Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0217134-74.2024.8.06.0001.
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
APELADO: JOÃO CARLOS CAMPOS ERVILHA. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA COM MATERIAL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA. INOCORRÊNCIA. ART. 355 E 356 DO CPC. PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE. NÃO ACOLHIMENTO. DISCORDÂNCIA DA TERAPÊUTICA PELA APELANTE. IRRELEVÂNCIA. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS RAZOÁVEIS. JURISPRUDÊNCIA TJCE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Apelação que objetiva a reforma da sentença que que julgou procedente o pleito autoral a fim de determinar a autorização para a realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados, e condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em avaliar (i) se houve omissão quanto ao requerimento relativo à produção de prova pericial; (ii) se existiu ilegalidade na negativa do plano de saúde; e (iii) se os danos morais são devidos. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O entendimento dominante na Corte Superior de Justiça é que cabe ao Juiz a análise da necessidade ou não de dilação probatória, não se constituindo cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Magistrado verifica que é possível o sentenciamento com base nos documentos e provas já colacionados aos autos. Alegação de cerceamento de defesa rejeitada. 4. Os procedimentos listados na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA. Constatação verificada no caso concreto. 5. Da análise da documentação acostada pelo apelado, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. 6. Em situações de irregularidade na formação da junta médica deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, o qual possui maior conhecimento do caso clínico e melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Verificada a obrigação do custeio do material ao apelado. 7. O valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE. 8. Recurso conhecido e não provido. Teses de julgamento: "1. A recusa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente, com base em parecer unilateral de junta médica irregularmente formada, configura prática abusiva e não afasta a obrigação do plano de saúde. 2. O julgamento antecipado da lide não implica cerceamento de defesa quando os autos contêm provas suficientes para a formação do convencimento judicial. 3. A negativa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde autoriza a reparação por danos morais, desde que presentes os requisitos legais." __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 355 e 356; RN nº 465/2021 da ANS, arts. 6º, § 1º, e 8º. Jurisprudências relevantes citadas: STJ: AgInt no AREsp nº 2.777.770/SP, Relatora Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe: 26/05/2025; AREsp nº 2.659.834/SP, Relatora Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe: 26/06/2025. TJCE: AgInt nº 0222587-50.2024.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 30/04/2025; AgInt nº 0633777-45.2024.8.06.0000, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 06/05/2025; AgInt nº 0277772-44.2022.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 04/02/2025; AC nº 0287752-15.2022.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 26/11/2024. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os(as) Desembargadores(as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Desembargador Relator. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação interposta pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Danos Morais, ajuizada por JOÃO CARLOS CAMPOS ERVILHA, que julgou procedente o pleito autoral a fim de determinar a autorização para a realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados, e condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais (ID nº 27446008). A apelante, em suas razões recursais, alega que a decisão restou omissa, posto que o requerimento relativo à produção de prova pericial restou suprimido. Além disso, aduz que que o material não está previsto no rol da ANS, modo que a negativa ao seu custeio se deu de forma lícita (ID nº 27446014). O apelado, em suas contrarrazões, requer o desprovimento recursal (ID nº 27446022). É o relatório. VOTO 1. Juízo de Admissibilidade. Recurso conhecido. Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação. 2. Juízo de Mérito. Cirurgia com material prescrito por médico assistente. Tratamento de hérnia de disco lombar. Cerceamento de defesa por ausência de perícia. Inocorrência. Art. 355 e 356 do CPC. Precedentes do STJ e TJCE. Não acolhimento. Discordância da terapêutica pela apelante. Irrelevância. Irregularidade na formação de junta médica. Prevalência da prescrição médica. Danos morais razoáveis. Recurso não provido. A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença que julgou procedente o pleito autoral a fim de determinar a autorização para a realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados, e condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Com relação ao argumento de nulidade de sentença por suposto cerceamento de defesa ante a ausência de perícia, a legislação processual (art. 355 e 356, do CPC) é clara ao deixar a critério do Juízo a possibilidade de julgamento antecipado da lide, desde que a demanda seja relativa, somente, à questões de direito ou que contenha material fático e probatório suficiente para o seu deslinde, tudo com o escopo de evitar o prolongamento desnecessário da questão, até porque é o Julgador o destinatário das provas. Nesta senda, tem-se que o entendimento dominante na Corte Superior de Justiça é que cabe ao Juiz a análise da necessidade ou não de dilação probatória, não se constituindo cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Magistrado verifica que é possível o sentenciamento com base nos documentos e provas já colacionados aos autos. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada. 6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura. 7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp nº 2.777.770/SP. Relatora Min. Daniela Teixeira. Terceira Turma. DJe: 26/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENDOMETRIOSE. CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLARISCOPIA PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Agravo Interno interposto pela operadora do plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação da ora agravante, mantendo a sentença em todos os seus termos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em avaliar os seguintes pontos: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa por ausência de perícia, (II) a obrigatoriedade do custeio do tratamento solicitado pelo médico assistente, (III) a regularidade da junta médica que negou total ou parcial o tratamento solicitado e (IV) o cabimento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Cabe ao Juiz a análise da necessidade ou não de dilação probatória, não se constituindo cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Magistrado verifica que é possível o sentenciamento com base nos documentos e provas já colacionados aos autos. No caso, a presente demanda trata, exclusivamente, de matéria de direito, uma vez que versa sobre a validade da negativa da operadora do plano de saúde e do contrato firmado entre as partes. 4. Os procedimentos solicitados estão previstos no Anexo 1 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, de forma que são de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, observando o disposto nos arts. 6º, § 1º, e 8º da citada Resolução. 5. Em situações de irregularidade na formação da junta médica, no caso por ausência das assinaturas indicadas pela Resolução Normativa Nº 424/2017 da ANS, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e, dessa forma, possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. 6. Visualizada a abusividade na negativa dos procedimentos requeridos, torna-se devida a condenação por danos morais. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela parte autora, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO. 7. Recurso conhecido e não provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355 e 356. CDC, arts. 47 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no AgInt no AREsp nº 2189639 CE 2022/0255605-2, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe: 09/06/2023. TJCE: AI nº 0624916-70.2024.8.06.0000, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 18/06/2024; AC nº 0051455-73.2021.8.06.0115, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 26/11/2024; e AI nº 0621615-18.2024.8.06.0000, Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato, 1ª Câmara Direito Privado, DJe: 22/05/2024. (TJCE. AgInt nº 0222587-50.2024.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 30/04/2025) Nesta perspectiva, têm-se que a sentença se fundamentou nos elementos probatórios já constantes dos autos, razão pela qual não houve, concretamente, cerceamento de defesa por não haver produção de perícia. Por esta razão, seguindo o entendimento pacificado pelo STJ e pelo TJCE, rejeito a alegativa de cerceamento de defesa. Quanto à matéria fática discutida, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC). Outrossim, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). E a força obrigatória dos contratos também é limitada pelo princípio da função social do contrato, especialmente nos contratos de adesão, como nos casos de plano de saúde, os quais necessariamente devem ser interpretados de acordo com o contexto da justiça social e da boa-fé, de maneira mais favorável ao aderente quando a cláusula for ambígua (arts. 421 e 423, do CCB). Na esteira dessa interpretação, MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO defende que o(a) magistrado(a) deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, dos direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial, nesses termos: […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável. Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial. Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al]. Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed. São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170). No caso concreto, o apelado foi diagnosticado com Hérnia de disco (CID10 M51.1), com quadro de lombociatalgia incapacitante, razão pela qual houve prescrição médica, subscrita pelo ortopedista Dr. PLÍNIO LINHARES (CRM nº 15.018 e RQE nº 10.896), para o tratamento com procedimento cirúrgico devido a piora do quadro, uma vez que não houve resposta aos tratamentos convencionais, fazendo com que seja necessário o uso dos materiais solicitados (IDs nº 27445665 e 27445666). O plano de saúde apelante negou a cobertura dos prefalados materiais na via administrativa, através de parecer emitido por junta médica, sob o fundamento de que estes poderiam ser de qualquer marca/fornecedor, desde que registrados na ANVISA, não sendo pertinente a indicação contida na prescrição médica (ID nº 27445668). Verifico ser incontroverso que o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista que não houve negativa de autorização ou alegação nesse sentido, com previsão no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Nesse contexto, dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA, conforme se constata no caso concreto. A junta médica, por sua vez, é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes. Da análise da documentação acostada pelo apelado, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador HENRIQUE CYGLER BONDIM (CRM nº 13.565), não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente: DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob o fundamento de que o acórdão recorrido está em consonância com a nova disposição legal sobre a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. O recorrido, beneficiário de plano de saúde, teve indicação de cirurgia de artroplastia da ATM bilateral com prótese customizada, mas a operadora recusou-se a custear alguns materiais solicitados. 3. A Corte Estadual entendeu que a tabela geral de auxílio Cassi (TGA) prevê cobertura para os procedimentos requisitados e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a comprovação científica e o plano terapêutico apresentados. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de prótese customizada para cirurgia de artroplastia da ATM bilateral, não listada no rol da ANS, é abusiva à luz da Lei nº 14.454/2022. 5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme a Súmula 7/STJ. III. Razões de decidir 6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendações de órgãos técnicos. 7. A análise do acórdão recorrido não pode ser alterada em recurso especial, pois exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. IV. Dispositivo 9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (STJ. AREsp nº 2.659.834/SP. Relatora Min. Daniela Teixeira. Terceira Turma. DJe: 26/06/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. QUADRO DE LOMBOCIATALGIA INTENSA. DEVER DE COBERTURA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS. DISCORDÂNCIA DA TERAPÊUTICA PELA AGRAVANTE. IRRELEVÂNCIA. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PERIGO DE DEMORA INVERSO. JURISPRUDÊNCIA TJCE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento e ratificou a tutela requerida pelo agravado, no sentido de determinar que a agravante no prazo de 10 (dez) dias, forneça os materiais e equipamentos necessários, conforme indicados pelo médico especialista para a consequente realização da cirurgia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em avaliar se existiu ilegalidade na negativa do plano de saúde e se a junta médica foi regularmente constituída. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Os procedimentos listados na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA. Constatação verificada no caso concreto. 4. Da análise da documentação acostada pelo paciente, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. 5. Em situações de irregularidade na formação da junta médica deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, o qual possui maior conhecimento do caso clínico e melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Verificada a obrigação do custeio do material ao agravado. Precedentes TJCE. 6. É o agravado quem sofrerá consequência com a possibilidade de suspensão de sua cirurgia devido a discordância da operadora de plano de saúde com os materiais solicitados. Perigo de demora inverso. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e não provido. Manutenção da decisão agravada. __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 355 e 356; RN nº 465/2021 da ANS, arts. 6º, § 1º, e 8º; Jurisprudências relevantes citadas: STJ: AgInt no REsp nº 1.940.692/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe: 05/10/2023; TJCE: AI nº 0624916-70.2024.8.06.0000, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 18/06/2024; AC nº 0051455-73.2021.8.06.0115, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara Direito Privado, DJe: 26/11/2024; AI nº 0631013-57.2022.8.06.0000, Rel. Juíza Convocada Maria Marleide Maciel Mendes, 2ª Câmara Direito Privado, DJe: 27/03/2024. (TJCE. AgInt nº 0633777-45.2024.8.06.0000. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 06/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM MATERIAL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA. INOCORRÊNCIA. DISCORDÂNCIA DA TERAPÊUTICA PELA AGRAVANTE. IRRELEVÂNCIA. IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS RAZOÁVEIS. JURISPRUDÊNCIA TJCE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento à Apelação interposta pela agravante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em avaliar se houve omissão quanto ao requerimento relativo à produção de prova pericial e se existiu ilegalidade na negativa do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O entendimento dominante na Corte Superior de Justiça é que cabe ao Juiz a análise da necessidade ou não de dilação probatória, não se constituindo cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Magistrado verifica que é possível o sentenciamento com base nos documentos e provas já colacionados aos autos. Alegação de cerceamento de defesa rejeitada. 4. Os procedimentos listados na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA. Constatação verificada no caso concreto. 5. Da análise da documentação acostada pelo agravado, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. 6. Em situações de irregularidade na formação da junta médica deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, o qual possui maior conhecimento do caso clínico e melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Verificada a obrigação do custeio do material ao agravado. 7. O valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no montante R$ 3.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e não provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 355 e 356; RN nº 465/2021 da ANS, arts. 6º, § 1º, e 8º; Jurisprudências relevantes citadas: STJ: AgInt no REsp nº 1.940.692/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe: 05/10/2023; TJCE: AI nº 0624916-70.2024.8.06.0000, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara de Direito Privado, DJe: 18/06/2024; e AI nº 0631013-57.2022.8.06.0000, Rel. Juíza Convocada Maria Marleide Maciel Mendes, 2ª Câmara Direito Privado, DJe: 27/03/2024. (TJCE. AgInt nº 0277772-44.2022.8.06.0001. Rel. Des. André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 04/02/2025) Dessa forma, verificado que é obrigatório o custeio do material à parte apelada, mantém-se inalterada a sentença recorrida. Quanto aos danos morais, a recorrente alega que estes não deveriam ter sido arbitrados. Logo, DANIEL CARNACCHIONI, Juiz de Direito da 2ª Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal e Doutorando em Direito Civil pela Universidade de Buenos Aires, ao tratar sobre o dano a direito da personalidade esclarece: Os direitos da personalidade da pessoa humana são situações jurídicas existenciais destinadas a tutelar atributos essenciais do ser humano, consideradas em si e as projeções sociais. Por isso, o objeto dos direitos da personalidade são atributos inerentes à própria pessoa (ou ao titular). O objeto de análise não é externo, como os direitos reais e obrigacionais (no âmbito dos direitos patrimoniais, o objeto é externo ao titular). (…) A base de sustentação dessa tutela privilegiada é o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), cláusula geral norteadora de todas as normas jurídicas privadas. O objetivo dos direitos da personalidade é proteger a pessoa humana, com a concretização da dignidade humana no mundo da vida (mínimo existencial espiritual). A dignidade da pessoa humana representa o direito geral da personalidade, a base de todos os demais direitos relacionados à personalidade da pessoa natural, denominados direitos especiais, como honra, liberdade, nome, imagem, vida, privacidade, intimidade, entre outros. Essa cláusula geral é o ponto de referência, o valor fundamental a ser objeto de tutela do Estado e a base de inúmeras situações existenciais. (Manual de Direito Civil. 6ª ed. São Paulo: SaraivaJur, 2024, p. 91) Diante da "personalização" do consumidor, promovida pelo seu Código de Proteção e de Defesa do Consumidor (CDC), deixa de ser considerado ente abstrato, mero número na cadeia de consumo, e passa a ser titular de direitos constitucionalmente protegidos, sendo devida, portanto, a indenização por dano moral decorrente da violação de direitos da personalidade que lhes são inerentes. Destaca SÉRGIO CAVALIERI FILHO ao comentar sobre a nova perspectiva da responsabilidade civil nas relações de consumo: Temos como certo que a responsabilidade civil nas relações de consumo foi a última etapa dessa longa evolução da responsabilidade civil. Para enfrentar a nova realidade decorrente da revolução industrial e do desenvolvimento tecnológico e científico, o Código do Consumidor engendrou um novo sistema de responsabilidade civil para as relações de consumo, com fundamentos e princípios próprios, porquanto a responsabilidade civil tradicional revelara-se insuficiente para proteger o consumidor. Tomemos como exemplo o caso de uma senhora julgado pela 9a Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro no final da década de 1990.1 Ao abrir, no recesso do seu lar, um litro de um determinado refrigerante, para servi-lo aos seus dois filhinhos, a tampa explodiu, atingiu com tal violência um dos seus olhos que a deixou cega daquela vista. À luz da responsabilidade tradicional, quem seria o causador do dano? A quem aquela senhora poderia responsabilizar? À garrafa que não seria, porque a coisa não responde por coisa alguma. Poderia responsabilizar o vendedor do refrigerante, o supermercado, digamos? De acordo com a responsabilidade tradicional este haveria de se defender com a máxima facilidade, alegando que não teve culpa, pois limitou-se a vender o refrigerante tal como o recebeu do fabricante - fechado, embalado, lacrado -, sem qualquer participação no processo de fabricação. Poderia a vítima responsabilizar o fabricante? Também este, de acordo com o direito tradicional, haveria de afastar qualquer responsabilidade de sua parte dizendo que nada vendeu para a vítima, que não havia nenhuma relação contratual entre eles, e que só responde pelo fato da coisa enquanto ela estiver sob a sua guarda, comando ou direção, jamais depois que saiu de sua fábrica. Essa é a própria essência da teoria da guarda. Como se vê, aquela senhora, pelo sistema tradicional de responsabilidade, estaria ao desamparo, não obstante agredida violentamente no recesso do seu lar. Outro caso paradigma. O Globo de 14 de julho de 1999 estampou a seguinte manchete: "Dinheiro desaparece da conta de poupança". Um cidadão vendeu a sua casinha e depositou o dinheiro na poupança - cerca de R$ 30.000,00 - enquanto procurava outro imóvel para comprar. Certo dia descobre estarrecido que o dinheiro evaporou de sua conta. O saldo foi transferido por alguma operação on line para uma conta fantasma. E agora, à luz da responsabilidade tradicional, a quem iria responsabilizar? Quem lhe teria causado o dano? Alguém anônimo, sem cara, sem nome, sem identidade. Até o advento do Código do Consumidor não havia legislação eficiente para enfrentar a problemática dos acidentes de consumo e proteger os consumidores. Os riscos de consumo corriam por conta do consumidor, porquanto o fornecedor só respondia no caso de dolo ou culpa, cuja prova era praticamente impossível. O Código do Consumidor deu uma guinada de 180 graus na disciplina jurídica até então existente na medida em que transferiu os riscos do consumo do consumidor para o fornecedor. Estabeleceu, como dissemos, um sistema próprio de responsabilidade civil, com fundamento, princípios e conceitos novos, bem como campo definido de aplicação. (FILHO, Sérgio Cavalieri. Programa de direito do consumidor. 6ª ed. São Paulo: Atlas, 2022, p. 349). Nesse contexto, a valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do Juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e suficiente para reparar o dano moral sofrido pelo beneficiário, uma vez ser este razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HÉRNIA DE DISCO. TÉCNICA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTE DO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR. RECURSO DA OPERADORA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA e Edilma de Oliveira Silva, em face da sentença proferida, às fls. 268/273, pelo juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar se o plano de saúde deve ou não fornecer todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente, bem como se a negativa em fornecer os procedimentos e materiais solicitados gera dano moral indenizável. 3. Segundo o atestado médico acostado à fl. 28, a opção pela técnica endoscópica se deu por ser "menos invasiva, segura e resolutiva dos sintomas em questão." A operadora ré argumenta que agiu em conformidade ao que prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar ¿ ANS ¿ através da Resolução CONSU nº 08/98, uma vez que, ao discordar do médico assistente no que se refere a 3 (três) procedimentos solicitados e a 1 material, ocasionando assim um impasse técnico, foi instaurada junta médica, onde se concluiu pela concordância ao parecer da operadora com alguns ajustes, devendo o parecer final do médico desempatador ser respeitado. 4. O Eg. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Por conseguinte, não cabe ao plano de saúde limitar a prestação do serviço em face da prescrição do profissional de saúde, mas sim quais doenças poderá dar cobertura. 5. Dessa forma, a decisão da junta médica do plano de saúde não deve obstar o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, devidamente fundamentado em relatório, uma vez que não lhe compete determinar o método terapêutico mais apropriado para a enfermidade que acomete a autora. Deve prevalecer, portanto, a indicação do profissional que acompanha o caso clínico. 6. Na hipótese, a negativa da operadora de plano de saúde se deu de forma ilegal e referida conduta gera dano moral, o qual prescinde de comprovação de prejuízo, por tratar-se de dano in re ipsa (dano presumido). 7. No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. 8. Assim, entendo como suficiente a título de caráter compensatório e punitivo, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) de indenização por dano moral, devendo haver reforma da sentença de 1º grau em tal sentido. 9. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido em parte. (TJCE. AC nº 0287752-15.2022.8.06.0001. Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara Direito Privado. DJe: 26/11/2024) Portanto, o valor indenizatório a título de danos morais deve ser mantido no montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. DISPOSITIVO Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter a sentença recorrida em todos os seus termos. Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação em favor dos(as) advogados(as) da parte apelada. É como voto. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator