Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0289990-07.2022.8.06.0001.
Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda Apelada: Olívia Moreira Machado, representada por Jessika Machado de Assis e Lima Ementa: Apelação cível. Direito civil e consumidor. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com paralisia cerebral mista e epilepsia decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, com atraso global do desenvolvimento psicomotor, hipertonia flutuante e movimentação distônica exacerbada (cid g40.8, g40.9, r13). Negativa de fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método treini. Recusa indevida. Precedente da segunda seção do STJ. Aresp n. 2.697.838/RJ. Eficácia do método reconhecida pelo COFFITO. Registro na ANVISA. Natureza experimental afastada. Sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS em número ilimitado. Competência do profissional de saúde para definição da técnica ou método. Obrigação de custeio. Exclusão dos danos morais. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, julgando procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento através do método TREINI-7 com especialistas aptos, bem como ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde, ora apelante, em promover a cobertura de tratamento pelo método "Treini 7", prescrito a paciente com quadro clínico de paralisia cerebral mista e epilepsia decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, bem como se há danos morais diante da ausência de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. De acordo com o laudo médico de ID 25658809, subscrito por neuropediatra (CRM 14492 e RQE 8169), a autora, atualmente com 4 anos de idade, foi diagnosticada com paralisia cerebral mista e epilepsia decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, apresentando atraso global do desenvolvimento psicomotor, hipertonia flutuante e movimentação distônica exacerbada (CID G40.8, G40.9, R13). Em razão disto, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo treinamento pelo método "Treini 7", conforme documentos médicos de ID 25660222, 25660220 e 25660221, o qual, todavia, não é fornecido pela operadora de saúde. 4. É de se salientar que a Lei nº 9.656/98, que rege os contratos de plano de saúde, estabelece exigências mínimas para o plano-referência de assistência à saúde, mas excetua, no artigo 10, alguns tratamentos/medicamentos específicos, como o "VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". E o referido dispositivo vinha sendo, até então, empecilho para a concessão do citado método aos pacientes, de forma que a jurisprudência majoritária desta Egrégia Corte era no sentido de negar a cobertura do tratamento pelos convênios de saúde. 5. Ocorre que, recentemente, a Segunda Seção do STJ modificou a jurisprudência até então prevalente para reconhecer que o método Treini não ostenta caráter experimental, porquanto: (i) sua eficácia é reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Coffito, que o incluiu no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (Res. 561/2022); (ii) possui registro válido na ANVISA (nº 81742910002); (iii) não se enquadra na exclusão legal de órteses e próteses não implantáveis (art. 10, VII, da Lei 9.656/98), por se tratar de insumo de uso clínico, utilizado durante as sessões; (iv) integra a prática de fisioterapia e terapia ocupacional, já contempladas no Rol da ANS em número ilimitado, sem diretrizes de utilização (AREsp n. 2.697.838/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.). 6. Ademais, a própria ANS, por meio da RN 539/2022 e RN 541/2022, reafirmou que compete ao profissional de saúde habilitado a escolha da técnica ou método empregado durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, cuja cobertura é obrigatória e ilimitada. Assim, a negativa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão expressa no Rol da ANS não mais se sustenta, uma vez que o rol contempla a especialidade, e não se destina a esgotar os métodos possíveis de intervenção dentro dela. 7. Deste modo, diante da consolidação jurisprudencial da Segunda Seção do STJ, bem como do reconhecimento técnico da ANS e dos conselhos profissionais, conclui-se que a terapia pleiteada deve ser custeada pela operadora, quando devidamente prescrita pelo médico ou fisioterapeuta responsável, como no caso em apreço (ID 25660222, 25660220 e 25660221). Sobre o tema, colacionam-se precedentes deste e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL - 02830837920238060001, Relator(a): JOSE RICARDO VIDAL PATROCINIO, 1ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/09/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30038950220258060000, Relator(a): ANTONIO ABELARDO BENEVIDES MORAES, 1ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 20/08/2025). 8. Por outro lado, quanto aos danos morais, é assente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada, não havendo falar em dano moral in re ipsa" (AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.). 9. E, ainda segundo o STJ, "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual" (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). Na hipótese em análise, a negativa se baseou na divergência acerca da inclusão do método no rol da ANS à época da solicitação, método este que apenas recentemente se tornou de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, notadamente com a guinada jurisprudencial sobre o tema, o que exclui a ilicitude da recusa pela operadora, porquanto decorrente de razoável interpretação contratual e da norma jurídica então vigente. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para excluir a indenização por danos morais. ACÓRDÃO: Visto, relatado e discutido o Recurso acima indicado, acorda a 6ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso, em conformidade com o voto da Relatora. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Relatora RELATÓRIO
Intimação - - Apelação Cível
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, nos seguintes termos: [...]
Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pleitos autorais para determinar que a requerida custeie integralmente o tratamento através do método TREINI-7 com especialistas aptos a realizarem o mesmo, bem como para condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais reconhecidos, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, a partir da citação, restando extinto o presente feito, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Pelo ônus de sucumbência, arcará a parte ré com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. [...] (ID 25660256) Nas suas razões recursais, a recorrente aduz, em suma, que: a) a criança recebe atendimento multidisciplinar na unidade de Medicina Preventiva da Operadora, além de atendimento domiciliar com profissional fisioterapeuta e acompanhamento médico, de maneira que todo o tratamento pretendido para o CID, inclusive o seu aprimoramento, pode ser alcançado por meio da rede de prestadores do plano de saúde Hapvida; b) nenhum dos três relatórios indica o acompanhamento multidisciplinar pelo método TREINI 7, o qual também não tem comprovação científica; c) o método afigura-se como ÓRTESE, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória, posto que não está ligado ao ato cirúrgico, estando fora do rol da ANS. Requer, assim, a reforma integral da sentença, inclusive com a exclusão da indenização por danos morais (ID 25660261). Sem contrarrazões, conforme certidão de ID 25660268. Parecer do Ministério Público pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 25961209). É o Relatório. VOTO Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal), conheço do recurso. Passo a analisar o mérito. Pois bem. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde, ora apelante, em promover a cobertura de tratamento pelo método "Treini 7", prescrito a paciente com quadro clínico de paralisia cerebral mista e epilepsia decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, bem como se há danos morais diante da ausência de cobertura. De acordo com o laudo médico de ID 25658809, subscrito por neuropediatra (CRM 14492 e RQE 8169), a autora, atualmente com 4 anos de idade, foi diagnosticada com paralisia cerebral mista e epilepsia decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, apresentando atraso global do desenvolvimento psicomotor, hipertonia flutuante e movimentação distônica exacerbada (CID G40.8, G40.9, R13). Em razão disto, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo treinamento pelo método "Treini 7", conforme documentos médicos de ID 25660222, 25660220 e 25660221, o qual, todavia, não é fornecido pela operadora de saúde. Como visto, o juízo de origem julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento através do método TREINI-7 com especialistas aptos, bem como ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais. Nas suas razões recursais, a operadora de saúde frisa que a impugnação se restringe exclusivamente ao tratamento pelo método "Treini", sustentando, em suma, que este não é de cobertura obrigatória pelo rol da ANS e que utiliza uma veste caracterizada como órtese dinâmica, não estando ligada a ato cirúrgico, portanto, não possui cobertura pelo plano de saúde. Acerca da natureza do Rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listado, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Segunda Seção. DJe: 03/08/2022). E a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizadas as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional. Extrai-se do texto legal: Art. 10. […] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Sabe-se que o método Treini foi desenvolvido para ser utilizado no processo de habilitação ou reabilitação de crianças e adolescentes que tiveram lesões no sistema nervoso central e que apresentam dificuldade na manutenção de postura e movimento corporal. O protocolo de treinamento consiste em realizar o tratamento em 18 ou 36 meses em um ambiente terapêutico enriquecido de estímulos controlados, uso de exoesqueleto flexível, além de um programa de reabilitação (direto e indireto) com foco na melhora funcional e estrutural. É de se salientar que a Lei nº 9.656/98, que rege os contratos de plano de saúde, estabelece exigências mínimas para o plano-referência de assistência à saúde, mas excetua, no artigo 10, alguns tratamentos/medicamentos específicos, como o "VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Destaque-se que o referido dispositivo vinha sendo, até então, empecilho para a concessão do citado método aos pacientes, de forma que a jurisprudência majoritária desta Egrégia Corte era no sentido de negar a cobertura do tratamento pelos convênios de saúde. Ocorre que, recentemente, a Segunda Seção do c. STJ, por meio da il. Min. Nancy Andrighi, publicou acórdão que significou verdadeira guinada jurisprudencial que modificou o entendimento que vinha sendo adotado, passando a não mais entender as vestes terapêuticas utilizadas nesses tratamentos fisioterápicos como órteses ou próteses. Além disto, a Corte Superior de Justiça afastou o caráter experimental do método Treini e congêneres, pois compete tão somente ao Conselho Federal de Medicina (CFM) definir quais técnicas possuem esse caráter, o que não se estende à terapia ora tratada. Desse modo, a Segunda Seção do STJ modificou a jurisprudência até então prevalente para reconhecer que o método Treini não ostenta caráter experimental, porquanto: (i) sua eficácia é reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Coffito, que o incluiu no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (Res. 561/2022); (ii) possui registro válido na ANVISA (nº 81742910002); (iii) não se enquadra na exclusão legal de órteses e próteses não implantáveis (art. 10, VII, da Lei 9.656/98), por se tratar de insumo de uso clínico, utilizado durante as sessões; (iv) integra a prática de fisioterapia e terapia ocupacional, já contempladas no Rol da ANS em número ilimitado, sem diretrizes de utilização. A propósito: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. MÉTODOS TREINI E THERASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 3. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022. 6. Seguindo a linha do entendimento da Segunda Seção quanto à obrigatoriedade do custeio do Pediasuit, com relação à terapia com uso dos métodos Treini e Therasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV Anexo da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81742910002), como suporte de posicionamento. 7. Hipótese em que a terapia pelos métodos Treini e Therasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (AREsp n. 2.697.838/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.) [destaquei] Ademais, a própria ANS, por meio da RN 539/2022 e RN 541/2022, reafirmou que compete ao profissional de saúde habilitado a escolha da técnica ou método empregado durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, cuja cobertura é obrigatória e ilimitada. Assim, a negativa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão expressa no Rol da ANS não mais se sustenta, uma vez que o rol contempla a especialidade, e não se destina a esgotar os métodos possíveis de intervenção dentro dela. A ausência de menção nominal ao método "Treini" não o torna experimental, cabendo ao fisioterapeuta, no exercício regular de sua profissão e segundo o diagnóstico cinesiológico funcional, a escolha da abordagem mais adequada, em consonância com o §4º do art. 6º da RN 465/2021 (incluído pela RN 539/2022). Veja-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Portanto, diante da consolidação jurisprudencial da Segunda Seção do STJ, bem como do reconhecimento técnico da ANS e dos conselhos profissionais, conclui-se que a terapia pleiteada deve ser custeada pela operadora, quando devidamente prescrita pelo médico ou fisioterapeuta responsável, como no caso em apreço (ID 25660222, 25660220 e 25660221). Sobre o tema, colacionam-se precedentes deste e. Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA CONTRA SENTENÇA QUE OBRIGOU A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB O MÉTODO THERASUIT E DESOBRIGOU A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELOS MÉTODOS THERASUIT E TREINI. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ (RESP 2.108.440/GO, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, DJE 23/04/2025). EFICÁCIA DOS MÉTODOS RECONHECIDA PELO COFFITO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PREVISTAS NO ROL DA ANS EM NÚMERO ILIMITADO. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA DEFINIÇÃO DA TÉCNICA OU MÉTODO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I) CASO EM EXAME: 1.
Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por Isabela Rolim Parente Barreira, menor impúbere representada por seu genitor, Pedro Barreira Cabral e Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., objetivando a reforma da sentença prolatada pela Juíza de Direito Mirian Porto Mota Randal Pompeu, atuante na 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por Isabela Rolim Parente Barreira contra a Unimed Fortaleza, julgou parcialmente procedente o pleito autoral. II) QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar eventual desacerto da sentença proferida, a qual julgou improcedente o pedido da parte autora quanto à cobertura do tratamento pela metodologia Treini, ao tempo em que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura da fisioterapia motora diária sob a metodologia TheraSuit. Também se impõe analisar se o tratamento autorizado pela magistrada deve ser realizado na clínica onde a autora já vem sendo submetida ao referido protocolo terapêutico. III) RAZÕES DE DECIDIR: 3. A sentença considerou a necessidade de tratamentos médicos específicos à autora, determinando a Unimed fornecer terapias em rede credenciada, rejeitando o Método Treini. A parte autora recorreu, defendendo a eficácia do Método Treini, requerendo a sua inclusão na sentença e a continuidade do tratamento na Clínica Evolud pelos prognósticos médicos já estabelecidos. O plano de saúde, em seu recurso, refutou a sentença no que concerne à obrigatoriedade de custear o método TheraSuit, argumentando que este utiliza órtese dinâmica não ligada a ato cirúrgico, insurgindo contra a cobertura pela ausência de previsão contratual e no rol da ANS. 4. Conforme decidido pela Segunda Seção do STJ (REsp 2.108.440/GO), as terapias intensivas pelos métodos Pediasuit/Therasuit não podem ser consideradas experimentais, porquanto possuem registro na Anvisa, reconhecimento de eficácia pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) e se inserem nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, já contempladas no Rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização. 5. O mesmo raciocínio se aplica ao método Treini, que constitui técnica de fisioterapia intensiva, cabendo ao profissional de saúde habilitado a escolha do método ou abordagem mais adequada, nos termos da RN 465/2021 (com as alterações introduzidas pela RN 539/2022 e RN 541/2022). 6. Revela-se abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão expressa no Rol da ANS, quando a especialidade está abrangida e o método encontra respaldo técnico-científico, não se tratando de tratamento experimental. 7. Diante da consolidação jurisprudencial da Segunda Seção do STJ, bem como do reconhecimento técnico da ANS e dos conselhos profissionais, conclui-se que as terapias pleiteadas devem ser custeadas pela operadora, quando devidamente prescritas pelo médico ou fisioterapeuta responsável, afastando-se a abusiva negativa de cobertura no caso concreto. IV) DISPOSITIVO: 8. Apelos conhecidos. Recurso da parte autora provido e recurso da parte promovida desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL - 02830837920238060001, Relator(a): JOSE RICARDO VIDAL PATROCINIO, 1ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/09/2025) [destaquei] EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE MENOR COM SÍNDROME DE DOWN. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO TREINI 7. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. MATÉRIA CONTROVERTIDA. DECISÕES RECENTES DO STJ. TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM. PERIGO DE DANO INVERSO. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto com o objetivo de reformar decisão interlocutória, que determinou o custeio do tratamento intensivo interdisciplinar TREINI 7 prescrita pelo médico que acompanha o paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada; e (ii) examinar se há obrigatoriedade, por parte do plano de saúde, de custeio do tratamento TREINI 7. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano grave ou de difícil reparação, nos termos do art. 300 do CPC. 4. Com relação ao método TREINI, a despeito de precedentes anteriores desta Corte, verifica-se que alguns julgados mais recentes emanados do STJ parecem se inclinar para a concessão dessa espécie de terapia específica, desde que realizadas em estabelecimento de saúde por profissional devidamente habilitado. 5. Esse cenário controvertido, que pode acarretar alteração da compreensão desta e. Corte em razão dos últimos julgados das Turmas que tratam da matéria de Direito Privado do STJ, não pacificado ainda pela Segunda Seção daquela Corte Superior, portanto, recomenda cautela na tomada de decisão. 6. Ademais, observa-se a presença de perigo de dano inverso, vez que a reforma da decisão impugnada possivelmente traria prejuízos mais graves ao agravado, que já se beneficia da terapia, até o transito em julgado de eventual sentença favorável. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30038950220258060000, Relator(a): ANTONIO ABELARDO BENEVIDES MORAES, 1ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 20/08/2025) [destaquei] Na hipótese, a autora sustenta que a rede credenciada ao plano demandando não possui profissionais habilitados na mencionada técnica, não fazendo prova em contrário a operadora recorrente. Sobre isto, a Lei nº 9.656/98 exige, em seu art. 12, VI, que se faça a cobertura/reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano. In verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [Grifei]. Portanto, somente quando não houver viabilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratada reembolsar as despesas gastas pelo beneficiário com o tratamento médico fora da rede credenciada, como no caso em tela. Deste modo, deve ser mantida a sentença no ponto em que reconhece o dever de a operadora de saúde fornecer o tratamento pelo método referido. Por outro lado, quanto aos danos morais, é assente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada, não havendo falar em dano moral in re ipsa" (AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.). E, ainda segundo o STJ, "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual" (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). Na hipótese em análise, a negativa se baseou na divergência acerca da inclusão do método no rol da ANS à época da solicitação, método este que apenas recentemente se tornou de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, notadamente com a guinada jurisprudencial sobre o tema, o que exclui a ilicitude da recusa pela operadora, porquanto decorrente de razoável interpretação contratual e da norma jurídica então vigente.
Diante do exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso da operadora do plano de saúde, apenas para excluir a condenação por danos morais. Como consequência, condeno cada litigante a pagar metade das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico do feito, a teor do art. 86 do CPC. Todavia, suspendo a sua exigibilidade em relação à autora, ante as benesses da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3º, do CPC. É, respeitosamente, como voto. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Relatora