Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2222060/CE (2025/0239587-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: UNIMED DO CEARA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MEDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA
ADVOGADOS: JOSÉ MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR - CE006018
GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA - CE008579
EVERARDO LUCENA SEGUNDO - CE016041
JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO - CE016042
ACHERNAR SENA DE SOUZA - CE029351
HÉVILA SILVA FERNANDES DE OLIVEIRA - CE036270
VICTOR DE CARVALHO RODRIGUES - CE033232
JUDITH MARTINS LEMOS NETA - CE043146
YAGO PINHEIRO DE VASCONCELOS - CE043102
RECORRIDO: ELIZABETH BEZERRA PINHEIRO ALBUQUERQUE
ADVOGADOS: MARIANA COSTA FILIZOLA - CE024857
VANESSA PAULA DE ALMEIDA ARAUJO - CE020107A
ADENAUER MOREIRA - CE016029
JOYCE LIMA MARCONI GURGEL - CE010591
GERMANNA DE FREITAS VIANA SALGUEIRO MELO - CE024935
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed do Ceará – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra acórdão assim ementado (fls. 1463-1464): DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Stelara 45mg (Ustequinumabe) à beneficiária e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A autora pleiteia a majoração do quantum indenizatório e dos honorários sucumbenciais para 20%. A operadora de saúde, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS e requer a reforma integral da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento prescrito por médico especialista sob a alegação de ausência no rol da ANS e analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais e honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde impõe a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam limitações desvantajosas ao consumidor, conforme a Súmula nº 469 do STJ. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo a operadora do plano de saúde recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico especialista com fundamento exclusivo na ausência do medicamento na referida lista. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 6. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo mantida a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), em conformidade com os precedentes do Tribunal. 7. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, não havendo justificativa para majoração. 8. Diante do desprovimento dos recursos, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO 9. Recursos desprovidos. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, VI e § 13, I e II, da Lei 9.656/1998; e o art. 188, I, do Código Civil. Defende a não obrigatoriedade de cobertura de medicamento de uso domiciliar, ao amparo do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Sustenta que o fármaco não é antineoplásico oral, nem se enquadra nas hipóteses excepcionais legais. Afirma que a recusa encontra respaldo normativo. Argumenta que o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 não supera as exceções do caput. Alega interpretação divergente pelo Tribunal de origem, contrariando a harmonia normativa. Assinala que a mitigação do rol não alcança hipóteses legalmente excluídas. Aduz inexistência de ato ilícito e exercício regular de direito, com base no art. 188, I, do Código Civil. Afirma que não se configura nexo causal para dano moral. Sustenta que a negativa, fundada na lei e no contrato, não gera reparação civil. Pela alínea “c”, invoca dissídio em face do AgInt no REsp 2141518/SP e do REsp 2071955/RS (Terceira Turma do STJ), sobre a impossibilidade de impor cobertura de medicamento domiciliar fora das hipóteses legais, ainda que atendidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. Nas contrarrazões de fls. 1541-1547, a recorrida Elizabeth Bezerra Pinheiro Albuquerque requer a não admissão, por inovação do recurso e ausência de violação. Alega que a negativa sempre se baseou na taxatividade do rol e na falta de cobertura contratual. Afirma que o Ustequinumabe possui cobertura nas Diretrizes da RN 465/2021 da ANS para psoríase. Sustenta a incidência do Código de Defesa do Consumidor e cláusulas abusivas, bem como a manutenção dos danos morais. Invoca a Súmula 211/STJ sobre prequestionamento e a Súmula 7/STJ, indicando tentativa de reexame de provas. Requer, subsidiariamente, o não provimento. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, para fornecimento do medicamento Stelara 45 mg, prescrito para psoríase, e reparação por danos morais (fls. 1-18). Alegou negativas de cobertura por ausência no rol da ANS e pelo alto custo. O Juízo de origem julgou procedente o pedido, confirmou a tutela para custeio do Stelara, fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais) e honorários de 10% sobre o valor da causa, afastando danos materiais por falta de prova (fls. 1368-1376). O Tribunal de origem manteve a sentença. Aplicou o Código de Defesa do Consumidor, reputou exemplificativo o rol da ANS, reconheceu a recusa como indevida, preservou o valor dos danos morais e majorou honorários recursais para 15% (fls. 1463-1482). Primeiramente, analisando a admissibilidade do recurso especial, verifico que a matéria atinente ao uso domiciliar do medicamento não foi discutida no acórdão recorrido, bem como não há menção ao art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Dessa forma, aclaro a incidência dos óbices expressos nas Súmulas 282 e 356 do STF. Secundariamente, averiguo que a questão controversa, e conhecida, está delineada da seguinte forma: a cobertura de medicamentos não listados no Rol da ANS é obrigatória? Houve ato ilícito proveniente da negativa realizada pelo plano de saúde? Destaco, neste ponto, que o medicamento Stelara (Ustequinumabe) consta explicitamente no Rol da ANS (Anexo II - Item 65.5 - Subitem 1 - RN 465/2021) e adequa-se ao tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida (Psoríase), superando a argumentação exposta no recurso acerca da taxatividade e/ou necessidade de previsão na referida lista de procedimentos e eventos. Portanto, ressalto a obrigatoriedade de cobertura do medicamento, fator que identifica o ato ilícito da operadora consubstanciado na recusa indevida de custeio, e afasta a alegação de exercício regular de direito. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.550.992/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 11/12/2020.) (grifo nosso) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde" (AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.003.368/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) (grifo nosso) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC. 4. É compulsória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent) aos planos de saúde, inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória. Julgados do STJ. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.233.707/SE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.) (grifo nosso) Ademais, pontuo que a inserção no Rol da ANS, além de ratificar a eficácia do fármaco, constitui uma das exceções à possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. A propósito, exponho trecho do voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no REsp 1692938/SP (Julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021), em que foram especificadas as seguintes exceções: Por outro lado, ainda no tocante à assistência farmacêutica domiciliar, cumpre ressaltar que devem ser cobertos, pelos planos de saúde, a medicação assistida, ou seja, a oriunda do home care, visto que seria igualmente fornecida em ambiente hospitalar, além dos fármacos incluídos pela própria Autoridade Reguladora no rol mínimo assistencial para o fim doméstico. Em outras palavras, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, se dá durante a internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS. (...) Cabe ressaltar que a norma do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 é voltada à operadora de plano de saúde, a qual, na contratação, pode adotar tal limitação, não sendo impeditivo, portanto, da atuação do Órgão Regulador setorial, que, atendidos os requisitos regulatórios, pode promover a inclusão de medicamentos de custeio obrigatório no rol de cobertura mínima assistencial, ainda que seja de uso domiciliar. Assim, constato que a irresignação da parte recorrente não encontra amparo na legislação nem na jurisprudência do STJ, haja vista que não há que se discutir o uso domiciliar, ou a taxatividade, quando o medicamento já se encontra incluso no Rol da ANS. Em face do exposto, conheço parcialmente do recurso especial para, nesta extensão, negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil (CPC), majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. É como voto. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI