Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Processo: 0229474-89.2020.8.06.0001.
APELADO: FRANCISCO LIBERATO GONCALVES e UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. DECISÃO MONOCRÁTICA 1. RELATÓRIO.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE/
Trata-se de Apelações interpostas por FRANCISCO LIBERATO GONÇALVES, nascido em 25/04/1937, atualmente com 87 anos e 11 meses de idade, e por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada pelo primeiro apelante, deferiu o pleito de internação domiciliar, mas negou a obrigação do plano em conceder: i) auxiliar de enfermagem 24h; ii) fraldas geriátricas; e iii) medicamentos prescritos pelo médico. (ID nº 17270400). O autor, em suas razões recursais, sustenta que necessita de internação domiciliar de acordo com o laudo médico, pois se encontra cronicamente enfermo, dependendo de cuidados especiais de equipe multidisciplinar. Assim, requer o fornecimento de fraldas geriátricas, de auxiliar de enfermagem 24h e dos medicamentos necessários ao seu tratamento (ID nº 17270403). A operadora do plano de saúde, em suas razões recursais, pede o julgamento improcedente da pretensão autoral, pois, na condição de seguro de saúde, não estaria obrigada ao custeio de todo e qualquer tratamento, sob pena de desequilíbrio financeiro e contratual (ID nº 17270409). O autor e a operadora do plano de saúde apresentaram contrarrazões recursais e requereram o não provimento do recurso interposto pela parte adversa (ID nº 17270414 e ID nº 17522971). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO. 2.1. Cabimento de decisão monocrática. O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator. De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC). Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado. No caso dos autos, a matéria versada em ambos recursos já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal das Apelações (Súmula nº 568 do STJ). 2.2. Juízo de Admissibilidade. Recursos conhecidos. Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual dos recorrentes), os recursos devem ser admitidos, o que impõe o conhecimento e a apreciação. 2.3. Juízo de mérito. Recurso do plano de saúde não provido. Recurso do autor parcialmente provido. 2.3.1. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Fornecimento de profissional. Home care. Rol da ANS. Mitigação devida. Art. 10, §§ 12 e 13, da lei nº 9.656/98. Inicialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC). Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). Nessa senda, prelecionam MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO que o julgador deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial. Nesse sentido: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável. Isso porque os conteúdos jurídicos ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial. Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al]. Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed. São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170). Destaco ainda que o princípio da dignidade da pessoa humana, pilar do nosso ordenamento jurídico e fundamento do Estado Democrático de Direito brasileiro, tem como um de seus desdobramentos o direito a uma vida digna, segundo o qual cada indivíduo, independentemente da fase de vida em que se encontra, possui o direito intrínseco de ter asseguradas as condições necessárias para uma existência digna. Em análise dos autos, verifico que o autor é idoso, portador de síndrome demencial avançada, díndrome parkinsoniana composta por tremores, enrijecimento dos músculos, dificuldades relacionadas ao equilíbrio, quedas frequentes, depressão em estágio avançado, hipertensão, labirintite e histórico recorrente de pneumonia, razão pela qual faz-se necessário o atendimento médico e terapêutico domiciliar, por tempo indeterminado, com a utilização de alimentação enteral, conforme declaração do médico ITALO GUSTAVO LIMA MONTEIRO (CRM/CE nº 15585) e da enfermeira FERNANDA GONÇALVES (Coren-CE 378.981) (ID n° 17269324 e n° 17269325). Acerca da natureza do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Segunda Seção. DJe: 03/08/2022). E a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional. Extrai-se do texto legal: Art. 10. […] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse sentido, considera-se abusiva a cláusula contratual que limita ou exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, pois a operadora não pode se eximir da responsabilidade de prestação do serviço e adentrar no mérito da modalidade de tratamento indicado para melhora do paciente, vez que essa avaliação compete ao médico, profissional especializado que deve prescrever os meios mais adequados ao restabelecimento da saúde (art. 51 do CDC). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é consolidada no sentido de que a internação domiciliar é uma extensão da internação hospitalar, contratualmente prevista, sendo abusiva a negativa de seus insumos necessários: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de "home care". 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar ("home care") como alternativa à internação hospitalar.Precedentes. 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ. AgInt no AREsp nº 2.164.280/RJ. Rela. Min. Nancy Andrighi. Terceira Turma. DJe: 30/11/2022) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...] O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. REsp n. 2.032.929/SP. Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma. DJe: 20/04/2023) Além disso, em casos semelhantes, o TJCE tem interpretado que a obrigação de custeio de tratamento no sistema home care abrange profissionais de enfermagem: CONSTITUCIONAL, CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE, INCLUSIVE DOS PROFISSIONAIS E MATERIAIS CONCERNENTES À DIETA PRESCRITA. INDICAÇÃO CLÍNICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A controvérsia recursal consiste na discussão em torno da obrigatoriedade, ou não, de a Prestadora fornecer o tratamento domiciliar ao beneficiário, em sede de antecipação de tutela de urgência. Na hipótese, a internação domiciliar foi indicada pelo médico assistente apenas cerca de um mês depois de alta hospitalar em que a paciente, idosa, acometida de doença de Alzheimer em estágio avançado e síndrome de Parkinson, havia se recuperado de quadro de infecção urinária e respiratória, apresentando quadro de cuidados paliativos, totalmente restrita ao leito, em uso de alimentação nasoenteral mediante administração de fórmulas, para prevenir desnutrição. Consoante entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar reveste-se de abusividade, devendo ser afastada, à luz dos primados da boa-fé contratual e da própria dignidade da pessoa humana, uma vez que consubstancia natural expectativa do beneficiário ser devidamente assistido em suas necessidades de saúde, notadamente quando estas implicam redução dos riscos decorrentes da permanência, por tempo demasiado, em hospital. Sob essa perspectiva, tem-se que cumpre também à Operadora, o fornecimento de todos os profissionais e materiais para dieta enteral, nos termos da decisão combatida, sob pena do comprometimento da própria eficiência da medida. Recurso conhecido e improvido. (TJCE. AI nº 0626817-73.2024.8.06.0000. Rel. Des. Francisco Jaime Medeiros Neto. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 10/09/2024) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. IRRESIGNAÇÃO CONTRA A DECISÃO CONCESSIVA DA TUTELA NA ORIGEM. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE ATESTA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM MODALIDADE HOME CARE. INCLUSÃO DE PROFISSIONAIS, DIETA ENTERAL, EQUIPAMENTO ASPIRADOR E INSUMOS. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO, CONFORME PRESCRITO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA. contra a decisão interlocutória de fls. 55/60, integrada pela decisão de fls. 77/78, proferida pelo Juízo de Direito da 25ª Vara de Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que deferiu a tutela de urgência requestada pelo agravado, a fim de que lhe fosse concedido o imediato tratamento home care, conforme prescrito pelo profissional médico assistente. O art. 300 do Código de Processo Civil prescreve que são requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência a presença de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito" e o "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo", assim como a reversibilidade da medida. No caso concreto, os laudos médicos acostados às fls. 29 e 54 dos autos principais revelam que o agravado é pessoa idosa e possui especial condição de saúde, a qual exige a realização de tratamento em modalidade home care, com uso de cama hospitalar com colchão pneumático, dieta enteral e insumos necessários para a sua administração, equipamento aspirador e insumos indispensáveis para a realização da atividade, além do cuidado contínuo por equipe multiprofissional de saúde e suporte médico em tempo integral. Apesar de a agravante aduzir que não possui obrigatoriedade de cobertura do tratamento em razão da expressa exclusão contratual e da ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), já é pacífico o entendimento no Superior Tribunal de Justiça de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Ademais, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei nº 8.078/90. Para além disso, ainda segundo o Tribunal da Cidadania, "a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). Deve-se observar que a assistência por profissional de técnico de enfermagem pretendida pelo agravado não pode ser confundida com aquela prestada por um cuidador. Isso porque o laudo médico acostado aos autos atesta a alta dependência do agravado e o elevado risco de intercorrências de saúde, bem como a necessidade de aspiração de vias aéreas em razão de hipersialorreia com risco de broncoaspiração e de uso de dieta enteral, circunstâncias que aumentam o risco de mobimortalidade. Trata-se, portanto, de atividade de maior complexidade, que exige capacidade técnica, não sendo possível atribuí-la à família do paciente. Nesses termos, por estarem preenchidos os requisitos necessários à tutela de urgência pelo agravado, não há razões para a reforma da decisão concessiva, a qual deve ser mantida incólume. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Perda superveniente do objeto do agravo interno, diante do julgamento do mérito do recurso principal. (TJCE. AI nº 0629429-81.2024.8.06.0000. Rel. Des. Paulo Airton Albuquerque Filho. 2ª Câmara Direito Privado. DJe: 25/09/2024) Dessa maneira, com base na jurisprudência supracitada, no tocante ao auxílio de técnico de enfermagem 24h por dia, a sentença merece reforma a fim de que o plano de saúde disponibilize este profissional na internação domiciliar do paciente. 2.3.2. Fornecimento de fraldas geriátricas. Dever constitucional da família de assistência mútua e cuidado. Art. 227 da CF/88. As fraldas descartáveis são produtos de higiene pessoal, nos termos da Resolução nº 640/2022 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária: Art. 1º Esta Resolução estabelece a definição, a classificação, os requisitos técnicos e de rotulagem e o procedimento eletrônico para a regularização de escovas e hastes para higiene bucal, fios e fitas dentais, absorventes higiênicos descartáveis, coletores menstruais e hastes flexíveis, que são produtos de higiene pessoal descartáveis destinados ao asseio corporal. [...] Art. 27. Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições: - produtos absorventes descartáveis de uso externo: artigos destinados ao asseio corporal, aplicados diretamente sobre a pele, com a finalidade de absorver ou reter excreções e secreções orgânicas, tais como urina, fezes, leite materno e as de natureza menstrual e intermenstrual; e - produtos absorventes descartáveis de uso intravaginal: artigos destinados a absorver ou reter excreções e secreções menstruais e intermenstruais, aplicados por inserção vaginal. Parágrafo único. Os absorventes higiênicos femininos de uso externo, as fraldas para bebês, as fraldas para adultos, os absorventes higiênicos para incontinência e os absorventes de leite materno estão compreendidos no grupo de produtos de que trata o inciso I. A despeito da pretensão, não se mostra razoável impor ao plano de saúde o ônus de custear materiais de higiene pessoal, os quais são estranhos ao objeto do negócio jurídico entabulado e devem ficar a cargo da família. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL DECORRENTE DE QUADRO DE DEMÊNCIA NÃO ESPECIFICADO (CID 10 F03). SOLICITAÇÃO DE FRALDAS GERIÁTRICAS. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA DE SAÚDE O CUSTEIO DE MATERIAIS DE HIGIENE PESSOAL, TAIS COMO FRALDAS DESCARTÁVEIS. OBRIGAÇÃO QUE RECAÍ SOBRE A FAMÍLIA PELO DEVER CONSTITUCIONAL DE ASSISTÊNCIA MÚTUA E CUIDADO. ART. 227 DA CF/88. LEGALIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO APTO A CONFIGURAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJCE. AC nº 0203747-44.2022.8.06.0071. Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato. 1ª Câmara Direito Privado. DJe: 24/07/2024) DIRETO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TUTELA DEFERIDA NO 1º GRAU. PRESENÇA PARCIAL DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. EXCEÇÃO QUANTO AO CUSTEIO DAS FRALDAS GERIÁTRICAS. PRECEDENTES TJCE. DELIBERAÇÃO DEFINITIVA POSTERGADA PARA PROCESSO DE ORIGEM. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Inconformada, a promovida interpôs o presente agravo de instrumento a fim de reverter o deferimento da tutela prolatada em favor do autor, aduzindo: i) ausência de direito ao denominado home care, ii) distinção existente na Assistência Domiciliar, iii) ausência de direito a insumos que devem ser fornecidos pela família, iv) inexistência de cláusula contratual que oferte técnico de enfermagem 24 horas, v) paciente com ¿escore¿ para assistência domiciliar. Do quadro fático resta incontroversa a urgência do paciente, classificando-o como apto ao direito de usufruir da Assistência Domiciliar conforme prescrito pelo médico que o assiste, entendimento do art. 13, parágrafo único, da Resolução nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde (ANS). Parcialmente presentes requisitos do art. 300 do CPC. Reforma parcial da decisão de Primeiro Grau no sentido de excluir as fraldas geriátricas do custeio pelo plano pois obrigação destinada à família. Ausência da Probabilidade do Direito neste segmento específico. Dilação Probatória a ser realizada no processo de origem para decisão de mérito sobre a matéria. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJCE. AI nº 0621899-26.2024.8.06.0000. Rel. Desa. Cleide Alves De Aguiar. 3ª Câmara Direito Privado. DJe: 08/05/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE IDOSA E DEBILITADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO HOME CARE. FORNECIMENTO DE INSUMOS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR TERAPEUTA OCUPACIONAL DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. 1. Importante consignar que o Código de Defesa do Consumidor, disciplinado pela Lei nº 8.078/1990, deve reger a solução da controvérsia posta em discussão, na medida em que seu arcabouço normativo é aplicado a todos os tipos de contratos que envolvam relação de consumo, inclusive, os contratos de prestação de assistência à saúde. [...] Destarte, revela-se a imperiosa necessidade de custeio/fornecimento de atendimento pelos profissionais indicados na decisão interlocutória questionada, além do acompanhamento com profissional de Terapia Ocupacional. Contudo, em relação ao fornecimento de fraldas geriátricas, algodão e luvas de procedimento, estes itens não merecem inclusão nos itens obrigatórios de custeio pelo plano de saúde, à míngua de amparo legal e contratual. Com efeito, estes materiais não se apresentam como essenciais à manutenção da vida da paciente nem são aptos a gerar progresso no seu tratamento, tampouco possuem caráter emergencial e, assim, não embasam o afastamento das normas legais e contratuais que regem a relação entre as partes para serem deferidos nesta fase processual. Nessa perspectiva, em que pese a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto e a interpretação mais favorável das cláusulas do contrato de adesão, é cediço que a cobertura do plano não é ilimitada de modo que não são todos os serviços recomendados pelo médico que devem ser fornecidos. Por consequência, caso seja imposta essa obrigação ao plano de saúde, isso poderá certamente gerar desequilíbrio na relação contratual. Recurso conhecido e provido, em parte, somente para acrescer à decisão recorrida a necessidade de acompanhamento com profissional de Terapia Ocupacional, nos moldes em que prescrito pelo esculápio que acompanha a autora. (TJCE. AI nº 0624000-70.2023.8.06.0000. Rel. Des. Francisco Darival Beserra Primo. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 29/08/2023) Assim, o custeio do fornecimento de fraldas geriátricas ao paciente deve recair sobre a família, com base no dever constitucional de assistência mútua e cuidado previsto no art. 227 da CRFB/88, cabendo destacar que, até mesmo para pacientes em regime de internação hospitalar, o custeio de tais itens recai sobre os familiares. Pelo exposto, conforme ressalvado na decisão recorrida, entendo que não compete ao plano de saúde o fornecimento de fraldas geriátricas, devendo a sentença permanecer inalterada neste ponto. 2.3.3. Do dever de fornecimento de medicamentos durante a internação domiciliar. No que se refere ao fornecimento de medicamentos, o paciente aduz foi diagnosticado com Parkinson e faz uso contínuo de: "prolopa 200/50MG A cada 3h00, Pelo quadro de embolia pulmonar, necessita de tratamento anti coagulante por período de seis meses, preferencialmente com Clexane ou Xarelto por melhor perfil de segurança, faz uso contínuo também de Velija 60 MG ao dia e Clonazepam 0,5 MG Por transtorno de humor. Devido hipertensão, faz uso contínuo de Losartana 100 MG por dia, Aspirina 100 MG", os quais foram negados pela operadora do plano de saúde. Segundo receituário do médico ITALO GUSTAVO LIMA MONTEIRO, CRM-CE: 115585 (ID nº 17269324): […] Devido e ao parkinson, faz uso continuo de prolopa 200/50mg a cada 3h. pelo quadro de embolia pulmonar, necessita de tratamento anticoagulante por período de 6 meses, preferencialmente com clexane ou xarelto por melhor perfil de segurança. Paciente faz uso continuo também de velija 60mg ao dia e clonazepam 0,5mg por transtorno de humor. Devido hipertensão, faz uso continuo de losartana 100mg por dia, aspirina 100mg ao dia. Por estar acamado, encontra-se