Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0149664-02.2019.8.06.0001.
APELANTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDAAPELADO: MARIA LUCIA DE CASTRO SILVEIRA Ementa: DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR, CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. LIPODISTROFIA BRAQUIAL. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. O recurso. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde alegando preliminares de inépcia da petição inicial e cerceamento de defesa, além de questionar no mérito a obrigatoriedade de cobertura do procedimento e a indenização por danos morais.2. Fato relevante. Autora, beneficiária de plano de saúde da Unimed, submeteu-se à cirurgia bariátrica em 2010, perdendo 50kg. Como consequência, desenvolveu excesso de pele nos membros superiores, causando lesões nos tendões dos ombros e comprometendo sua mobilidade. O seu médico ortopedista recomendou cirurgia para correção da lipodistrofia braquial. A Unimed, entretanto, negou cobertura alegando ausência de previsão contratual e inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS.3. As decisões anteriores. Deferimento de tutela provisória para realização da cirurgia e sentença de procedência, tão somente, para tornar definitiva a tutela provisória.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. Há quatro questões em discussão: (i) analisar se existe interesse recursal na análise dos danos morais; (ii) verificar se houve inépcia da petição inicial por ausência de formulação expressa do pedido de condenação por danos morais; (iii) analisar se ocorreu cerceamento de defesa pela não realização de perícia médica; e (iv) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o procedimento de lipodistrofia braquial pós-cirurgia bariátrica em paciente que apresentou lesões estruturais nos ombros em razão do excesso de pele.III. RAZÕES DE DECIDIR5. Quanto à questão dos danos morais, não há conhecimento nesse ponto por ausência de interesse recursal, uma vez que a sentença não condenou a operadora de plano de saúde à obrigação de indenizar tais danos.6. A preliminar de inépcia da petição inicial não prospera porque a interpretação lógico-sistemática da peça inicial permite extrair inequivocamente o pedido de reparação por danos morais, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça que autorizam o reconhecimento de pedidos implícitos.7. A preliminar de cerceamento de defesa não procede porque a documentação médica constante dos autos é suficiente para avaliação da necessidade do procedimento e a operadora não demonstrou dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, limitando-se a negativa genérica.8. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, estabeleceu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.8. No presente caso, o procedimento cirúrgico para correção da lipodistrofia braquial possui comprovado caráter reparador e funcional, destinando-se a corrigir falha funcional decorrente da cirurgia bariátrica, conforme evidenciado por ressonância magnética que demonstrou ruptura parcial dos tendões do ombro da autora.9. A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não se aplica ao caso, uma vez que os elementos probatórios demonstram inequivocamente a natureza reparadora do procedimento pleiteado, configurando prova pré-constituída robusta.IV. DISPOSITIVO E TESE10. Recurso conhecido parcialmente e desprovido.Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. A interpretação lógico-sistemática da petição inicial permite o reconhecimento de pedidos implícitos quando extraíveis do conjunto da peça processual. 3. A realização de perícia médica somente se justifica quando a operadora demonstrar dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento"._________Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; CPC/2015, arts. 319, IV, 330, §1º, I e III, e 464, §1º, II e III.Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP); STJ, AgInt no AREsp n. 1.587.128/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 30/3/2020; STJ, AREsp n. 1.945.714/SC, Rel. Min. Ministro Og Fernandes, 2ª Turma, j. 24/05/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1981341 SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 13/3/2023; TJCE, AC 0240723-37.2020.8.06.0001, Des. André Luiz de Souza Costa, 4 Câmara de Direito Privado, j. 2/4/2024. ACÓRDÃO:
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAPRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADODESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer parcialmente do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIOPresidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIARelator RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra sentença (de id. 18125687) proferida pelo juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza - Ceará, que julgou procedente os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela provisória de urgência antecipada incidental ajuizada por Maria Lucia de Castro Silveira, nos seguintes termos: [...]
