alteração dos vasos sanguíneos da retina provocada pela hiperglicemia crônica, própria do diabetes mal controlado, culminando em extravasamento de fluidos e substâncias que comprometem a função visual. Inicialmente assintomático, o EMD pode evoluir progressivamente com borramento e distorção da visão, podendo, se não tratado oportunamente, levar à cegueira irreversível. Daí a imprescindibilidade do diagnóstico precoce por meio de exames oftalmológicos específicos, especialmente em pacientes com diabetes, a fim de viabilizar tratamento eficaz e preservar a capacidade visual. O medicamento Lucentis (ranibizumabe), com indicação dos médicos assistentes, possui indicação terapêutica aprovada para o tratamento da retinopatia diabética proliferativa (RDP), além de já integrar o protocolo clínico para as seguintes condições oftalmológicas: degeneração macular relacionada à idade (forma neovascular), edema macular diabético (EMD), edema macular secundário à oclusão de veia da retina (OVR) e neovascularização coroidal (NVC), todas patologias que comprometem severamente a acuidade visual e demandam intervenção medicamentosa especializada. O registro na Anvisa do Fármaco é datado de em 02/03/2020 00h00 e Atualizado em 13/10/2020 12h32 Para maiores aprofundamentos, segue o excerto extraído do site:Lucentis (Ranibizumabe): nova indicação - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa cessado em 06.08.2025 REGISTRO NA SAÚDE SUPLEMENTAR PARECER TÉCNICO Nº 50/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 COBERTURA: TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / MEDICAMENTO RANIBIZUMABE Nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados "planos novos" (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos "planos antigos" adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou diversos normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa - RN nº 387, de 2015, em vigor desde 2/1/2016. O procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, que assim se encontra descrita no item 74, do Anexo II, da mesma norma: "1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de 2 / 3 degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400; b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central; c. tamanho das lesões inferior ou igual a 04 áreas de disco na maior dimensão linear; d. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína e piora da acuidade visual. Grupo II a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual; b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos. Grupo III a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida; b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença; c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas; 3 / 3 d. OCT que evidencie presença de edema, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas." As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS. Saliente-se que o medicamento LUCENTIS® (princípio ativo: ranibizumabe), com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa sob o nº 100681056, também possui cobertura obrigatória, caso seja utilizado no procedimento em comento e desde que o paciente se enquadre na DUT supracitada. Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO deve ser coberto pelos "planos novos" e pelos "planos antigos" adaptados. (grifo nosso) Por fim, é relevante salientar que, no caso de "planos antigos" não adaptados (planos contratados até 1/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656, de 1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual. Gerência de Assistência à Saúde - GEAS Gerência-Geral de Regulação Assistencial - GGRAS Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Disponível em: parecer_2016_50.pdf Acessado em 06.08.2025 REGISTRO NO CONITEC Pontuo, ainda a recomendação do fármaco pelo Conitec: Recomendação inicial da Conitec A Conitec recomendou inicialmente a incorporação no SUS do ranibizumabe para o tratamento do Edema Macular Diabético. O tema foi discutido durante a 86ª reunião ordinária da Comissão, realizada nos dias 4 e 5 de março de 2020. Na ocasião, o Plenário considerou que o ranibizumabe possui eficácia e segurança semelhante ao aflibercepte, já ofertado pelo SUS, e uma provável economia de recursos. A incorporação do medicamento ficou condicionada a elaboração e publicação do PCDT de retinopatia diabética e negociação de preço com o fabricante. RANIBIZUMABE PARA TRATAMENTO DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO (EMD) RELATÓRIO PARA SOCIEDADE O assunto esteve disponível na consulta pública nº 16, durante 20 dias, no período de 30/03/2020 a 20/04/2020, para receber contribuições da sociedade (opiniões, sugestões e críticas) sobre o tema. Resultado da consulta pública Foram recebidas 978 contribuições, sendo 156 técnico- -científicas e 822 sobre experiência ou opinião. A maioria das contribuições concordou com a recomendação inicial da Conitec favorável à incorporação. Recomendação final da Conitec A Conitec, durante a 89ª reunião ordinária, realizada no dia 5 de agosto de 2020, recomendou a incorporação do ranibizumabe para o tratamento do edema macular diabético, conforme protocolo do Ministério da Saúde e assistência oftalmológica no SUS. Decisão Com base na recomendação da Conitec, o secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições legais, decidiu incorporar o ranibizumabe para tratamento de Edema Macular Diabético (EMD), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme protocolo do Ministério RANIBIZUMABE PARA TRATAMENTO DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO (EMD) RELATÓRIO PARA SOCIEDADE da Saúde e a assistência oftalmológica no SUS. O relatório técnico completo de recomendação da Conitec está disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2020/20200921 _ Relatorio _ Ranibizumabe _ EMD _ 549.pdf DAS NOTAS TÉCNICAS NO NATJUS No que tange a aplicação de normas técnicas, é amplo o aceitamento em diversos Tribunais Pátrios, inclusive na Corte Alencarina: Nota Técnica 258596 - Data de conclusão: 11/09/2024 00:14:16 CID: H36.0 - Retinopatia diabética Diagnóstico: Retinopatia Diabética (CID 10 H36.0) Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s): Laúdo Médico Descrição da Tecnologia Tipo da Tecnologia: Medicamento Registro na ANVISA? Sim Situação do registro: Válido Nome comercial: LUCENTIS Princípio Ativo: RANIBIZUMABE Via de administração: Intravítrea Página 1 de 4 Posologia: 1 injeção mensal em cada olho por 3 meses (6 aplicações). Uso contínuo? Não Duração do tratamento: (Indeterminado) Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? Sim O medicamento está inserido no SUS? Sim RANIBIZUMABE Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar: Procedimento disponível em tabela SIGTAP SUS - 03.03.05.023-3: Consiste na aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico para tratamento da doença macular relacionada à idade (DMRI) e do edema macular associado à retinopatia diabética. Deverá ser realizado conforme protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas da DMRI e da retinopatia diabética do ministério da saúde. Procedimento binocular. Inclui a injeção intravítrea. Procedimento disponível em tabela SIGTAP SUS - 04.05.03.005-3 - Consiste de procedimento cirúrgico ambulatorial com finalidade terapêutica para tratamento de endoftalmite, uveítes intermediária e posterior, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, entre outros. Existe Genérico? Não Existe Similar? Não Custo da Tecnologia Tecnologia: RANIBIZUMABE Laboratório: NOVARTIS BIOCIENCIAS S.A. Marca Comercial: LUCENTIS Apresentação: 10 MG/ML SOL INJ CT 1 FA VD INC X 0,23 ML + SER + AGU + FILTRO P/ INJ Preço de Fábrica: 3.381,51 Preço Máximo de Venda ao Governo: 2.653,47 Preço Máximo ao Consumidor: 5.917,39 Página 2 de 4 Custo da Tecnologia - Tratamento Mensal Tecnologia: RANIBIZUMABE Dose Diária Recomendada: 2 injeções ao mês Preço Máximo de Venda ao Governo: 5.306,94 Preço Máximo ao Consumidor: 11.834,78 Fonte do custo da tecnologia: Lista de preços de medicamentos (ANVISA) https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/cmed/precos Evidências e resultados esperados Tecnologia: RANIBIZUMABE Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia: O tratamento com anti-VEGF intravítreo no EMD que acomete o centro da mácula é superior ao laser, possibilitando ganho de acuidade visual. O uso do aflibercepte ou do ranibizumabe é indicado como primeira opção de tratamento de pacientes com EMD137. As evidências disponíveis provenientes da metaanálise de Avery126 sugerem um discreto aumento do risco de eventos cardiovasculares com o uso dos anti-VEGFs em relação ao laser ou placebo, mas os dados ainda são insuficientes para uma conclusão confiável e não impactam na recomendação de uso em geral. Apesar de não haver evidências que tenham investigado o efeito dos anti VEGFs em pacientes com evento cardiovascular prévio, sugere-se a avaliação médica de seu uso nesses casos. Sobre os antiangiogênicos, é oportuno mencionar que o aflibercepte e o ranibizumabe estão disponíveis no mercado, são aprovados pela Anvisa e possuem indicação em bula para o tratamento do EMD e que o bevacizumabe não traz tal indicação em sua bula no Brasil. Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: O tratamento com terapia antiangiogênica por meio de aplicação intravítrea de anticorpos monoclonais para EMD é eficaz e seguro, sendo alternativa ao tratamento com fotocoagulação a laser ou se encaixando como uma eventual segunda linha terapêutica. Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante: Recomendada Conclusão Tecnologia: RANIBIZUMABE Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: Considerando que a literatura científica suporta a terapia antiangiogênica como tratamento padrão para a patologia em questão, com evidências de boa qualidade que demonstram a superioridade dos medicamentos anti-VEGF no tratamento da degeneração macular relacionada ao diabetes; Considerando que o procedimento para a aplicação desta tecnologia está descrito na tabela SIGTAP sob o número 04.05.03.005-3 - INJEÇÃO INTRA-VITREO, e o tratamento medicamentoso para doenças da retina é listado sob o número 03.03.05.023-3; Página 3 de 4 Considerando que o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de retinopatia diabética recomenda o uso de Aflibercepte (Eylia®) ou Ranibizumabe (Lucentis®) para o tratamento de casos de edema macular diabético; Considerando que, apesar da segurança e eficácia destes medicamentos, pode ocorrer refratariedade e estagnação da acuidade visual mesmo após longos ciclos de tratamento; Considerando que a literatura médica sugere que o paciente deve ser cuidadosamente monitorado, com ajustes no tratamento conforme a evolução clínica; Considerando as recomendações da CONITEC/MS no PCDT - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Retinopatia Diabética, emitido em fevereiro de 2021, que inclui a terapia com fármacos antiangiogênicos para o tratamento da referida patologia; Este NATJUS conclui por ser FAVORÁVEL COM RESSALVAS ao tratamento pleiteado com os medicamentos Anti-VEGF, conforme descrito (ver observações). Há evidências científicas? Sim Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Não Referências bibliográficas: Nota Técnica 198541 (NatJus-MA) Tabela CMED - disponível em https://www.gov.br/anvisa/ptbr/assuntos/medicamentos/cmed/precos Tabela SIGTAP (DATASUS) - disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/sec/procedimento/exibir/0303050233/07/2024 NatJus Responsável: MA - Maranhão Instituição Responsável: TJMA No caso sob exame, consta dos autos nota técnica elaborada pelo NATJUS, em que se destaca, com base no CID H36.0, o diagnóstico de Retinopatia Diabética com Edema Macular, atestado mediante laudo oftalmológico específico. A terapêutica prescrita refere-se ao medicamento Lucentis, de nome genérico ranibizumabe, classificado como tecnologia medicamentosa de administração intravítrea, com posologia de uma injeção mensal, em cada olho, durante três meses, em regime de uso contínuo. O referido fármaco possui registro válido na ANVISA, está incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) e sua indicação se encontra em conformidade com o registro aprovado e com as Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Ressalta-se que o ranibizumabe é amplamente reconhecido como tratamento de primeira linha para o edema macular diabético (EMD), sendo expressamente indicado em diretrizes internacionais para casos em que a retinopatia diabética apresenta complicação com espessamento da mácula, condição que acarreta severo comprometimento da acuidade visual. O uso de agentes anti-VEGF, como o ranibizumabe, promove significativa redução da espessura macular e melhora da função visual, sendo a eficácia respaldada por revisões sistemáticas e metanálises publicadas na literatura científica especializada. Ainda segundo o parecer técnico, os medicamentos disponíveis no mercado nacional para essa finalidade incluem o bevacizumabe, o aflibercepte e o próprio ranibizumabe, destacando-se que o bevacizumabe, embora utilizado, possui uso off-label e, por decisão da ANVISA, teve revogada sua regulamentação anterior para esse fim. No que se refere à comparação terapêutica, estudos multicêntricos demonstraram que os agentes anti-VEGF, especialmente o ranibizumabe, triplicam as chances de ganho de três ou mais linhas de visão no período de um ano, em relação à terapia a laser, além de reduzirem substancialmente o risco de perda visual. A terapêutica proposta, portanto, não apenas encontra respaldo técnico e regulatório, mas também apresenta superioridade clínica em relação às opções não medicamentosas, como a fotocoagulação a laser, cuja aplicação se restringe a pacientes com baixa adesão ao acompanhamento contínuo. O custo do tratamento mensal, conforme tabela da CMED, é estimado em R$ 4.286,32 para aquisição governamental, com preço máximo ao consumidor na ordem de R$ 7.551,41 por aplicação. Por fim, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) emitiu recomendação favorável à incorporação do ranibizumabe para o tratamento da retinopatia diabética com edema macular, estando tal decisão condicionada à edição de Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica específico e à negociação de preços com o fabricante. Diante disso, e considerando a gravidade da doença, o risco de perda visual irreversível em caso de não tratamento e a existência de evidência científica robusta atestando a eficácia da tecnologia prescrita, o parecer técnico emitido pelo NATJUS foi favorável ao pleito da parte autora, reconhecendo a pertinência da indicação médica apresentada. De forma elucidativa, a recente nota técnica emitida pelo NATJUS do TJCE e disponibilizada em 20.07.2025 Nota Técnica 357728 CID: H36.0 - Retinopatia diabética Diagnóstico: Retinopatia diabética proliferativa e hemorragia vítrea Meio(s) confirmatório(s) do diagnóstico já realizado(s): Relatório médico Tipo da Tecnologia: Medicamento Registro na ANVISA? Sim Situação do registro: Válido Nome comercial: LUCENTIS Princípio Ativo: RANIBIZUMABE Via de administração: Intravítrea Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? Sim O medicamento está inserido no SUS? Sim O medicamento está incluído em: SIGTAP Oncológico? Não Tecnologia: RANIBIZUMABE Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar: A aplicacao intravitrea de anti-VEGF esta prevista em procedimento SUS especifico (SIGTAP 03.03.05.023-3) como injecao intravitrea de medicamento antiangiogenico. A fotocoagulação retiniana também é prevista no SUS (SIGTAP 04.05.03.005-3). O anti-VEGF ranibizumabe foi incorporado ao SUS para RDP em 2021, conforme decisão da CONITEC (Portaria SCTIE/MS nº 52/2021). Existe Genérico? Não Existe Similar? Sim Descrever as opções disponíveis de Genérico ou Similar: Aflibercept tambem e um agente anti-VEGF que esta previsto em procedimento SUS e e alternativa ao ranibizumabe Com efeito, é consolidada na jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará a concessão, nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes das qualificadas Câmaras de Direito Privado Alencarino: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CASSI. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. OBSERVÂNCIA A BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O MEDICAMENTO RANIBIZUMABE (LUCENTIS). PACIENTE PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI). ILEGALIDADE RECONHECIDA. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. 01. In casu, insurge-se a apelante, CASSI Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por José Neville Paz, compelindo a operadora a realizar o tratamento anti-angigênico com Lucentis intra-vitrea no olho direito do paciente autor, nos moldes do relatório subscrito pelo médico oftalmologista (fl. 15). 02. Assim, cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da sentença de 1º grau que determinou que a apelante custeasse o tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), que o autor é portador. 03. Inicialmente, é importante ressaltar que, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, o CDC não se aplica à hipótese dos autos, uma vez que a CASSI é, de fato, uma entidade de autogestão. 04. De acordo com o artigo 1º da Lei dos Planos de Saúde e os artigos 423 e 424 do Código Civil de 2002, o fato de a ré ser uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, não modifica a solução da demanda, uma vez que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. 05. Dessa feita, uma vez registrado na ANVISA, não pode a Operadora recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário, pois a exclusão de cobertura só se dá quando o procedimento pretendido é experimental (mitigado em alguns casos) ou não reconhecido pelos organismos oficiais, afastadas essas hipóteses, a abrangência é irrecusável. 06. Ademais, é bem verdade que o plano de saúde pode estabelecer quais patologias terão cobertura pelo contrato, respeitado rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde previsto pela ANS. Entretanto, o plano de saúde não pode decidir qual tratamento é mais eficaz ou mais adequado para a patologia apresentada pelo usuário. 07. Nesse diapasão, a conduta da operadora em não fornecer o medicamento registrado na ANVISA (Registro de nº 1006810560059) e prescrito pelo médico especialista, sob pena de perda irreversível da visão do paciente, não pode receber chancela do poder judiciário, posto que frustra a própria finalidade do contrato, que consiste na prevenção e devida proteção à saúde e a vida da paciente. 08. Quanto ao arbitramento de honorários, em consonância com precedente do STJ, a determinação dos honorários advocatícios deve considerar o benefício econômico obtido pelo autor (art. 85, § 2º do CPC), ou seja, o valor da medicação fornecida, a ser aferido em liquidação, já que não se trata de hipótese de proveito econômico inestimável. 09. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Apelação Cível - 04988604320118060001, Relator(a): CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, Data do julgamento: 27/03/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITA DO MEDICAMENTO RANIBIZUMAB LUCENTIS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE DIANTE DA NEGATIVA DE CUSTEAR O MEDICAMENTO. SENTENÇA PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL PREVÊ A AUSÊNCIA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS EXPERIMETAIS OU NÃO RECONHECIDOS. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA. ENTENDIMENTO DO STJ DE QUE CABE AO MÉDICO PRESCREVER O MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE E NÃO AOS PLANOS DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS REFORMADOS, HAJA VISTA QUE A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SE DEU COM BASE EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (Apelação Cível - 01849958920128060001, Relator(a): MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHAES, 4ª Câmara Direito Privado, Data do julgamento: 06/04/2021) E com igual brilhantismo, precedente desta Relatoria: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA REJEITADA. PRECLUSÃO DA DISCUSSÃO. FORNECIMENTO DE 3 (TRÊS) INJEÇÕES DE ANTIANGIOGÊNICO LUCENTIS 01/MÊS EM CADA OLHO DURANTE 3 MESES. RECUSA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSOS DE AMBAS AS PARTES CONHECIDOS. PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA E REJEIÇÃO DO RECURSO DA DEMANDADA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I -
Cuida-se de apelações cíveis interpostas por AURISTELA GADELHA DA SILVA (autora) e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (ré), contra sentença proferida pelo Juízo 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS de nº 0156831-70.2019.8.06.0001. II - Preliminar. Inicialmente, pugna a Apelante pela decretação da nulidade da sentença, diante da ausência de oportunidade de produção de prova técnica, apesar de pleiteado às fls. 295/296. Para ela, o juízo anunciou o julgamento antecipado da lide de forma indevida, e ao arrepio da situação trazida aos autos, que exigia a produção daquela prova, uma vez que existe divergência médica acerca da adequação do tratamento pugnado pela autora. Ocorre que, não obstante o arguido, a discussão não merece ser conhecida, pois preclusa. III - Como se atesta dos autos, após o pedido feito pela ré às fls. 295/296, o juízo anunciou o julgamento antecipado da lide (fls. 299), rejeitando a produção de outras provas. Dessa decisão, entretanto, a demandada manteve-se inerte, apesar de corretamente intimada (fls. 300/301). Logo, o reconhecimento da preclusão temporal é medida que se impõe. É que dispõe o artigo 507 do Código de Processo Civil: "É vedado à parte discutir no curso do processo as questões já decididas a cujo respeito se operou a preclusão". Preliminar de cerceamento do direito de defesa rejeitada. IV - A autora afirma ser beneficiária do plano de saúde da requerida, tendo sido diagnosticada com retinopatia diabética proliferativa em ambos os olhos, tendo sido solicitado 3 injeções de antiangiogênico Lucentis 01/mês em cada olho durante 3 meses. Em decorrência da negativa da requerida, foi ajuizada ação na qual foi acatado o pedido de tutela antecipada, determinando ao Hapvida o fornecimento à parte autora do procedimento de aplicações intraocular de antiangiogênico em cada olho. Em razão disso, compareceu aos autos, pugnando o fornecimento completo dos valores pertinentes às injeções para todo o tratamento e, por fim, a condenação da Promovida em danos morais. V - Negar o fornecimento dos materiais adequados ao tratamento do recorrido encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor, como dito, além de ofender, repito, o princípio da dignidade humana, consagrado a nível constitucional, e observado pela Lei nº 9.656/98, que trata dos Planos de Saúde. Apesar do contrato ser anterior a essa lei, não havendo possibilidade de retroagir para alcançar os fatos anteriores a ela, a mais variada jurisprudência vem entendo que a abusividade das cláusulas contratuais pode ser combatida à luz dos ditames da legislação consumerista. Precedentes. VI - Não se mostra justificada a negativa da ré, ora apelante, em negar autorização para cobrir as despesas oriundas da utilização do referido tratamento, ao aduzir, para tanto, ausência de previsão contratual e malferimento de normas procedimentais sem a menor razoabilidade de se manter, quando, na hipótese, a competência do médico-assistente é indubitável. VII - Há de cair por terra também o argumento de divergência entre dois médicos assistentes sobre a eficácia do tratamento pugnado. Isso porque, como bem dito na sentença objurgada, ao caso dos autos é aplicada a análise técnica elaborada na lista do Anexo I da RN 428, de 2017 que determinou o procedimento tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, devendo ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência. O argumento de que não houve recusa, mas, sim, divergência entre dois médicos conveniados, penso, respeitado entendimento diverso, não pode ser utilizado para postergar tratamento, cuja necessidade restou demonstrada na hipótese sub examine. VIII - Na espécie, como já referido, muito embora necessitado dos materiais pugnados (3 injeções de antiangiogênico Lucentis 01/mês em cada olho durante 3 meses), para o fim de realização do procedimento cirúrgico que necessita, a partir do prontuário de seu médico-assistente, fl. 21/22, viu-se compelido a bater às portas do judiciário para fazer valer o seu direito e buscar o fornecimento dos materiais necessários ao seu tratamento, já que diante do seu grave estado de saúde, não podia esperar pela autorização do plano de saúde. A postura do plano apelado, com a recusa injustificada do tratamento, repita-se, necessário e adequado à segurada, no momento que, acometido de doença grave, mais necessitava, causa-lhe dor e angústia e enseja, a desdúvidas, indenização a título de danos morais. IX - Sopesando-se todas as considerações acima feitas, atento às peculiaridades do caso em questão e ao caráter pedagógico da presente indenização, tendo em vista as circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, entende-se que o plano de saúde demandado merece ser condenado, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que não se mostra dissonante do entendimento da Corte Superior. X - Apelações interpostas por ambas as partes conhecidas. Rejeitada a apresentada pela ré e provida a da autora. Sentença reformada em parte. (Apelação Cível - 01568317020198060001, Relator(a): FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, Data do julgamento: 16/03/2021) Do mesmo modo, manifestam-se os Tribunais Superiores in verbis: EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL ( CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. QUADRO CLÍNICO DE "MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRRETINIANA COM EDEMA MACULAR". PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO LUCENTIS. RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LUCENTIS. DESCABIMENTO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de injeção intravítrea do medicamento LUCENTIS (princípio ativo: ranibizumabe) em paciente acometido de "membrana neovascular subrretiniana com edema macular associado". 2. Existência de risco de progressão da doença, e inexistência de outro tratamento igualmente eficaz, conforme declarado pelo médico assistente. 3. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1901865 SP 2020/0273894-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/04/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE. 1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label). 2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2174657 RS 2022/0227089-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024) DA HIPOSSUFICIÊNCIA DA PARTE AUTORA E DO RECONHECIMENTO DA SUA CONDIÇÃO DE VULNERABILIDADE Ressalte-se, ainda, que a parte autora é pessoa idosa, portadora de doença grave que compromete diretamente sua acuidade visual, o que, por si só, já evidencia quadro de acentuada vulnerabilidade social e econômica, conforme se extrai dos documentos médicos acostados aos autos. A condição de saúde, somada à idade avançada, impõe limitações funcionais que comprometem sua autonomia e demandam atenção especial do Poder Judiciário, nos termos do art. 230 da Constituição Federal, que impõe à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à pessoa idosa todos os direitos inerentes à dignidade humana, inclusive o acesso efetivo à justiça e à saúde. A autora também declarou não possuir condições financeiras de arcar com as despesas do processo sem prejuízo de seu próprio sustento, tendo-lhe sido deferido o benefício da gratuidade da justiça, nos moldes do que dispõe o art. 98 do Código de Processo Civil. Tal benefício revela-se plenamente cabível diante da hipossuficiência econômica presumida, reforçada pela documentação apresentada e pelo próprio contexto de fragilidade decorrente do seu estado clínico. Nesse cenário, impõe-se o reconhecimento da condição de parte hipossuficiente e vulnerável, devendo o juízo assegurar-lhe tratamento processual adequado, com ênfase na proteção integral de seus direitos fundamentais, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. DA ATUAÇÃO INSTITUCIONAL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ E DA IMPORTÂNCIA DA INTERSECCIONALIDADE NA FORMULAÇÃO DAS DECISÕES EM MATÉRIA DE SAÚDE O Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por meio de sua atuação no Comitê Estadual de Saúde, instituído em 22 de março de 2011 e atualmente coordenado pela Juíza de Direito Antônia Dilce Rodrigues Feijão, tem exercido papel relevante na construção de uma jurisdição mais sensível, técnica e dialogada no que tange às demandas judiciais relacionadas ao direito à saúde. Composto por representantes da Justiça Federal e Estadual, Ministério Público, Defensorias Públicas, Procuradorias, Secretarias de Saúde, ANS, operadoras de planos de saúde e entidades de classe profissional, o Comitê opera como espaço interinstitucional voltado à formulação de estratégias que integrem múltiplos saberes jurídicos, médicos e administrativos na resolução de litígios envolvendo a tutela da saúde. Nesse contexto, destaca-se o compromisso desta Corte com a adoção de uma perspectiva interseccional na análise das ações judiciais, reconhecendo a complexidade dos fatores clínicos, sociais e normativos que envolvem o fornecimento de medicamentos, exames, terapias e procedimentos médicos. Tal abordagem busca não apenas resguardar a efetividade do direito fundamental à saúde, mas também harmonizar a decisão judicial com os parâmetros da política pública vigente, assegurando-se a racionalidade do sistema e a observância das diretrizes técnico-científicas adotadas pelos órgãos competentes. Assim, decisões judiciais proferidas no âmbito do TJCE, notadamente em matérias que demandam avaliação técnica e urgência na prestação jurisdicional, vêm sendo elaboradas com o suporte de notas técnicas emitidas por núcleos especializados, como os NATJUS, e à luz das recomendações e diretrizes construídas no seio do Comitê Estadual de Saúde, cuja atuação tem se mostrado fundamental na mediação entre o Poder Judiciário e os entes responsáveis pela formulação e execução das políticas públicas sanitárias. Por via de consequência, mantenho o provimento do apelo autoral no julgado anterior. Diante do novo julgado, com base no comando exarado no Recurso Especial, conheço do apelo, negando-lhe provimento, mantendo incólume a decisão primeva. É como voto. Fortaleza, data da assinatura eletrônica. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE DESEMBARGADOR RELATOR