em uso continuo fraldas geriatricas. Diante do já apresentado acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da natureza do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), em casos semelhantes, este TJCE já reconheceu ser devido o fornecimento dos medicamentos prescritos durante a internação domiciliar: CONSTITUCIONAL, CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSO, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEMENCIAL E DIABETES, RESTRITO AO LEITO, COM ALIMENTAÇÃO POR GASTROSTOMIA E SONDA VESICAL. HISTÓRICO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Em consonância com iterativos julgados do Superior Tribunal de Justiça: "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n. 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (STJ - AgInt no AREsp: 1872471 SP 2021/0105240-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/09/2023). 2. Decerto, cabe ao médico responsável, e não à Operadora, a indicação do tratamento mais adequado ao caso. Na hipótese, a médica responsável descreveu o quadro clínico do paciente, portador de síndrome demencial e diabetes, com dieta enteral, via GTT, e sonda vesical, prescrevendo o atendimento domiciliar, com escore NEAD que o habilita à internação domiciliar. Essa conjuntura aponta a probabilidade do direito, ao tempo em que evidencia o periculum in mora inverso, consistindo no risco concreto de o Recorrido agravar o seu problema de saúde por falta do tratamento indicado. 3. A Prestadora não pode eximir-se de prover os medicamentos, materiais, serviços, dieta especial, assistência médica e de enfermagem, quando prescritos pelo médico assistente, quando o serviço de Home Care constitui sucedâneo de internação hospitalar, de modo que, havendo dúvida, prevalece a interpretação mais favorável ao consumidor. 4. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do recurso, para conceder-lhe provimento, reformando a decisão combatida, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Desembargador Relator (TJCE. AI nº 0635232-45.2024.8.06.0000. Rel. Des. Francisco Jaime Medeiros Neto. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 28/01/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO SUCEDÂNEO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento domiciliar (home care) e a indenizar a beneficiária por danos morais. A recorrida, diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (CID 10 ¿ G12.2), necessitava de internação domiciliar, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia, materiais hospitalares e medicamentos prescritos pelo médico assistente. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do serviço de home care pelo plano de saúde é abusiva; e (ii) determinar se a recusa indevida enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde não pode limitar a cobertura de tratamentos essenciais indicados pelo médico assistente, sendo o home care uma extensão da internação hospitalar e, portanto, abrangido pela cobertura contratual. A cláusula que exclui genericamente a cobertura para internação domiciliar é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva e contraria o princípio da boa-fé objetiva. O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, sendo possível sua ampliação quando o tratamento for essencial para a saúde do beneficiário. Cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento adequado ao paciente, respeitando suas condições clínicas e a necessidade de continuidade do cuidado em ambiente domiciliar. A negativa indevida de cobertura, especialmente em casos graves, afronta a dignidade da pessoa humana e caracteriza ato ilícito, ensejando indenização por danos morais, independentemente de prova específica do sofrimento (dano in re ipsa). O valor da indenização deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o abalo psicológico e a vulnerabilidade do beneficiário diante da negativa indevida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando este for indicado pelo médico assistente como substituto da internação hospitalar. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não impedindo a ampliação da cobertura para garantir o tratamento necessário ao paciente. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial pelo plano de saúde configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais in re ipsa. […] (TJCE. AC nº 0222558-34.2023.8.06.0001. Rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante. 4ª Câmara Direito Privado. Dje: 25/02/2025) Dessa forma, entendo ser legítima a concessão dos medicamentos prescritos pelo médico, a fim de que o paciente possa receber o tratamento adequado à sua condição de saúde. 2.3.4. Da indenização por danos morais. Manutenção do valor fixado na sentença. A operadora do plano de saúde requer a redução da indenização por danos morais, arbitrada na sentença no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante o prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. Verifico nítida violação do direito do paciente de receber o tratamento indicado pelo médico. No caso, é dispensada a prova do efetivo dano moral, sendo este presumido, pela situação de angústia e incerteza em que fica submetido o consumidor, posto que, além de vivenciar os traumas naturais de uma doença grave, tem de recorrer a outros meios, inclusive à Justiça, para ver solucionado o seu problema de saúde, sentindo-se lesado e desamparado pelo plano contratado. Dessa maneira, entendo que o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não merece ser reduzido, uma vez que se encontra, na verdade, abaixo do valor costumeiramente aplicado neste Tribunal de Justiça em situações semelhante. Nessa orientação: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM DANOS MORAIS. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ALZHEIMER E AVC. HOME CARE. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DEVIDA. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual julgou parcialmente procedente o pleito autoral e determinou que o plano de saúde apelante forneça o atendimento domiciliar, medicamentos e insumos nos termos da prescrição médica, fixando em R$ 10.000,00 (dez mil reais) os danos morais. 2. Acerca da natureza do Rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (I) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Segunda Seção. DJe: 03/08/2022). 3. Não há prova mínima de que a manutenção do tratamento domiciliar à apelada, na forma determinada pelo juízo de primeira instância, causaria à recorrente a alegada onerosidade excessiva e prejuízo financeiro irreparável (art. 373, II, do CPC). 4. Quanto aos danos morais, o valor indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, pois é razoável e proporcional para compensar o dano sofrido com a morte da apelada e atende ao caráter pedagógico da medida. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJCE. AC nº 0235816-82.2021.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 23/04/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL. RECURSOS DESPROVIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral, mas indeferindo pedido de danos morais. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a operadora de saúde deve fornecer o tratamento domiciliar (home care) e a dieta enteral prescritos; e (ii) saber se a negativa de cobertura enseja danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é referência básica para cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo, conforme Lei nº 14.454/2022. 4. A recusa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico, quando essencial à saúde do beneficiário, é abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja danos morais in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral prescritos por médico, quando essenciais à saúde do beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico enseja danos morais in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1681104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/04/2021. (TJCE. AC nº 0200859-61.2022.8.06.0117. Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 23/10/2024) Portanto, a indenização por danos morais arbitrada na sentença no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não merece ser reduzida. 3. DISPOSITIVO Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso do plano de saúde e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, a fim de determinar que a ré forneça auxiliar de enfermagem 24h e os medicamentos prescritos no receituário médico (ID nº 17269324), durante a internação domiciliar do paciente. Estabeleço a sanção de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), por descumprimento desta decisão, limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), iniciando-se a incidência da multa cominatória 03 (três) dias corridos após a intimação da demandada, por meio de seus advogados e de publicação desta decisão no Diário da Justiça Eletrônico, publicação oficial do TJCE. Determino que todos os atos processuais devem, efetivamente, tramitar com urgência e prioridade, pois uma das partes é pessoa idosa, a qual tem direito à prioridade "na tramitação dos processos e procedimentos e na execução dos atos e diligências judiciais" (arts. 71 do Estatuto da Pessoa Idosa e 1.048, I, do CPC). Expedientes necessários e urgentes. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator