Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0254763-82.2024.8.06.0001.
APELANTE: RAIMUNDO FREIRE DOS SANTOS
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame: 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO JUIZ DE DIREITO CONVOCADO CLÁUDIO DE PAULA PESSÔA (Portaria 2828/2025) -APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de Apelação Cível interposta por RAIMUNDO FREIRE DOS SANTOS contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar que a empresa de assistência médica autorizasse a internação hospitalar do promovente, indeferindo o pedido de dano imaterial. II. Questão em discussão: 2. O cerne da questão consiste em analisar sobre a existência de dano moral em razão da negativa da operadora de saúde em autorizar a internação do paciente que se encontrava cumprindo o prazo da carência. III. Razões de decidir: 3. Restou provado nos autos que o autor teve indicação de internamento clínico em UTI com URGÊNCIA para investigação de síndrome coronariana aguda, a qual foi negada pela operadora de saúde, sob a alegativa de que ele estava cumprindo o período de carência do plano contratado. 4. Sobre o dano, sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 5. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenização por danos morais. 6. Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. 7. No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. 8. Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados deve ser fixada no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo coma jurisprudência desta Corte. IV. Dispositivo: Recurso conhecido e provido. V. Dispositivos relevantes citados: Artigo 5º, X da Constituição Federal; artigo 159 do Código Civil. VI. Jurisprudência relevante citada: - TJCE, Apelação Cível - 0261401-05.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/04/2025, data da publicação: 04/04/2025; - TJCE, Apelação Cível - 0243189-96.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 05/02/2025, data da publicação: 05/02/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, processo nº 0254763-82.2024.8.06.0001, mas no mérito, dar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. CLÁUDIO DE PAULA PESSÔA Juiz de Direito convocado (Portaria 2828/2025) RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por RAIMUNDO FREIRE DOS SANTOS contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., em face de sentença proferida nos autos da Ação Ordinária (Id. 23283290), pelo MM. Dr. Josias Nunes Vida, Juiz de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar que a empresa de assistência médica autorizasse a internação hospitalar do promovente, indeferindo o pedido de dano imaterial. Nas razões recursais (Id. 23283905), o apelante requer a condenação pelos danos sofridos em razão da negativa de autorização do leito de UTI requerido em sede de emergência. Contrarrazões não apresentadas. Parecer do Parquet (Id. 28135977), manifestando-se pelo conhecimento do Apelo, mas deixando de adentrar no mérito da questão, por entender desnecessária a intervenção ministerial. É o relatório. VOTO Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço das Apelações por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos. O cerne da questão consiste em analisar sobre a existência de dano moral em razão da negativa da operadora de saúde em autorizar a internação do paciente que se encontrava cumprindo o prazo da carência. As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, orientando a elaboração e a interpretação especialmente da Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98). Restou provado nos autos que o autor teve indicação de internamento clínico em UTI com URGÊNCIA para investigação de síndrome coronariana aguda, a qual foi negada pela operadora de saúde, sob a alegativa de que ele estava cumprindo o período de carência do plano contratado. Ocorre que, no que diz respeito ao pleito de autorização da internação do segurado na UTI em razão da urgência, não há insurgência. Sobre o dano, tem-se que a indenização é garantia Constitucional prevista no artigo 5º da Constituição Federal, em seu inciso X, ex vi: Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...); X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; (...). A legislação infraconstitucional também assegura a reparação do dano moral, ex vi legis: Art. 159. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano. Sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenização por danos morais. Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. No mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NO SEGMENTO AMBULATORIAL. ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL PARA O CUSTEIO DOS SERVIÇOS PLEITEADOS. COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA LIMITADA ATÉ AS PRIMEIRAS DOZE HORAS. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998. REMOÇÃO DO PACIENTE QUE SE ENCONTRAVA EM RISCO DE VIDA. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Na hipótese, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto nos artigos 2º e 3º da legislação consumerista e consolidado na Súmula nº 608 do STJ, que estabelece sua incidência sobre contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, os serviços de assistência à saúde devem ser prestados com a máxima cautela, garantindo os direitos fundamentais à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. 2. Além disso, nos termos do artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sem prejuízo da aplicação da legislação específica que rege o setor (Lei nº 9.656/98). Essa norma disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo exigências mínimas de cobertura conforme a segmentação contratada. 3. No caso concreto, está incontroverso que o contrato firmado entre as partes trata de um plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, sem previsão de acomodação hospitalar. Essa modalidade encontra respaldo na legislação vigente, que permite a oferta de planos segmentados, delimitando suas coberturas. 4. Contudo, no caso dos autos, restou incontroverso que o autor, no dia 03 de agosto do ano 2022, deu entrada na emergência do Hospital Antônio Prudente, integrante da rede credenciada da ré, em estado gravíssimo, apresentando quadro crítico de insuficiência renal, insuficiência cardíaca grave, insuficiência hepática e infecção abdominal (CID 10: N17.8/I50/K72). 5. Seu estado era de extrema urgência, com risco iminente de vida, sendo expressamente indicado pelo médico assistente a necessidade de internação imediata em leito de UTI para estabilização de seu quadro clínico. Apesar da gravidade inquestionável do caso, a operadora ré recusou a cobertura da internação sob a justificativa de período de carência contratual e limitação do plano à segmentação ambulatorial. 6. No que tange à alegação de que o plano contratado é exclusivamente ambulatorial, verifica-se que a própria regulamentação vigente impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência. 7. Nesse sentido e considerando a situação precaríssima da saúde do paciente, a cláusula contratual que restringe a cobertura hospitalar a apenas 12 horas de atendimento em caso de emergência se mostra manifestamente abusiva, pois impõe ônus excessivo ao consumidor e viola a boa-fé objetiva e a equidade contratual. 8. Quanto à imposição de carência, o próprio inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser garantida após um período máximo de 24 horas, prazo esse já escoado quando da solicitação de internação do autor. 9. Nesse contexto, negar o tratamento especializado necessário para o restabelecimento do paciente sob a alegação de limitação contratual ou prazo de carência representaria afronta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, nos termos da Súmula 597, STJ: ¿A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.¿ 10. Ainda que se entenda que, em contratos de segmentação ambulatorial, a responsabilidade do plano de saúde esteja limitada a 12 (doze) horas, expirado esse prazo, havendo necessidade de internação hospitalar, cabe à operadora providenciar a remoção do paciente para outra unidade hospitalar, pública ou privada, conforme indicação do paciente ou de seus familiares, garantindo a continuidade do atendimento, obrigação assumida contratualmente (alínea ¿h¿ do contrato, fl. 35) pela operadora do plano de saúde. 11. Dessa forma, a recorrida não demonstrou ter adotado as medidas exigidas pela Resolução CONSU nº 13/1998, cujo objetivo é assegurar que os planos de saúde respeitem o princípio do pacta sunt servanda sem comprometer os direitos fundamentais à vida e à saúde. 12. Diante disso, não se pode imputar ao consumidor o pagamento das custas da internação, uma vez que a responsabilidade pelo cumprimento das exigências legais e contratuais recai integralmente sobre a operadora de saúde. A falha na prestação do serviço está, portanto, caracterizada. 13. Configurada a falha na prestação do serviço, evidencia-se o abalo moral suportado pelo promovente, que, em momento de extrema vulnerabilidade, foi submetido à incerteza quanto à continuidade do seu tratamento. Tal conduta afronta o dever de boa-fé e agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, justificando a indenização por danos morais. 24. Portanto, arbitra-se a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 25. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Apelação Cível - 0261401-05.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/04/2025, data da publicação: 04/04/2025). DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S/A e Ultra Som Serviços Médicos S/A, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Maria de Fátima do Livramento Santos de Freitas. A decisão recorrida determinou a cobertura da internação hospitalar de urgência e condenou solidariamente as operadoras ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura da internação hospitalar de urgência, mesmo durante o período de carência contratual; e (ii) definir se a negativa de cobertura enseja o dever de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98) determina que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para atendimento é de 24 horas, sobrepondo-se a qualquer disposição contratual em sentido contrário. 4. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cláusula que prevê carência para utilização dos serviços médicos em situações de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas desde a contratação. 5. No caso concreto, ficou demonstrado que a autora necessitava de internação em UTI devido à insuficiência renal crônica e outras condições de risco, o que caracteriza situação de urgência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 6. A negativa indevida de cobertura, diante da urgência do quadro clínico da autora, caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito à saúde do consumidor, ensejando a reparação por danos morais. 7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 6.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter punitivo e pedagógico da condenação. 8. Em razão do desprovimento do recurso, majora-se a verba honorária sucumbencial para 15% do valor da causa, conforme art. 85, §11, do CPC/15. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, independentemente do cumprimento do período de carência superior a 24 horas. 2. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. (Apelação Cível - 0243189-96.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 05/02/2025, data da publicação: 05/02/2025). No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. Ao lado da compensação, cabe ponderar sobre o caráter punitivo da reparação de danos morais. A punição deve ser entendida, obviamente, não no sentido penal, mas no sentido funcional, à guisa de exemplo para a continuidade da atividade empreendida pelo réu, prevenindo que a prática lesiva se repita com relação a outros clientes. Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados deve ser fixada no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo coma jurisprudência desta Corte.
Ante o exposto, hei por bem conhecer do recurso para dar-lhe provimento, reformando a sentença para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo autor, fixados em R$5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir da data do arbitramento, nos termos da súmula 362 do STJ. Majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios. É como voto. Fortaleza, data da assinatura digital. CLÁUDIO DE PAULA PESSÔA Juiz de Direito convocado (Portaria 2828/2025)