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial formulado pela requerente para, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, tornar DEFINITIVA a antecipação da tutela concedida às fls. 34-36, no sentido de condenar a promovida na obrigação de autorizar e custear a cobertura do procedimento de correção da lipodistrofia braquial crural, conforme guia de solicitação e no relatório médico de fls. 20-21. Considerando a sucumbência mínima da parte autora (art. 86, parágrafo único, do CPC), condeno a parte promovida ao pagamento das custas judiciais e de honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Condeno ainda a parte autora ao pagamento de multa de 1% sobre o valor da causa, em decorrência do não comparecimento ao ato para o qual foi devidamente intimada, nos termos do artigo 334, § 8º, do CPC. [...] Apelação cível (de id. 18125693) interposta objetivando a reforma da sentença para que sejam acolhidas as preliminares de nulidade da sentença por (i) cerceamento de defesa pela ausência de realização de perícia médica; e (ii) inépcia da petição inicial por ausência de formalização do pedido de danos morais. No mérito, argumenta, que não tem obrigação de cobrir a cirurgia pleiteada, uma vez que: deve ser subsidiariedade a aplicação do CDC em face da especialidade da Lei 9.656/98; que a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado tem caráter estético; que são válidas as cláusulas contratuais que excluem procedimentos fora do Rol da ANS; que os critérios excepcionais para cobertura de procedimentos fora do rol não foram demonstrados e que a negativa de cobertura baseada em contrato e legislação não gera dano moral indenizável, já que atuou dentro do exercício regular de direito, inexistindo, portanto, ato ilícito, mas mero aborrecimento. Contrarrazões não apresentas (decurso do prazo certificado - id. 18125702). É o que importa relatar. VOTO Inicialmente, pontuo que a operadora devolveu para a análise deste Colegiado a matéria sobre a existência ou não de danos morais. Entretanto, como a sentença não condenou a Unimed à obrigação de indenizar tais danos, não há interesse recursal da operadora nesse ponto, razão pela qual deixo de conhecer do recurso quanto a essa questão. Realizado o juízo de admissibilidade, uma vez que a análise dos pressupostos intrínsecos - atinentes à existência do direito de recorrer (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato impeditivos do direito de recorrer) - e extrínsecos - atinentes ao seu exercício (tempestividade, regularidade formal e preparo recolhido - ids. 18125695 e 18125696) foi positiva, observo que nem todas as exigências legais foram cumpridas, razão pela qual conheço parcialmente do recurso. Quanto ao juízo de mérito adianto que o recurso não merece provimento. Explico. Da análise dos autos, verifico que a autora, beneficiária do plano de saúde recorrente, submeteu-se à cirurgia bariátrica em 03/09/2010 (id. 18125264), resultando na perda significativa de 50kg. Como consequência da gastroplastia, desenvolveu excesso de pele nos membros superiores, ocasionando sérios problemas de saúde, como lesões nos tendões dos ombros, comprometendo sua mobilidade e exigindo assistência para atividades cotidianas. Em razão disso, o seu médico assistente, o ortopedista Salustiano Gomes de Pinho Pessoa (CRM/CE 2513 RQE 517), recomendou a realização de procedimento cirúrgico para correção da lipodistrofia braquial (código TUSS 3010119), conforme guia de solicitação de internação de id. 18125258, relatório médico de id. 18125259 e exame de imagem de id. 18125260. A indicação médica fundamentou-se na presença de ruptura parcial dos tendões do ombro, agravada pelo excesso de pele resultante da cirurgia bariátrica. A Unimed do Ceará (recorrente), porém, negou cobertura (cf. id. 18125261) do procedimento solicitado, alegando ausência de previsão contratual por inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Traçadas as premissas e considerando que a demanda foi julgada procedente tão somente para tornar definitiva a tutela provisória deferida (id. 18125268), observo que a operadora se insurgiu alegando, de início, em suas razões recursais, duas preliminares: inépcia da inicial e cerceamento de defesa. Assim, antes de enfrentar o mérito recursal, passo à análise dessas questões prévias. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL Inicialmente, a operadora de plano de saúde alega preliminar de inépcia da petição inicial em razão da ausência de formulação expressa do pedido de condenação por danos morais, com a consequente falta de especificação do valor pretendido e fundamentação jurídica adequada, alegando violação aos arts. 319, IV, e 330, §1º, I e III, do CPC/2015. Entretanto, entendo que a preliminar não merece acolhimento. Explico. Verifico que o juízo a quo rejeitou a preliminar suscitada por considerar possível "extrair da narrativa fática apresentada na petição inicial elementos que fundamentam o pedido". O que é verdade, pois há expressa indicação de danos morais na nomenclatura da ação; bem como da fundamentação, pois cita jurisprudência específica sobre danos morais em casos de recusa de planos de saúde, e aponta no valor da causa A respeito, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que "[o] julgador não viola os limites da causa quando reconhece os pedidos implícitos formulados na inicial, não estando restrito apenas ao que está expresso no capítulo referente aos pedidos, sendo-lhe permitido extrair da interpretação lógico-sistemática da peça inicial aquilo que se pretende obter com a demanda, aplicando o princípio da equidade [destacou-se]" (STJ - AgInt no AREsp n. 1.587.128/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020). Assim, embora haja imprecisão técnica na seção de pedidos (que não menciona expressamente a condenação em danos morais), a interpretação lógico-sistemática na petição, considerando que ela deve ser interpretada como um todo orgânico e não por partes isoladas, permite extrair inequivocamente que a parte pretende obter reparação por danos morais decorrentes da recusa da operadora. Nesse sentido, cito os seguintes julgados: PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AMBIENTAL. VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO. INEXISTÊNCIA. PEDIDOS IMPLÍCITOS. CONDENAÇÃO DO PODER PÚBLICO POR CONDUTAS OMISSIVAS. OBRAS PÚBLICAS REALIZADAS SEM LICENCIAMENTO AMBIENTAL. FISCALIZAÇÃO, COMBATE E MITIGAÇÃO/RECUPERAÇÃO DE DANOS CAUSADOS POR PARTICULARES. POLUIDOR INDIRETO. INOVAÇÃO RECURSAL INEXISTENTE. INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTÊMICA DA INICIAL. NECESSIDADE. NEXO CAUSAL. RELEITURA DO CONCEITO ORTODOXO. CONTRIBUIÇÃO SUBSTANCIAL PARA O RESULTADO DANOSO E VIOLAÇÃO DE DEVER AMBIENTAL. SUFICIÊNCIA PARA A RESPONSABILIZAÇÃO. 1. Não há vício de fundamentação quando o acórdão recorrido decide integralmente a controvérsia, de maneira sólida e fundamentada. 2. O Poder Público e seus agentes possuem especial dever de observância do ordenamento ambiental, podendo a omissão na aplicação das normas, no combate à degradação ou na recuperação das áreas, ser compreendida no conceito de poluidor indireto. 3. A interpretação das pretensões levadas à juízo demandam análise lógico-sistêmica das manifestações das partes. A identificação pelo julgador de pedidos, ainda que implícitos, nas petições não enseja violação ao princípio da adstrição ou congruência. 4. Em direito ambiental (entre outras áreas de inerente complexidade), quando diversos fatores ou agentes contribuem de forma substancial para o resultado danoso, o conceito tradicional de nexo causal exige releitura. A impossibilidade de prova (positiva ou negativa, com inversão do ônus probatório) da influência específica do ato (omissivo ou comissivo) para o dano não pode inviabilizar a tutela protetiva do meio ambiente. Nessa circunstância, deve-se verificar a relação entre a conduta (ativa, negligente ou omissiva) verificada e o dever do imputado em evitá-la, bem como sua relevância para o resultado, e não exatamente a causalidade (conceito ele próprio impreciso e variável conforme as concepções epistemológicas adotadas) concreta e determinada entre a ação/omissão e o dano ambiental. 5. Hipótese em que a pretensão de análise das condutas ambientais omissivas dos recorridos não configura inovação recursal. 6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, a fim de determinar a apreciação do pleito alusivo aos atos omissivos arrolados pelo autor. (STJ - AREsp: 1945714 SC 2021/0239643-5, Data de Julgamento: 24/05/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2022) [destacou-se] EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DANO MORAL. PEDIDO IMPLÍCITO DEDUZIDO DA CAUSA DE PEDIR. 1. Embora o apelado/embargado não tenha em sua peça de ingresso, pedido de forma expressa o dano moral, é patente que houve, de acordo com a narração fática, os prejuízos experimentados decorrentes do apontamento indevido à protesto de débito devidamente quitado. Através da interpretação lógico sistemática é possível aferir se o pedido está expresso na inicial ou ser extraído de seus termos, não havendo que se falar em julgamento de extra petita no presente caso. 2. Embargos de Declaração conhecidos e rejeitados. (TJ-PE - ED: 2886459 PE, Relator.: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 27/11/2013, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/12/2013) [destacou-se] PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. ART. 523, § 1º CPC. PEDIDO IMPLÍCITO DE DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA DA PETIÇÃO INICIAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE SENTENÇA EXTRA PETITA OU ULTRA PETITA. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO CONCRETO PARA O RECONHECIMENTO DE DANO MATERIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO DO AUTOR AO DANO MORAL. PEDIDOS IMPROCEDENTES. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. O pressuposto para o conhecimento do agravo retido é o requerimento expresso da parte, neste sentido, nas suas razões de apelo, conforme disposto no § 1º do art. 523 do Código de Processo Civil. 2. É possível o reconhecimento de pedido implícito da parte autora, se assim se depreende da interpretação lógico-sistemática da petição inicial, conforme precedentes do STJ. 3. Não é extra petita ou ultra petita a sentença que julga pedido "implícito". 4. Para que haja indenização por dano material é necessária a ocorrência de prejuízo concreto. 5. Se o autor atrasava sistematicamente os pagamentos - situação que lhe incute o risco de vir a ser incluído em cadastros de devedores inadimplentes - e não comprova que se encontrava em dia com suas obrigações contratuais, não pode ser acolhido seu pedido de indenização por danos morais, já que não resta claro que houve a sua inclusão "indevida" em cadastro de inadimplentes. 6. Pedidos improcedentes. Sentença parcialmente reformada. 7. Inversão dos ônus sucumbenciais. (TRF-3 - AC: 7471 MS 2001.60.00.007471-0, Relator.: JUIZ PAULO PUPO, Data de Julgamento: 03/07/2007, Data de Publicação: DJU DATA:27/07/2007 PÁGINA: 450) [destacou-se] Por fim, a apelante não demonstrou prejuízo concreto ao exercício da ampla defesa, uma vez que contestou especificamente a questão dos danos morais (cf. id. 18125288, pág. 9), apresentando tese defensiva completa sobre o tema. Portanto, a ausência de formulação expressa não impediu a defesa adequada, evidenciando que a preliminar tem caráter meramente protelatório. A respeito, cito julgado do STJ: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DECISÃO EXTRA PETITA. NÃO CONFIGURADA. NULIDADE PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. NÃO PROVIMENTO. 1. "O julgador não viola os limites da causa quando reconhece os pedidos implícitos formulados na inicial, não estando restrito apenas ao que está expresso no capítulo referente aos pedidos, sendo-lhe permitido extrair da interpretação lógico-sistemática da peça inicial aquilo que se pretende obter com a demanda, aplicando o princípio da equidade" ( AgInt no AREsp 1587128/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a declaração da nulidade do ato processual está condicionada à demonstração de efetivo prejuízo (pas de nullité sans grief). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1981341 SP 2022/0010953-5, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 13/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023) Dessa forma, rejeito a preliminar suscitada pela recorrente. DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA A operadora apelante sustenta ter havido cerceamento de defesa pela ausência de deferimento de perícia médica, alegando ser imprescindível a produção desta prova para determinar se o procedimento solicitado possui caráter reparador ou meramente estético. Contudo, tal alegação não prospera. Explico. Analisando a sentença recorrida, verifico que o juízo a quo entendeu pela desnecessidade de perícia médica por dois motivos: (i) em razão do deferimento da tutela provisória a cirurgia foi realizada, por isso entendeu não ter qualquer efeito prático a realização da perícia após o evento da reparação; e (ii) a documentação medica juntadas aos autos se mostrou suficiente para a avaliação da necessidade ou não da correção da lipodistrofia braquial, considerando-a como tratamento para o excesso de pele resultante da significativa perda de peso após a cirurgia bariátrica. Entendo que a sua fundamentação foi correta, pois a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.069, estabeleceu critério objetivo para a análise da cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas, fixando as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica [...] Assim, da análise do referido precedente, extrai-se que a realização de junta médica (ou perícia) somente se justifica quando a operadora demonstrar dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento; porém, não o fez. Isso, porque, da análise dos autos, depende-se que a operadora limitou-se a negar genericamente a cobertura do procedimento sob o argumento de que não constava no rol da ANS e possuía caráter estético, sem apresentar qualquer fundamento técnico específico que caracterizasse dúvida justificada e razoável. Ademais, ao contrário do que tenta sustentar, os elementos probatórios já carreados aos autos demonstram inequivocamente o caráter reparador e funcional do procedimento pleiteado, pois o nexo causal foi comprovado por meio de ressonância magnética (id. 18125260), realizada em 09/07/2018, que evidenciou "rotura parcial distal da inserção conjunta dos tendões do supra espinhoso e infraespinhoso", confirmando que o excesso de pele nos braços está causando lesões estruturais nos ombros da requerente; assim como houve diagnóstico ortopédico (id. 18125260) em 20/03/2019, por médico ortopedista, que diagnosticou a autora como portadora de "lesão do septo e infro espinhoso", indicando a necessidade de intervenção cirúrgica. Logo, os elementos acima apontados configuram prova pré-constituída robusta quanto à natureza reparadora do procedimento, afastando qualquer dúvida razoável sobre seu caráter meramente estético. Entendo, por fim, que o princípio da economia processual (art. 4º, CPC) orienta no sentido de evitar atos desnecessários quando o conjunto probatório é suficiente para formação do convencimento, devendo o magistrado, inclusive, indeferir a prova quando ela for desnecessária em vista de outras provas produzidas ou impraticável (CPC/2015, art. 464, §1º, II e III). Dessa forma, reconheço que a mera alegação genérica de necessidade de perícia, desacompanhada de fundamentos técnicos específicos, não configura cerceamento de defesa quando os elementos já constantes dos autos são suficientes para o julgamento da lide. Rejeito, portanto, a preliminar de cerceamento suscitada. DO MÉRITO RECURSAL Esclareço que, apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde - LPS), as operadoras que prestam serviços remunerados à população se enquadram no conceito de fornecedor, configurando relação de consumo. Por essa razão, conforme enunciado da súmula 608/STJ, "[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Com efeito, ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, especialmente considerando que esses contratos de longa duração envolvem bens jurídicos sensíveis, como a preservação da vida e da saúde. Seu objetivo é, portanto, assegurar ao usuário proteção contra riscos futuros que afetem sua integridade física e mental, garantindo, assim, o devido tratamento médico. Logo, tanto na formação quanto na execução do contrato, são fundamentais a observância da boa-fé objetiva entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, cooperação e lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC). Sobre o tema, ensina Cláudia Lima Marques (in MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais, 5ª ed., São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, pág. 485) que: [...] os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração, a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, que é assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a sua saúde, de sua família, dependentes ou beneficiários. Aqui deve haver diálogo, e aplicação conjunta e iluminada pela Constituição, entre o CDC e a Lei 9.656/98. A jurisprudência brasileira é pacífica ao considerar tais contratos, tanto os de assistência hospitalar direta como os de seguro e planos de saúde, ou de assistência médica pré-paga, como submetidos diretamente (e não subsidiariamente) às normas do CDC. [...] Feitos os esclarecimentos, verifico que o cerne da controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o procedimento de lipodistrofia braquial, pós-cirurgia bariátrica, em paciente que apresentou lesões estruturais nos ombros em razão do excesso de pele. Como já mencionado, a questão se encontra definitivamente pacificada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP), uma vez que restou consagrado o entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas constituem etapa complementar e necessária do tratamento da obesidade mórbida. Logo, em razão da continuidade do tratamento, a operadora não pode se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica, devendo arcar também com as consequências decorrentes do rápido emagrecimento. Assim, a cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não se aplica ao caso, uma vez que o procedimento possui comprovado caráter reparador, destinando-se a corrigir falha funcional decorrente da cirurgia bariátrica. Ademais, conforme estabelecido no Tema 1.069 e já enfrentado acima, a operadora poderia se valer de junta médica apenas nos casos em que houvesse "dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético" do procedimento. No caso, a demandada limitou-se a negativa genérica, sem apresentar qualquer fundamento técnico que configurasse dúvida razoável, especialmente diante da robusta prova médica do caráter reparador, como já explanado no tópico acima. Portanto, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. Diferente não é o entendimento deste Tribunal: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARATÓRIAS PÓS-BARIÁTRICA. EXCESSO DE PELE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RELATÓRIOS MÉDICO E PSICOLÓGICO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença de origem que julgou procedente a pretensão autoral, para determinar que a demandada/apelante custeie os procedimentos cirúrgicos reparatórios posteriores à gastroplastia (cirurgia bariátrica) realizada pela autora/apelada. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou o entendimento pela cobertura obrigatória, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser decorrente do tratamento de obesidade mórbida. 3. Caráter reparador das cirurgias plásticas pleiteadas, essenciais ao completo reestabelecimento físico e mental da apelada, considerando a necessidade atestada nos relatórios médico e psicológico, os quais também evidenciam não se tratar de procedimentos meramente estéticos. 4. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Desembargador Relator. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE 0240723-37.2020.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024) PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS, ANTE A SUA NATUREZA E FINALIDADE. NO ENTANTO, SOMENTE TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA AS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. TEMA 1069, DO STJ (TESE REPETITIVA). DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1. Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde em realizar procedimentos reparatórios pós-cirurgia bariátrica, os quais foram negados pela Unimed, sob a alegação de que tais procedimentos são meramente estético e que não está incluído no rol da ANS. 2. Acerca da temática em liça (cobertura obrigatória de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica), recentemente restou firmada, em 19/09/2023, em sede de recursos repetitivos (Tema nº 1069), pela segunda seção do Superior Tribunal de Justiça, a seguinte tese: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Na hipótese vertente, tendo os relatórios médicos de fls. 40-43 e 44-45 e as fotos de fls. 46-48, se mostra inequívoca a necessidade do procedimento cirúrgico solicitado junto à operadora do plano de saúde. No caso, segundo o laudo médico de fls. 40-43, os procedimentos cirúrgicos são indispensáveis para o tratamento da autora, pois, em decorrência do procedimento anterior realizado pela promovente, qual seja, a cirurgia bariátrica, com grande perda ponderal e quadro de excesso de pele. 4. Embora a lista do SUS e as considerações que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) citarem que nem todos os procedimentos têm caráter reparador, ou seja, destinado à correção funcional e ao tratamento psicológico dela,
no caso vertente, é evidente a ¿olho nu¿ a necessidade da parte autora em se submeter aos procedimento indicados, visto não se prestam apenas para fins estéticos, mas efetivamente se presta a finalidade reparadora à paciente pós-cirurgia bariátrica e evitar maiores danos a saúde da autora. Sendo assim, aplicando a tese repetitiva, constata-se que a sentença recorrida não merece reparos nesse ponto específico. 5. Seguindo com o julgamento, não obstante a a instância primária tenha concluído que a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, é de reconhecer que não se evidenciou o agravamento do estado psicológico da usuária, o qual era fruto de estado anterior. Desta feita, afasta-se a condenação do plano de saúde em danos morais, ante a sua não configuração. 6. Recurso conhecido e provido em parte. Decisão Monocrática reformada parcialmente. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0054383-87.2020.8.06.0064 Caucaia, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 08/11/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2023) Assim, considerando que o procedimento cirúrgico para correção da lipodistrofia braquial, ora pleiteado e expressamente prescrito pelo médico assistente da autora, possui natureza reparadora e funcional, e não estética, a sua cobertura é obrigatória pelo plano de saúde recorrente.
Diante do exposto, firme nas razões acima delineadas e pela fiel aplicação do Tema Repetitivo nº 1.069/STJ, conheço parcialmente do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos. Ficam as partes, desde logo, advertidas de que a oposição de embargos de declaração, com nítido intuito protelatório, ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC/2015. É o voto que submeto à apreciação dos meus eminentes pares. Desembargador CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIARelator