Procedimento Comum Cível 0244911-05.2022.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0244911-05.2022.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 22-07-2026 Horário: 09:00 Intimamos as partes do processo 0244911-05.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para a Data/Horário citados acima. Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail da secretaria: [email protected]

10/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 22-07-2026 Horário: 09:00 Intimamos as partes do processo 0244911-05.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para a Data/Horário citados acima. Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail da secretaria: [email protected]

10/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 22-07-2026 Horário: 09:00 Intimamos as partes do processo 0244911-05.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para a Data/Horário citados acima. Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail da secretaria: [email protected]

10/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO AUTOR: GIANCARLO FONSECA LIMA e outros REU: HAPVIDA e outros Conforme disposição expressa nos arts. 129 a 133 do Provimento nº 02/2021, publicado às fls. 24/99 do DJ-e que circulou em 28/01/2021, emanado da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Ceará, para que possa imprimir andamento ao processo: Interposta a apelação, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO Processo n.º: 0244911-05.2022.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] intime-se a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo sem interposição de apelação adesiva, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, independente de admissibilidade, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC. Intime-se. Exp. Nec. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Veruska Passos Lima Auxiliar Judiciário

11/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: GIANCARLO FONSECA LIMA e outros REU: HAPVIDA e outros INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo n.º: 0244911-05.2022.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por GIANCARLO FONSECA LIMA, representado por sua esposa MARILENE XAVIER VERAS LIMA e assistido pela Defensoria Pública do Estado do Ceará, em face de HAPVIDA FORTALEZA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. O autor alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36), apresentando hemorragia vítrea em olho direito, com risco de perda irreversível da visão. Relata que, em caráter de urgência, seu médico prescreveu tratamento com o medicamento Bevacizumabe (AVASTIN®), por meio de quatro injeções intravítreas mensais. Afirma que o tratamento é imprescindível para a realização futura de uma cirurgia de vitrectomia. Sustenta que a ré, no entanto, negou a cobertura do medicamento, sob a justificativa de que o caso do autor não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que a recusa é abusiva, pois o fármaco consta no rol da ANS e a negativa coloca em risco seu direito fundamental à saúde e à vida, violando a dignidade da pessoa humana e as normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis aos contratos de plano de saúde conforme a Súmula 608 do STJ. Diante da urgência e do alto custo do tratamento, estimado em R$ 28.445,56, o qual não tem condições de arcar, requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente o medicamento, sob pena de multa diária. Ao final, pede a confirmação da tutela para tornar definitiva a obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e dos ônus sucumbenciais. A petição veio acompanhada de documentos, laudos médicos e orçamentos. Foi atribuído à causa o valor de R$ 28.445,56. Decisão seguinte defere a gratuidade da justiça, bem como a tutela de urgência requerida, determinando a intimação pessoal da parte ré para que, em até 72 horas, autorize e adote as providências necessárias para o tratamento prescrito ao autor, mediante o fornecimento/custeio do medicamento Injeção Intravítrea de Bevacizumabe (AVASTIN), 04 (quatro) doses por mês, conforme prescrição de fls. 153/159, até orientação médica em contrário, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para o caso de descumprimento, limitada ao total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para o que foi intimada em data de 14/06/2022. Na sequência, a parte ré apresentou pedido de reconsideração, instruído com documentos, bem como informa interposição de Agravo de Instrumento. Aos 1/07/2022, a parte autora informa o descumprimento, pela ré, da decisão que concedeu a tutela de urgência, sendo que decisão seguinte refere que, findo o prazo aos 17 de junho de 2022, tem-se a incidência da multa imposta no referido lapso temporal, no caso, de 17/06/2022 até 26/07/2022, importando na consolidação do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a tal título, o que ali se deu. Em petição seguinte, a parte autora informa que, embora a ré tenha sido regularmente intimada da decisão anterior, desde o dia 02/08/2022 às 12:46, até a data de 08/08/2022, ainda não havia cumprido a decisão judicial. Decisão seguinte entendeu que o prazo para cumprimento da decisão proferida restou expirado aos 05/08/2022, às 14h28, iniciando a imposição da multa prevista, totalizando 12 dias de descumprimento, restando consolidada a multa de R$ 36.000,00 (trinta e seis mil reais), totalizando o montante de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais), devidos a título de multa cominatória, pela parte ré. Ainda, a teor do disposto pelo artigo 139, IV do CPC, determina que seja efetivado o bloqueio da quantia referente ao medicamento em questão, no valor de 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos), junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD e, uma vez efetivada a constrição, proceda-se à devida transferência do valor para conta judicial vinculada ao presente feito. Aos 19/08/2022, a parte autora informa que o descumprimento da decisão judicial permanece, sendo determinada a intimação da parte ré para manifestação acerca do bloqueio de ativos, tendo esta apresentado pedido de reconsideração, acompanhado de documentos. Na sequência, parecer ministerial informa acerca da sua anuência com o teor das decisões anteriores. Em seguida, decisão determina a expedição de Alvará, via sistema SAE, para levantamento da quantia de R$ 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos) transferidos via sistema Sisbajud para o anco Caixa Econômica Federal, agência 4030, ID nº 072022000020954466, devidamente atualizados, em prol da parte autora, devendo o referido valor ser transferido para o Banco Bradesco, agência nº 1379, conta nº 42.509-5, sob titularidade de Giancarlo Fonseca Lima, inscrito no CPF nº 484.530.803-72. Determina, igualmente, a remessa dos autos ao CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflitos a fim de que seja realizada audiência prevista no art. 334 do CPC e a citação. Expedido aos 23/09/2022 alvará judicial no valor de R$ 28.445,56. Termo de audiência de conciliação registra a ausência de acordo. Em sua contestação, a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A inicia sua defesa com uma síntese processual, na qual informa que a parte Autora ajuizou a ação devido à negativa de cobertura para o Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico (injeção intravítrea de Bevacizumabe/AVASTIN). Refere que a recusa teria se baseado no fato de o quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relata que, em caráter liminar, foi deferida a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento prescrito, sob pena de multa diária. No mérito, a Ré sustenta a legalidade de sua conduta e a improcedência da demanda, com base nos seguintes argumentos: a) Cumprimento Integral do Contrato: Afirma que a negativa foi lícita e que sempre cumpriu com suas obrigações contratuais, autorizando diversos outros procedimentos para o Autor, o que demonstraria sua boa-fé. b) Inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT): Argumenta que, embora o procedimento esteja previsto no Rol da ANS - Resolução Normativa nr. 465/21, sua cobertura é condicionada ao preenchimento dos critérios da DUT nr. 74. Segundo a Ré, a documentação médica do Autor não comprovou o atendimento a esses requisitos, o que legitima a recusa. c) Obrigatoriedade do Rol da ANS e das DUTs: Defende que o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização da ANS são de observância obrigatória, e não meramente exemplificativos. Alega que decisões judiciais que desconsideram tais normas geram desequilíbrio contratual e ônus excessivo para o setor, em desacordo com a Lei nr. 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, que criou a ANS. Cita os Enunciados nº 21 e nº 23 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para reforçar a relevância das normas da agência reguladora. d) Ausência de Cláusulas Abusivas: Sustenta que o contrato de adesão não possui cláusulas abusivas, pois as limitações de direito são redigidas de forma clara e objetiva, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor (art. 54, 4o) e a Lei dos Planos de Saúde (art. 16, VI). e) Inexistência de Ato Ilícito e Dano Moral: Por fim, argumenta que a negativa de cobertura, por estar amparada em contrato e na regulação da ANS, constitui exercício regular de um direito, o que afasta a configuração de ato ilícito (art. 188, I, do Código Civil). Consequentemente, defende a inexistência de dano moral indenizável, ressaltando que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) exige, para a caracterização do dano moral, a comprovação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente, o que, segundo a Ré, não foi demonstrado pela parte Autora. Ao final, a Ré requer o julgamento de total improcedência dos pedidos autorais, a produção de todos os meios de prova admitidos e que as publicações e intimações sejam realizadas em nome dos advogados indicados. Junta documentos. Em sede de réplica, a parte autora reitera os fatos apresentados na petição inicial, destacando seu diagnóstico de Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36) e a necessidade urgente de tratamento com Injeção Intravítrea de Bevacizumabe (AVASTIN), sob risco de perda irreversível da visão. Informa que, apesar da concessão de tutela de urgência, a Requerida descumpriu reiteradamente as ordens judiciais, o que resultou na aplicação e majoração de multas, além do bloqueio de valores para custear o tratamento. Em sua réplica, o Autor contesta os argumentos da Requerida, sustentando que: a) Quanto à obrigação de fazer, a negativa de cobertura é ilícita. Afirma que a doença tem cobertura contratual e que a recusa, baseada no não enquadramento do paciente nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, é abusiva. Argumenta que a prescrição do médico que acompanha o paciente deve prevalecer sobre a decisão da operadora e que esta não pode limitar as opções de tratamento para doenças cobertas pelo plano. Cita a Lei 14.454/2022 (originada do PL nº 2.033/2022), que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS. b) Quanto ao dever de indenizar, defende a configuração da responsabilidade objetiva da operadora, com base no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e nos artigos 186 e 927 do Código Civil. A negativa indevida de cobertura, em um momento de extrema fragilidade da saúde do Autor, é apontada como o ato ilícito que gera o dever de reparação. c) Quanto ao dano moral, alega que a recusa abusiva e o reiterado descumprimento das decisões judiciais ultrapassaram o mero aborrecimento, causando angústia e abalo psicológico significativos, especialmente diante do risco iminente de perda da visão, justificando a condenação por danos morais. d) Quanto à tutela de urgência, reitera o pedido para que a Requerida seja compelida a cumprir imediatamente a liminar, fornecendo o tratamento prescrito, e solicita a execução das multas já fixadas, bem como a expedição de ofícios à Agência Nacional de Saúde (ANS) e Ministério Público para apuração da conduta da operadora. Ao final, requer que as alegações da contestação sejam integralmente rejeitadas, com o acolhimento de todos os pedidos formulados na petição inicial. Junta documentos. Instada a se manifestar acerca do alegado descumprimento de decisão judicial, a parte ré informar que está providenciando a realização de depósito judicial no valor de R$ 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos), para o custeio de 4 (quatro) doses do medicamento Avastin, ressaltando que se faz imprescindível a comprovação das despesas, a fim que seja dada fiel prestação de contas, requerendo que seja juntada aos autos NOTA FISCAL alusiva a compra do medicamento e a suspensão do bloqueio de valores. Junta comprovante de depósito. Expedido alvará no valor de R$ 28.445,56, em data de 05/09/2023. Na sequência, a parte ré informa um segundo depósito, de mesmo valor, seguida de petição informando acerca do falecimento da parte autora, aos 09/04/2024, conforme certidão de óbito apresentada. Decisão seguinte suspende o feito e determina a intimação do espólio, de quem for o sucessor ou, se for o caso, dos herdeiros, para que manifestem interesse na sucessão processual e promovam a respectiva habilitação, no prazo de 60 (sessenta) dias, sob pena de extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do art. 313, § 2º, II, do CPC. Apresentado pedido de habilitação, seguido de pedido de extinção do feito pela perda de objeto, formulado pela parte ré, veio aos autos decisão que indeferiu o pedido de extinção, como também o de recebimento da multa antes da sentença de mérito, bem como determinou a intimação das partes para, em até 15 dias, manifestarem, querendo, interesse na produção de prova em audiência ou outra de natureza distinta, especificando o tipo de prova e sua consequente finalidade, de logo cientes que a ausência de requerimento ensejará a conclusão dos autos para sentença. Ambas as partes pugnam pelo julgamento do feito. Os autos vieram conclusos para sentença. RELATADOS, DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO I. Do Julgamento Antecipado do Mérito O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria em debate, embora envolva questões de fato e de direito, encontra-se suficientemente instruída com a prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. As partes, inclusive, pugnaram pelo julgamento do feito no estado em que se encontra, reforçando a prescindibilidade da dilação probatória. II. Da Relação de Consumo A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, encontrando-se o autor na condição de consumidor e a ré como fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Aplica-se ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, a controvérsia deve ser analisada sob a ótica da legislação consumerista, que prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor, a inversão do ônus da prova quando cabível, e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. III. Do Mérito a) Da Obrigação de Fazer: Cobertura do Tratamento A controvérsia principal reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento com o medicamento Bevacizumabe (AVASTIN®), prescrito pelo médico assistente para tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36) que acometia o autor. A ré fundamenta sua negativa na alegação de que o quadro clínico do paciente não se enquadrava nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tal argumento, contudo, não se sustenta. A jurisprudência pátria é consolidada no sentido de que, havendo cobertura contratual para a doença, é abusiva a cláusula que exclui ou limita o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, por ser este o profissional habilitado para definir a terapêutica mais adequada. Com efeito, não cabe à operadora de saúde questionar ou limitar as opções de tratamento, substituindo-se ao conhecimento técnico do médico. Ademais, a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS foi superada pela Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nr. 9.656/1998, estabelecendo que o rol constitui uma referência básica de cobertura e não um rol taxativo. Ainda, o Superior Tribunal de Justiça, interpretando a nova legislação, pacificou o entendimento de que as Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como um elemento organizador, não podendo impedir o acesso a tratamentos essenciais. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) (GN) A indicação médica, fundamentada e urgente, como no caso dos autos, é, portanto, soberana. Conclui-se, assim, que a recusa da ré foi ilícita e abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato e colocando em risco o bem maior tutelado, que é a saúde e a vida do beneficiário. Confirma-se, assim, a obrigação de fazer imposta em sede de tutela de urgência. b) Do Dano Moral A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não configura mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Em situações de grave risco à saúde, como a iminente perda irreversível da visão, a negativa de tratamento gera angústia, aflição e abalo psicológico que ultrapassam os dissabores do cotidiano. A conduta da ré, ao negar o tratamento essencial e ao descumprir reiteradamente a ordem judicial, agravou o sofrimento do autor em um momento de extrema vulnerabilidade. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer o dano moral in re ipsa (presumido) em tais casos. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) (GN) Ainda, o direito à indenização por dano moral, por ter natureza patrimonial, é transmissível aos herdeiros. Com o falecimento do autor, o direito de receber a compensação pecuniária integra o seu espólio. Considerando a gravidade da conduta da ré, o risco imposto ao autor e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso. c) Da Multa Cominatória (Astreintes) e sua Transmissibilidade A multa cominatória, ou astreintes, foi fixada para compelir a ré ao cumprimento da tutela de urgência. O relatório demonstra o reiterado descumprimento da ordem judicial, o que levou à consolidação do valor total de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais). O falecimento do autor no curso do processo não acarreta a extinção da obrigação de pagar a multa já consolidada. O STJ possui entendimento firme de que o valor das astreintes devidas pelo descumprimento de ordem judicial integra o patrimônio do credor a partir do momento em que a desobediência se configura, sendo, portanto, transmissível aos seus sucessores. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO EXECUTADO. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, "por integrar o patrimônio do autor, a multa cominatória aplicada em função da recalcitrância do demandado em proceder ao cumprimento da ordem judicial é perfeitamente transmissível aos sucessores após o falecimento do titular, ainda qu e seja personalíssima a obrigação principal que lhe deu origem" (REsp n. 1.722.666/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 8/6/2018). 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2123791 SP 2024/0044595-5, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2024) (GN) Assim, o valor consolidado da multa é devido pela ré e deve ser pago ao espólio do autor. d) Dos Valores Depositados em Juízo A ré realizou dois depósitos judiciais no valor de R$ 28.445,56 cada. O primeiro foi devidamente levantado pelo autor em vida para custear o tratamento. O segundo depósito, realizado posteriormente, permanece nos autos. Considerando a procedência dos pedidos e a condenação da ré ao pagamento de danos morais e da multa cominatória, o valor do segundo depósito judicial deverá ser utilizado para abater parte do montante total da condenação, sendo que, eventual saldo remanescente, após a quitação integral da dívida, deverá ser devolvido à ré. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para extinguir o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, e, em consequência: I. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo a ilicitude da negativa de cobertura e a obrigação da ré em custear o tratamento prescrito ao autor. II. CONDENAR a ré, HAPVIDA FORTALEZA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., a pagar aos sucessores de GIANCARLO FONSECA LIMA, no caso, MARILENE XAVIER VERAS LIMA, PEDRO GABRIEL VERAS LIMA e GIANCARLO VERAS LIMA, uma indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sobre o qual incidirá: a) Correção monetária pelo IPCA, a partir da data desta sentença, conforme previsão da Súmula 362 do STJ; b) Juros de mora, calculados pela diferença entre a taxa Selic e o IPCA, a partir da citação (artigos 405 cc 406, 1o, do Código Civil). III. CONDENAR a ré ao pagamento da multa cominatória (astreintes) já consolidada nos autos, no valor total de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais), em favor do espólio do autor, valor este que deverá ser atualizado monetariamente pelo IPCA desde a data da última decisão que consolidou o montante, vedada a incidência de juros de mora, por se tratar de multa cominatória. IV. DETERMINAR que o valor do segundo depósito judicial, no montante de R$ 28.445,56 (e seus acréscimos), seja utilizado para abater o valor total da condenação (danos morais e astreintes). Após o trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor do espólio do autor para levantamento da quantia. Eventual saldo devedor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença. V. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (soma dos danos morais e das astreintes, devidamente atualizados), nos termos do artigo 85, 2o, do CPC. Desde já, ficam as partes alertadas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação de caráter meramente infringente ou protelatório poderá lhes acarretar a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, visto que existe recurso adequado para o caso de mero inconformismo com a sentença ora proferida. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Exp. Nec.. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

Decurso de Prazo

18/06/2025, 03:34

Decurso de Prazo

18/06/2025, 03:15

Conclusão (para julgamento)

09/06/2025, 17:46

Petição (Petição (outras))

09/06/2025, 17:45

Petição (Petição (outras))

02/06/2025, 20:47

Publicação

27/05/2025, 00:00

Confirmada

26/05/2025, 10:55

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

26/05/2025, 00:00

Expedida/Certificada

23/05/2025, 14:02

Decisão de Saneamento e Organização

16/05/2025, 21:18

Documentos

Intimação de pauta

•10/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: GIANCARLO FONSECA LIMA e outros REU: HAPVIDA e outros INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, Fortaleza/CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo n.º: 0244911-05.2022.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por GIANCARLO FONSECA LIMA, representado por sua esposa MARILENE XAVIER VERAS LIMA e assistido pela Defensoria Pública do Estado do Ceará, em face de HAPVIDA FORTALEZA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. O autor alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36), apresentando hemorragia vítrea em olho direito, com risco de perda irreversível da visão. Relata que, em caráter de urgência, seu médico prescreveu tratamento com o medicamento Bevacizumabe (AVASTIN®), por meio de quatro injeções intravítreas mensais. Afirma que o tratamento é imprescindível para a realização futura de uma cirurgia de vitrectomia. Sustenta que a ré, no entanto, negou a cobertura do medicamento, sob a justificativa de que o caso do autor não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que a recusa é abusiva, pois o fármaco consta no rol da ANS e a negativa coloca em risco seu direito fundamental à saúde e à vida, violando a dignidade da pessoa humana e as normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis aos contratos de plano de saúde conforme a Súmula 608 do STJ. Diante da urgência e do alto custo do tratamento, estimado em R$ 28.445,56, o qual não tem condições de arcar, requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente o medicamento, sob pena de multa diária. Ao final, pede a confirmação da tutela para tornar definitiva a obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e dos ônus sucumbenciais. A petição veio acompanhada de documentos, laudos médicos e orçamentos. Foi atribuído à causa o valor de R$ 28.445,56. Decisão seguinte defere a gratuidade da justiça, bem como a tutela de urgência requerida, determinando a intimação pessoal da parte ré para que, em até 72 horas, autorize e adote as providências necessárias para o tratamento prescrito ao autor, mediante o fornecimento/custeio do medicamento Injeção Intravítrea de Bevacizumabe (AVASTIN), 04 (quatro) doses por mês, conforme prescrição de fls. 153/159, até orientação médica em contrário, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para o caso de descumprimento, limitada ao total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para o que foi intimada em data de 14/06/2022. Na sequência, a parte ré apresentou pedido de reconsideração, instruído com documentos, bem como informa interposição de Agravo de Instrumento. Aos 1/07/2022, a parte autora informa o descumprimento, pela ré, da decisão que concedeu a tutela de urgência, sendo que decisão seguinte refere que, findo o prazo aos 17 de junho de 2022, tem-se a incidência da multa imposta no referido lapso temporal, no caso, de 17/06/2022 até 26/07/2022, importando na consolidação do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a tal título, o que ali se deu. Em petição seguinte, a parte autora informa que, embora a ré tenha sido regularmente intimada da decisão anterior, desde o dia 02/08/2022 às 12:46, até a data de 08/08/2022, ainda não havia cumprido a decisão judicial. Decisão seguinte entendeu que o prazo para cumprimento da decisão proferida restou expirado aos 05/08/2022, às 14h28, iniciando a imposição da multa prevista, totalizando 12 dias de descumprimento, restando consolidada a multa de R$ 36.000,00 (trinta e seis mil reais), totalizando o montante de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais), devidos a título de multa cominatória, pela parte ré. Ainda, a teor do disposto pelo artigo 139, IV do CPC, determina que seja efetivado o bloqueio da quantia referente ao medicamento em questão, no valor de 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos), junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD e, uma vez efetivada a constrição, proceda-se à devida transferência do valor para conta judicial vinculada ao presente feito. Aos 19/08/2022, a parte autora informa que o descumprimento da decisão judicial permanece, sendo determinada a intimação da parte ré para manifestação acerca do bloqueio de ativos, tendo esta apresentado pedido de reconsideração, acompanhado de documentos. Na sequência, parecer ministerial informa acerca da sua anuência com o teor das decisões anteriores. Em seguida, decisão determina a expedição de Alvará, via sistema SAE, para levantamento da quantia de R$ 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos) transferidos via sistema Sisbajud para o anco Caixa Econômica Federal, agência 4030, ID nº 072022000020954466, devidamente atualizados, em prol da parte autora, devendo o referido valor ser transferido para o Banco Bradesco, agência nº 1379, conta nº 42.509-5, sob titularidade de Giancarlo Fonseca Lima, inscrito no CPF nº 484.530.803-72. Determina, igualmente, a remessa dos autos ao CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflitos a fim de que seja realizada audiência prevista no art. 334 do CPC e a citação. Expedido aos 23/09/2022 alvará judicial no valor de R$ 28.445,56. Termo de audiência de conciliação registra a ausência de acordo. Em sua contestação, a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A inicia sua defesa com uma síntese processual, na qual informa que a parte Autora ajuizou a ação devido à negativa de cobertura para o Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico (injeção intravítrea de Bevacizumabe/AVASTIN). Refere que a recusa teria se baseado no fato de o quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relata que, em caráter liminar, foi deferida a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento prescrito, sob pena de multa diária. No mérito, a Ré sustenta a legalidade de sua conduta e a improcedência da demanda, com base nos seguintes argumentos: a) Cumprimento Integral do Contrato: Afirma que a negativa foi lícita e que sempre cumpriu com suas obrigações contratuais, autorizando diversos outros procedimentos para o Autor, o que demonstraria sua boa-fé. b) Inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT): Argumenta que, embora o procedimento esteja previsto no Rol da ANS - Resolução Normativa nr. 465/21, sua cobertura é condicionada ao preenchimento dos critérios da DUT nr. 74. Segundo a Ré, a documentação médica do Autor não comprovou o atendimento a esses requisitos, o que legitima a recusa. c) Obrigatoriedade do Rol da ANS e das DUTs: Defende que o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização da ANS são de observância obrigatória, e não meramente exemplificativos. Alega que decisões judiciais que desconsideram tais normas geram desequilíbrio contratual e ônus excessivo para o setor, em desacordo com a Lei nr. 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, que criou a ANS. Cita os Enunciados nº 21 e nº 23 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para reforçar a relevância das normas da agência reguladora. d) Ausência de Cláusulas Abusivas: Sustenta que o contrato de adesão não possui cláusulas abusivas, pois as limitações de direito são redigidas de forma clara e objetiva, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor (art. 54, 4o) e a Lei dos Planos de Saúde (art. 16, VI). e) Inexistência de Ato Ilícito e Dano Moral: Por fim, argumenta que a negativa de cobertura, por estar amparada em contrato e na regulação da ANS, constitui exercício regular de um direito, o que afasta a configuração de ato ilícito (art. 188, I, do Código Civil). Consequentemente, defende a inexistência de dano moral indenizável, ressaltando que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) exige, para a caracterização do dano moral, a comprovação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente, o que, segundo a Ré, não foi demonstrado pela parte Autora. Ao final, a Ré requer o julgamento de total improcedência dos pedidos autorais, a produção de todos os meios de prova admitidos e que as publicações e intimações sejam realizadas em nome dos advogados indicados. Junta documentos. Em sede de réplica, a parte autora reitera os fatos apresentados na petição inicial, destacando seu diagnóstico de Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36) e a necessidade urgente de tratamento com Injeção Intravítrea de Bevacizumabe (AVASTIN), sob risco de perda irreversível da visão. Informa que, apesar da concessão de tutela de urgência, a Requerida descumpriu reiteradamente as ordens judiciais, o que resultou na aplicação e majoração de multas, além do bloqueio de valores para custear o tratamento. Em sua réplica, o Autor contesta os argumentos da Requerida, sustentando que: a) Quanto à obrigação de fazer, a negativa de cobertura é ilícita. Afirma que a doença tem cobertura contratual e que a recusa, baseada no não enquadramento do paciente nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, é abusiva. Argumenta que a prescrição do médico que acompanha o paciente deve prevalecer sobre a decisão da operadora e que esta não pode limitar as opções de tratamento para doenças cobertas pelo plano. Cita a Lei 14.454/2022 (originada do PL nº 2.033/2022), que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS. b) Quanto ao dever de indenizar, defende a configuração da responsabilidade objetiva da operadora, com base no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e nos artigos 186 e 927 do Código Civil. A negativa indevida de cobertura, em um momento de extrema fragilidade da saúde do Autor, é apontada como o ato ilícito que gera o dever de reparação. c) Quanto ao dano moral, alega que a recusa abusiva e o reiterado descumprimento das decisões judiciais ultrapassaram o mero aborrecimento, causando angústia e abalo psicológico significativos, especialmente diante do risco iminente de perda da visão, justificando a condenação por danos morais. d) Quanto à tutela de urgência, reitera o pedido para que a Requerida seja compelida a cumprir imediatamente a liminar, fornecendo o tratamento prescrito, e solicita a execução das multas já fixadas, bem como a expedição de ofícios à Agência Nacional de Saúde (ANS) e Ministério Público para apuração da conduta da operadora. Ao final, requer que as alegações da contestação sejam integralmente rejeitadas, com o acolhimento de todos os pedidos formulados na petição inicial. Junta documentos. Instada a se manifestar acerca do alegado descumprimento de decisão judicial, a parte ré informar que está providenciando a realização de depósito judicial no valor de R$ 28.445,56 (vinte e oito mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais e cinquenta e seis centavos), para o custeio de 4 (quatro) doses do medicamento Avastin, ressaltando que se faz imprescindível a comprovação das despesas, a fim que seja dada fiel prestação de contas, requerendo que seja juntada aos autos NOTA FISCAL alusiva a compra do medicamento e a suspensão do bloqueio de valores. Junta comprovante de depósito. Expedido alvará no valor de R$ 28.445,56, em data de 05/09/2023. Na sequência, a parte ré informa um segundo depósito, de mesmo valor, seguida de petição informando acerca do falecimento da parte autora, aos 09/04/2024, conforme certidão de óbito apresentada. Decisão seguinte suspende o feito e determina a intimação do espólio, de quem for o sucessor ou, se for o caso, dos herdeiros, para que manifestem interesse na sucessão processual e promovam a respectiva habilitação, no prazo de 60 (sessenta) dias, sob pena de extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do art. 313, § 2º, II, do CPC. Apresentado pedido de habilitação, seguido de pedido de extinção do feito pela perda de objeto, formulado pela parte ré, veio aos autos decisão que indeferiu o pedido de extinção, como também o de recebimento da multa antes da sentença de mérito, bem como determinou a intimação das partes para, em até 15 dias, manifestarem, querendo, interesse na produção de prova em audiência ou outra de natureza distinta, especificando o tipo de prova e sua consequente finalidade, de logo cientes que a ausência de requerimento ensejará a conclusão dos autos para sentença. Ambas as partes pugnam pelo julgamento do feito. Os autos vieram conclusos para sentença. RELATADOS, DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO I. Do Julgamento Antecipado do Mérito O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria em debate, embora envolva questões de fato e de direito, encontra-se suficientemente instruída com a prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. As partes, inclusive, pugnaram pelo julgamento do feito no estado em que se encontra, reforçando a prescindibilidade da dilação probatória. II. Da Relação de Consumo A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, encontrando-se o autor na condição de consumidor e a ré como fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Aplica-se ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, a controvérsia deve ser analisada sob a ótica da legislação consumerista, que prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor, a inversão do ônus da prova quando cabível, e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. III. Do Mérito a) Da Obrigação de Fazer: Cobertura do Tratamento A controvérsia principal reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento com o medicamento Bevacizumabe (AVASTIN®), prescrito pelo médico assistente para tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa (CID 10: H36) que acometia o autor. A ré fundamenta sua negativa na alegação de que o quadro clínico do paciente não se enquadrava nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Tal argumento, contudo, não se sustenta. A jurisprudência pátria é consolidada no sentido de que, havendo cobertura contratual para a doença, é abusiva a cláusula que exclui ou limita o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, por ser este o profissional habilitado para definir a terapêutica mais adequada. Com efeito, não cabe à operadora de saúde questionar ou limitar as opções de tratamento, substituindo-se ao conhecimento técnico do médico. Ademais, a discussão sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS foi superada pela Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nr. 9.656/1998, estabelecendo que o rol constitui uma referência básica de cobertura e não um rol taxativo. Ainda, o Superior Tribunal de Justiça, interpretando a nova legislação, pacificou o entendimento de que as Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como um elemento organizador, não podendo impedir o acesso a tratamentos essenciais. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) (GN) A indicação médica, fundamentada e urgente, como no caso dos autos, é, portanto, soberana. Conclui-se, assim, que a recusa da ré foi ilícita e abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato e colocando em risco o bem maior tutelado, que é a saúde e a vida do beneficiário. Confirma-se, assim, a obrigação de fazer imposta em sede de tutela de urgência. b) Do Dano Moral A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não configura mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Em situações de grave risco à saúde, como a iminente perda irreversível da visão, a negativa de tratamento gera angústia, aflição e abalo psicológico que ultrapassam os dissabores do cotidiano. A conduta da ré, ao negar o tratamento essencial e ao descumprir reiteradamente a ordem judicial, agravou o sofrimento do autor em um momento de extrema vulnerabilidade. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer o dano moral in re ipsa (presumido) em tais casos. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) (GN) Ainda, o direito à indenização por dano moral, por ter natureza patrimonial, é transmissível aos herdeiros. Com o falecimento do autor, o direito de receber a compensação pecuniária integra o seu espólio. Considerando a gravidade da conduta da ré, o risco imposto ao autor e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso. c) Da Multa Cominatória (Astreintes) e sua Transmissibilidade A multa cominatória, ou astreintes, foi fixada para compelir a ré ao cumprimento da tutela de urgência. O relatório demonstra o reiterado descumprimento da ordem judicial, o que levou à consolidação do valor total de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais). O falecimento do autor no curso do processo não acarreta a extinção da obrigação de pagar a multa já consolidada. O STJ possui entendimento firme de que o valor das astreintes devidas pelo descumprimento de ordem judicial integra o patrimônio do credor a partir do momento em que a desobediência se configura, sendo, portanto, transmissível aos seus sucessores. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO EXECUTADO. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, "por integrar o patrimônio do autor, a multa cominatória aplicada em função da recalcitrância do demandado em proceder ao cumprimento da ordem judicial é perfeitamente transmissível aos sucessores após o falecimento do titular, ainda qu e seja personalíssima a obrigação principal que lhe deu origem" (REsp n. 1.722.666/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 8/6/2018). 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2123791 SP 2024/0044595-5, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2024) (GN) Assim, o valor consolidado da multa é devido pela ré e deve ser pago ao espólio do autor. d) Dos Valores Depositados em Juízo A ré realizou dois depósitos judiciais no valor de R$ 28.445,56 cada. O primeiro foi devidamente levantado pelo autor em vida para custear o tratamento. O segundo depósito, realizado posteriormente, permanece nos autos. Considerando a procedência dos pedidos e a condenação da ré ao pagamento de danos morais e da multa cominatória, o valor do segundo depósito judicial deverá ser utilizado para abater parte do montante total da condenação, sendo que, eventual saldo remanescente, após a quitação integral da dívida, deverá ser devolvido à ré. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para extinguir o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, e, em consequência: I. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo a ilicitude da negativa de cobertura e a obrigação da ré em custear o tratamento prescrito ao autor. II. CONDENAR a ré, HAPVIDA FORTALEZA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., a pagar aos sucessores de GIANCARLO FONSECA LIMA, no caso, MARILENE XAVIER VERAS LIMA, PEDRO GABRIEL VERAS LIMA e GIANCARLO VERAS LIMA, uma indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sobre o qual incidirá: a) Correção monetária pelo IPCA, a partir da data desta sentença, conforme previsão da Súmula 362 do STJ; b) Juros de mora, calculados pela diferença entre a taxa Selic e o IPCA, a partir da citação (artigos 405 cc 406, 1o, do Código Civil). III. CONDENAR a ré ao pagamento da multa cominatória (astreintes) já consolidada nos autos, no valor total de R$ 66.000,00 (sessenta e seis mil reais), em favor do espólio do autor, valor este que deverá ser atualizado monetariamente pelo IPCA desde a data da última decisão que consolidou o montante, vedada a incidência de juros de mora, por se tratar de multa cominatória. IV. DETERMINAR que o valor do segundo depósito judicial, no montante de R$ 28.445,56 (e seus acréscimos), seja utilizado para abater o valor total da condenação (danos morais e astreintes). Após o trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor do espólio do autor para levantamento da quantia. Eventual saldo devedor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença. V. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (soma dos danos morais e das astreintes, devidamente atualizados), nos termos do artigo 85, 2o, do CPC. Desde já, ficam as partes alertadas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação de caráter meramente infringente ou protelatório poderá lhes acarretar a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, visto que existe recurso adequado para o caso de mero inconformismo com a sentença ora proferida. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Exp. Nec.. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

06/11/2025, 00:00

—

Advogados / Representantes(10)

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Conclusão (para julgamento)

Petição (Petição (outras))

Petição (Petição (outras))

Publicação

Confirmada

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/Certificada

Decisão de Saneamento e Organização

Todas as movimentações(173)