Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELADO: J. P. D. S. EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE LIMITOU A COPARTICIPAÇÃO E CONDENOU O RÉU À RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. CONSUMIDOR HIPOSSUFICIENTE. COPARTICIPAÇÃO SUPERIOR A DUAS VEZES A MENSALIDADE. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE. CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. VALOR ABUSIVO. LIMITE DA COPARTICIPAÇÃO REFORMADO PARA O VALOR DE UMA MENSALIDADE. RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO EM EXCESSO. PEDIDO DE RESTITUIÇÃO CONFORME A TABELA DO PLANO. REJEITADO. SERVIÇO AUTORIZADO PELA OPERADORA E COBRADO POR ELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3016922-49.2025.8.06.0001 UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado em ação revisional de contrato de plano de saúde, limitando o valor da coparticipação e condenando à restituição dos valores pagos indevidamente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A controvérsia recursal se resume em analisar se a cobrança da coparticipação, nos termos do contrato, é legítima ou inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde. No caso de valor abusivo, determinar o limite para a cobrança e se cabe a restituição dos valores cobrados em excesso. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O caso em exame trata de um paciente com transtorno do espectro autista (TEA) com necessidade de tratamento multidisciplinar. O autor é usuário da Unimed Fortaleza, com contrato individual com coparticipação de 30%. Atualmente, realiza atendimentos de psicologia e fisioterapia, mas precisaria também de outras terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia etc.). Os valores cobrados a título de coparticipação superam de uma vez e meia a duas vezes a mensalidade contratada. 4. A relação entre as partes deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, que aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão. Assim, os dispositivos da Lei nº 9.656/1998 devem ser interpretados em consonância com a legislação consumerista. Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser lidas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), sendo nulas aquelas que imponham obrigações abusivas ou desvantagens exageradas, contrárias à boa-fé e à equidade (art. 51, IV, CDC). 5. Ademais, o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU veda o estabelecimento de coparticipação que transfira o custo integral de procedimento ao usuário ou que represente um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que "não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023) 6. No caso concreto, o autor é menor de idade e sua genitora se qualifica como "do lar" e hipossuficiente, este último podendo ser comprovado por conta de energia que classifica a residência como de baixa renda. Neste cenário, entendo que a cobrança de coparticipação em valor superior a duas vezes a mensalidade contratada configura fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, na medida em que limita obrigações inerentes à própria natureza do contrato. Tal prática, portanto, deve ser considerada abusiva, nos termos do art. 51, IV, c/c §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 7. Nestes casos, na ausência de critérios objetivos para definir os mecanismos financeiros de regulação e visando proteger a dignidade do usuário quanto à sua exposição financeira, é razoável fixar como limite da coparticipação o valor equivalente a uma mensalidade. 8.Quanto à restituição dos valores, entendo que deve ser mantida, pois a cobrança nos patamares praticados é indevida, limitando-se agora ao montante que exceder o valor da mensalidade em coparticipação. Já o pedido de que o reembolso seja arbitrado conforme a tabela da Unimed é desarrazoado, pois se trata da devolução de valores cobrados a maior pela própria operadora a título de coparticipação, por serviços por ela autorizados, e não de reembolso de despesas particulares realizadas fora da rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608; STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Rel. Ministro Raul Araújo, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023; STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20/08/2024, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 22/08/2024; TJCE - Agravo De Instrumento - 30020928120258060000, Rel. Maria De Fatima De Melo Loureiro, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 08/05/2025TJCE - Agravo De Instrumento - 30028237720258060000, Rel. Paulo Airton Albuquerque Filho, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 28/05/2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação nº. 3016922-49.2025.8.06.0001, em que figuram as partes acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer do recurso interposto e dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto do eminente relator. RELATÓRIO 1.
Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda contra sentença proferida pelo juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, o qual julgou parcialmente procedente o pedido formulado em ação revisional de contrato de plano de saúde ajuizada por João Pedro dos Santos, ora apelado, menor, representado por sua genitora, em face do apelante. 2. Em razões recursais (id. 32582501), o recorrente sustenta, em síntese, que a sentença impugnada não deve prevalecer, argumentando a legalidade da cobrança de coparticipação, defendendo que estaria em pleno acordo com o contrato firmado entre as partes e a legislação atinente a matéria. Ao final, pugna pela reforma da sentença, desobrigando a determinação de limitar a cobrança da coparticipação. 3. Intimada, a parte autora/apelada apresentou contrarrazões (id. 32582509), meio pelo qual refutou as alegações recursais argumentando que o exorbitante valor cobrado do plano de saúde, a título de coparticipação, nega a efetivação da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, consagrados no art. 1º, III e 196 da CF/88 e do art. 7º do ECA, pois supera em mais de duas vezes o valor da mensalidade. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso. 4. Instada, a douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, a fim de limitar o custo da coparticipação ao valor de uma mensalidade. 5. É o relatório. VOTO 6. A controvérsia recursal se resume em analisar se a cobrança da coparticipação, nos termos do contrato, é legítima ou inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde. No caso de valor abusivo, determinar o limite para a cobrança e se cabe a restituição dos valores cobrados em excesso. 7. O caso em exame trata de um paciente com transtorno do espectro autista (TEA) com necessidade de tratamento multidisciplinar. O autor é usuário da Unimed Fortaleza, com contrato individual com coparticipação de 30%. Atualmente, realiza atendimentos de psicologia e fisioterapia, mas precisaria também de outras terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia etc.). Os valores cobrados a título de coparticipação superam de uma vez e meia a duas vezes a mensalidade contratada. 8. A questão deve ser pautada pelo Código de Defesa do Consumidor, pois a relação estabelecida entre as partes adequa-se perfeitamente ao liame estabelecido entre fornecedor e consumidor, conforme se verifica no enunciado de nº 608 da Súmula do STJ, o qual preceitua que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 9. Assim, a legislação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/1998) deverá ter seus dispositivos interpretados em consonância com a legislação consumerista. 10. Neste prisma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC), e são nulas aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). 11. No tema, a Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, autoriza a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, mecanismo que reduz o risco da operadora e possibilita mensalidades mais acessíveis, além de evitar o uso indiscriminado de procedimentos. Em regra, portanto, não há ilegalidade na contratação sob esse regime. Contudo, a cobrança deve observar o equilíbrio contratual, não podendo impor ao paciente desvantagem exagerada nem inviabilizar a continuidade do tratamento, sob pena de configurar prática abusiva. 12. Ademais, o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU veda o estabelecimento de coparticipação que transfira o custo integral de procedimento ao usuário ou que represente um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Vejamos: Resolução nº 8/1998 - CONSU Artigo 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (…) VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; 13. Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que "não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, j. 20/11/2023, DJe 23/11/2023) 14. No caso concreto, o autor é menor de idade e sua genitora se qualifica como "do lar" e hipossuficiente, este último podendo ser comprovado por conta de energia que classifica a residência como de baixa renda. 15. Neste cenário, entendo que a cobrança de coparticipação em valor superior a duas vezes a mensalidade contratada configura fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, na medida em que limita obrigações inerentes à própria natureza do contrato. Tal prática, portanto, deve ser considerada abusiva, nos termos do art. 51, IV, c/c §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 16. Nestes casos, na ausência de critérios objetivos para definir os mecanismos financeiros de regulação e visando proteger a dignidade do usuário quanto à sua exposição financeira, é razoável fixar como limite da coparticipação o valor equivalente a uma mensalidade. 17. Ilustro o entendimento com o posicionamento do STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ).6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária "por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos", ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10."Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade" (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) 18. Critério também aplicado por esta Corte de Justiça, para casos análogos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PERMISSÃO EXPRESSA NO ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/98. A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NÃO PODE REPRESENTAR RESTRIÇÃO DO ACESSO À SAÚDE. LIMITAÇÃO PROVISÓRIA DA COBRANÇA AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO PRESERVADA. 1. Cinge-se a pretensão recursal à reforma da decisão que, nos autos de Ação Ordinária (Processo nº 3000229-82.2025.8.06.0035) deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança da coparticipação referente às terapias, ao limite de uma vez o valor da mensalidade do plano de saúde. 2. No caso dos autos, o contrato firmado entre as partes, efetivamente, prevê a coparticipação de 30%, conforme demonstrado pela parte agravante. A contratante, mãe do beneficiário, manifestou expressa concordância com esse mecanismo de regulação financeira. 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a legalidade da coparticipação está condicionada a certos limites, não podendo caracterizar financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritivo severo no acesso aos serviços de saúde (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) e (STJ - AgInt no REsp: 1962568 SP 2021/0274057-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023). 4. A coparticipação de 30% resultou em cobrança de R$ 1.174,88, valor significativamente superior à própria mensalidade do plano de saúde (R$ 179,75), totalizando fatura de R$ 1.345,64 (janeiro/2025). A quantia cobrada a título de coparticipação supera o valor da mensalidade, o que evidencia potencial fator restritivo à continuidade do tratamento. 5. A solução adotada pelo Juízo a quo - limitação da coparticipação ao valor da mensalidade - mostra-se razoável e proporcional, pois não afasta, completamente, a participação do beneficiário nos custos do tratamento, mas impede que essa participação se torne fator impeditivo do acesso ao serviço de saúde, até porque, a quantia cobrada a título de coparticipação supera, significativamente o valor da mensalidade, o que evidencia potencial fator restritivo à continuidade do tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. Decisão preservada. (TJCE - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30020928120258060000, Relator(a): MARIA DE FATIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 08/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposta por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Aracati/CE que concedeu a tutela de urgência vindicada nos autos da obrigação de fazer c/c tutela de urgência (proc. nº 3002280-03.2024.8.06.0035) proposta por THALLES MURILLO BARBOSA, representado(a) por BARBARA BARBOSA MONTEIRO que visa compelir, liminarmente, a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de 01 (uma) vez o valor da mensalidade do plano de saúde, valor este, variável, por certo, a cada ano, no prazo de 05 (cinco) dias. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da questão está em analisar se a cobrança de coparticipação realizada pela agravante é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 4. A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. 5. No caso concreto, segundo narrou o acionante, a Unimed vem realizando a cobrança do montante referente a coparticipação de forma que considera excessiva, tendo sido surpreendida com o recebimento de uma fatura no valor de R$ 844,32 (oitocentos e quarenta e quatro reais e trinta e dois centavos), com vencimento em outubro de 2024, comprometendo de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde do menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação em apenas 1 vez o valor da mensalidade. 6. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. 7. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJCE - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30028237720258060000, Relator(a): PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/05/2025) 19. Portanto, acolho parcialmente o pedido recursal para reformar a sentença e limitar a coparticipação até o valor da mensalidade. 20. Quanto à restituição dos valores, entendo que deve ser mantida, pois a cobrança nos patamares praticados é indevida, limitando-se agora ao montante que exceder o valor da mensalidade em coparticipação. Já o pedido de que o reembolso seja arbitrado conforme a tabela da Unimed é desarrazoado, pois se trata da devolução de valores cobrados a maior pela própria operadora a título de coparticipação, por serviços por ela autorizados, e não de reembolso de despesas particulares realizadas fora da rede credenciada. 21. Pelo exposto, CONHEÇO do recurso de apelação para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, a fim de REFORMAR A SENTENÇA para limitar o valor da coparticipação ao valor de uma mensalidade, mantendo-se os demais termos da sentença por seus fundamentos. 22. É como voto. Fortaleza, 4 de março de 2026. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator