Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
APELADO: FABIENE ARAUJO DOS SANTOS SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por FABIENE ARAÚJO DOS SANTOS SILVA, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, confirmando tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento de neoplasia epitelial de ovário por meio de citorredução cirúrgica com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), e condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado, sob o argumento de ausência no Rol da ANS e de sua suposta natureza experimental; (ii) verificar se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura do tratamento cirúrgico com HIPEC configura falha na prestação do serviço, uma vez que a indicação médica foi clara quanto à sua necessidade e adequação ao caso clínico da autora, portadora de neoplasia maligna de ovário (CID C56). O argumento da operadora de saúde de que o procedimento não consta no Rol da ANS não afasta a obrigação de custeio, diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, que confere caráter exemplificativo ao rol e prevê hipóteses de cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e existam recomendações por órgãos técnicos como CONITEC. Constatou-se que o procedimento HIPEC é reconhecido por órgãos técnicos como a CONITEC, que recomendou sua incorporação ao SUS, além de haver Nota Técnica favorável do NATJUS e prescrição fundamentada por profissional especializado, preenchendo os requisitos legais para a cobertura. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu a possibilidade de mitigação da taxatividade do Rol da ANS em situações excepcionais, conforme fixado nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, entendimento que foi ampliado pela nova legislação. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, diante de quadro clínico grave e indicação médica expressa, acarreta agravamento da aflição da paciente, configurando abalo moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com parâmetros adotados pelo Tribunal de Justiça do Ceará em casos análogos. Diante do desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios, conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. ACÓRDÃO:
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE PROCESSO Nº: 0178782-23.2019.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade, CONHECER do presente recurso, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura eletrônica DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível, interposta por BRADESCO SAÚDE S/A, contra sentença proferida sob ID 25627971, pelo Juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, tendo como parte apelada FABIENE ARAUJO DOS SANTOS SILVA. A seguir, colaciono o dispositivo da sentença impugnada, in verbis: "
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, conforme ID 120665719, bem como condenar a promovida a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais sofridos, corrigidos monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, a partir da citação, restando extinto o presente feito, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo 2o, do CPC. (...)" Irresignada, a apelante sustenta que a sentença ampliou indevidamente a cobertura contratual, em desacordo com a legislação aplicável e com os princípios constitucionais. Defende que o contrato de seguro de saúde exclui expressamente despesas médico-hospitalares não contempladas no Rol de Procedimentos da ANS, em conformidade com as normas regulamentadoras daquela Agência. Acrescenta que o medicamento indicado não possui previsão em bula para uso intraperitoneal, caracterizando-se como tratamento experimental, hipótese excluída da cobertura e cuja vedação é autorizada pela Resolução Normativa ANS nº 428, razão pela qual não haveria obrigação de custeio. Quanto aos danos morais, afirma inexistir ato ilícito, pois teria agido estritamente conforme o contrato e a legislação vigente, razão pela qual requer o afastamento da condenação ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos da parte autora; ou, subsidiariamente, pelo afastamento ou redução da indenização por danos morais. Devidamente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões. O Ministério Público, em parecer de ID 29353292, opinou pelo conhecimento do recurso e, no mérito, manifestou-se pela improcedência do pleito da apelante quanto à prevalência das normas da ANS e ausência de previsão contratual, entendendo que cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente. No tocante aos danos morais, deixou de opinar por considerar desnecessária a intervenção ministerial. É o breve relatório. VOTO É consabido que o procedimento recursal exige o preenchimento de pressupostos específicos e necessários para que se possa examinar o mérito do recurso interposto. Torna-se imperiosa, num primeiro momento, a análise dos pressupostos recursais, haja vista constituírem matéria preliminar do procedimento recursal e ser vedado ao Tribunal o conhecimento do mérito no caso de não preenchimento de quaisquer destes pressupostos. Tais requisitos são classificados como intrínsecos (cabimento, interesse recursal, legitimidade recursal, inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e extrínsecos (regularidade formal, tempestividade e preparo). Os requisitos intrínsecos estão atrelados ao direito de recorrer, ao passo que os extrínsecos se referem ao exercício desse direito. Desse modo, conheço do recurso interposto, visto que atendidos os pressupostos de admissibilidade suso mencionados. A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do procedimento de citorredução cirúrgica com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para tratamento de neoplasia epitelial de ovário e à configuração de danos morais em razão da negativa da operadora de saúde. Assevera o apelante que não houve ato ilícito pela operadora do plano de saúde, haja vista que não existe cobertura do tratamento requestado. Ao contrário do que aduz, entendo que a recusa já caracterizou falha na prestação de serviços a justificar a reparação dos danos morais. A requerente também comprovou a necessidade do procedimento, cuja enfermidade não espera a justificativa infundada da empresa apelante, conforme prescrição das profissionais que acompanham seu tratamento. Em relação à taxatividade do Rol da ANS, destaque-se que as resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde, que é o órgão fiscalizador das atividades das empresas que prestam serviços de saúde, são atos meramente administrativos de efeito interno, não possuindo qualquer poder legislativo e caráter de lei, não podendo, portanto, vedar o acesso a determinado direito, por ser este um ato discricionário do legislador. Em matérias envolvendo planos de saúde e o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, acompanhou-se, inclusive por grande repercussão midiática, o julgamento na Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça, do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP, acerca da taxatividade do referido rol, oportunidade em que se estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), no sentido de incluir, dentre outros, os parágrafos 12 e 13 ao art. 10, prevê o seguinte: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, comcobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças Listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada emevidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, foi publicada no Diário Oficial da União de 22/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), entrou em vigor na data de sua publicação, consoante seu art. 3º. Desse modo, embora o c. Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento de que o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado quando atendido critérios cumulativos, a posterior alteração legal estabeleceu regras mais brandas de mitigação do respectivo rol, inclusive com requisitos alternativos. O fato de o procedimento ou a terapia não estarem incluídos no Rol de Procedimentos da ANS não elide, por si só, a obrigatoriedade de o plano de saúde custeá-lo, visto que aquele rol estabelece "a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde", ou seja, não é um rol taxativo, o que dá amparo ao atendimento do pleito. Por certo, não é admissível a exclusão ou limitação de recurso terapêutico sem a expressa previsão legal, notadamente porque, caso contrário, não só estar-se-ia limitando a atuação dos médicos às indicações de natureza administrativa da ANS, cujo rol é exemplificativo, como obstaculizando o acesso dos beneficiários da Operadora do Plano de Saúde aos procedimentos criados com os avanços da medicina e recomendados pelos profissionais especialistas. Sobre a citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, em consulta ao e-NatJus deste e. Tribunal de Justiça, obtém-se a Nota Técnica nº 589, datada de 01.05.2021, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto. Vejamos: A estratégia terapêutica mais indicada para PMP consiste na associação de cirurgia com quimioterapia intra-abdominal. Este tratamento consiste na realização de peritonectomia com ressecção das vísceras envolvidas e na adição de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Aabordagem tem intenção curativa, devido ao padrão característico de disseminação e ao caráter não invasivo do PMP. [...] Os membros do Plenário da CONITEC presentes na 86° reunião ordinária, nos dias 4 e 5 de março de 2020, concluíram que, apesar da evidência científica ser restrita, baseada em resultados de estudos observacionais descritivos, com amostras pequenas, os resultados apontam para uma maior eficácia do tratamento com cirurgia de citorredução + HIPEC para os pacientes com PMP. Além disso, enfatizaram que o tratamento associando citorredução + HIPEC é uma abordagem com intenção curativa empacientes com PMP. Pelo exposto, deliberou-se, por unanimidade, por recomendar a incorporação da cirurgia de citorredução + HIPEC para o tratamento de pseudomixoma peritoneal ao SUS. […] É indicado e eficiente, ressaltando-se que as evidências clínicas que sustentam a indicação têm limitações metodológicas importantes. Pode ser administrado no paciente em questão, desde que em centro de referência, com profissional com experiência comprovada, com histologia mucinosa de baixo grau (pseudomixoma), estado clínico adequado e com doença passível de ressecção, conforme avaliado pelo cirurgião-assistente. Ressalte-se que a indicação da cirurgia foi feita por cirurgião com experiência no procedimento, conforme evidenciado no relatório anexo ao parecer, e que a parte autora anexou resultado anátomo-patológico compatível comneoplasia mucinosa de baixo grau. [...] A CONITEC recomendou sua incorporação ao SUS. Veja-se ainda que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC elaborou o Relatório de Recomendação n.° 719, de fevereiro de 2022, manifestando-se favorável ao procedimento. Ainda sobre a citada modalidade terapêutica, esta egrégia Corte vem proferindo julgamentos favoráveis à sua concessão. Colaciono, a esse respeito, algumas ementas de julgados em casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE PERITONIECTOMIA ASSOCIADA A QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA INTRAPERITONEAL (HIPEC). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. No caso, a irresignação recursal da Unimed Sobral diz respeito à obrigação de fazer que lhe foi imposta na sentença, que determinou o fornecimento do procedimento terapêutico denominado Peritoniectomia associada a Quimiterapia Hipertérmica Intraperitoneal (HIPEC) para tratamento de neoplasia maligna do cólon (C18) e neoplasia secundária do retroperitôneo e peritônio (C78.6), doenças que acometem a autora. A situação dos autos indica que a autora necessita do tratamento vindicado para a cura da doença que lhe acomete, o qual foi listado pelo médico como sendo "o único tratamento disponível com possibilidade de controlar a carcinomatose peritoneal", consoante relatório médico de fl. 42. Segundo a Lei nº 14.454/2022, é possível a determinação de fornecimento de tratamento ou de procedimento não elencado no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que preenchidas ao menos uma das exigências previstas nos incisos I e II do § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, quais sejam: i) comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento à luz das ciência da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ii) existência de recomendações pela CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Sobre a citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, há a Nota Técnica nº 589, datada de 01.05.2021, elaborada pelo NAT-JUS deste Egrégio Tribunal, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto. Ademais, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ¿ CONITEC elaborou o Relatório de Recomendação n.º 719, de fevereiro de 2022, manifestando-se favorável ao procedimento. Diante das prescrições contidas nos laudos e dos documentos médicos que instruem estes fólios, comprobatórios da imprescindibilidade da terapêutica referenciada, além de se tratar de tratamento antineoplásico, de cobertura obrigatória consoante o art. 12, II, alínea g da Lei nº 9656/98, a obrigação de fazer determinada na sentença deve ser mantida. Além disso, resta configurada a alegada abusividade da conduta praticada pela ré apelante, devendo ser ressaltado que a autora apelada é paciente diagnosticada com neoplasia maligna do cólon (C18) e neoplasia secundária do retroperitôneo e peritônio (C78.6), em situação de recidiva, sendo evidente o risco de agravamento do seu quadro de saúde com a demora injustificada na concessão do tratamento pela operadora de planos de saúde. É nítido, portanto, o dever de indenizar os danos morais suportados pela promovente. O quantum indenizatório fixado pelo magistrado de primeiro grau se revela adequado às especificidades do caso concreto, pois R$ 10.000,00 (dez mil reais) se encontram dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade que vêm sendo estabelecidos por esta Egrégia Corte em situações análogas, cumprindo o caráter punitivo-pedagógico da condenação. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data e assinatura digital constantes no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - AC: 00103142520218060293 Sobral, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 25/01/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOCIRÚRGICO (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA) E TRATAMENTOQUIMIOTERÁPICO INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICO. NECESSIDADE. DIREITO À SAÚDE E VIVÊNCIA DIGNA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. 1. Na hipótese dos autos, o Agravado necessita, essencialmente, da realização de procedimento cirúrgico (Citorredução Cirúrgica) e tratamento Quimioterápico Intraperitoneal Hipertérmico, haja vista as graves mazelas que colocam em risco a sua vida. 2. As relações estabelecidas entre as operadoras de plano de saúde e seus participantes estão sujeitas à incidência do Código de Defesa do Consumidor ante a emolduração do vínculo na dicção dos arts. 2º e 3º desse estatuto legislador. 3. É firme o entendimento jurisprudencial de que é abusiva toda cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, como é o caso da previsão de limitação ou restrição de procedimentos médicos nos contratos de plano de saúde, ou ainda, a integral exclusão do atendimento em face de mera conjuntura, em frontal colisão com o direito à vida e à dignidade da pessoa, como a que constitui objeto da presente demanda, ambos de feição constitucional. 4. Desta maneira, o exame a ser realizado deve ser coberto pelo plano de saúde, configurada sua indispensabilidade para a recuperação do agravado, sendo uma responsabilidade da prestadora de serviços médicos-hospitalares. 5. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que figuram as partes acima referidas. Acordam os Senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator, observadas as disposições de ofício. Fortaleza, 29 de agosto de 2017 Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (Agravo de Instrumento - 0622341-36.2017.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/08/2017, data da publicação: 30/08/2017). DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃODE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU À TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO(CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA) E TRATAMENTOQUIMIOTERÁPICO INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICO PELAOPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. RELAÇÃOCONSUMERISTA. SÚMULA Nº 469 DO STJ. ROL DA ANS QUE, ALÉM DE EXEMPLIFICATIVO, REPRESENTA REFERÊNCIAMÍNIMA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL. COMPETÊNCIA DOMÉDICO PARA INDICAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO ÀCONSTRUÇÃO DO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSOCONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Hipótese em que a parte agravada é portadora de Carcinomatose peritoneal e necessita de procedimento cirúrgico (citorredução cirúrgica) conjuntamente com tratamento quimioterápico intraperitoneal hipertérmico, o qual teve cobertura negada pela operadora de plano de saúde. 2. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgRg no AREsp 725.203/RJ, Rel. Ministro MOURARIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 24/09/2015). 3. O rol da ANS não é taxativo, porquanto contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional. Sendo assim, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. O tratamento mencionado se mostra necessário a recuperação da agravada, sendo único meio capaz de restabelecer a sua saúde, tendo em vista que os demais procedimentos realizados não tiveram efeito. 5. Assim, a negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico do recorrido configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto. 6. Recurso conhecido e não provido ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora. (Agravo de Instrumento - 0620938-95.2018.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/06/2018, data da publicação: 13/06/2018). Diante das prescrições contidas nos laudos e dos documentos médicos que instruem estes fólios, comprobatórios da imprescindibilidade da terapêutica referenciada, além de se tratar de tratamento antineoplásico, de cobertura obrigatória consoante o art. 12, II, alínea "g" da Lei nº 9656/98, verifico que a obrigação de fazer determinada pelo juízo de primeiro grau merece ser mantida, sendo evidente o direito da parte autora de receber o tratamento pleiteado. - DOS DANOS MORAIS Superada a celeuma quanto à obrigação de fazer, que deve ser prestada pela operadora do plano de saúde, cumpre analisar o pedido de reforma da indenização por danos morais concedida à autora, ora apelada, que foi deferida na primeira instância. Após os argumentos expostos, resta claro que a recusa da operadora de plano de saúde é injustificada, revelando-se insuficiente a alegação de que o procedimento não encontrava previsão no rol da ANS, quando, na verdade, o custeio de tratamento antineoplásico é imposto pela legislação de regência, além de o método referenciado ter sido incorporado ao SUS pela CONITEC e por haver evidências científicas sobre a sua eficácia. Desse modo, resta configurada a alegada abusividade da conduta praticada pela ré, ora apelante, devendo ser ressaltado que a autora apelada é paciente diagnosticada neoplasia maligna de ovário (CID 10: C56), sendo evidente o risco de agravamento do seu quadro de saúde com a demora injustificada na concessão do tratamento pela operadora de planos de saúde. Destaque-se que a jurisprudência da Corte Superior de Justiça "vemreconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra emcondições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008). Portanto, é nítido o dever de indenizar os danos suportados pela promovente, de forma que a sentença merece ser mantida também nesse tocante. Ressalte-se, por fim, que o quantum indenizatório fixado pelo magistrado de primeiro grau se revela adequado às especificidades do caso concreto, pois R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se encontram dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade que vêm sendo estabelecidos por esta Egrégia Corte em situações análogas, cumprindo o caráter punitivo-pedagógico da condenação: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PSORÍASE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARATRATAMENTO COM O MEDICAMENTO TALTZ 80MG. RECUSA DAOPERADORA EM FORNECER O FÁRMACO. OBRIGATORIEDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSÁRIO. PREVISÃO NOROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. DESCABIMENTO. A AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO NO ROL DAANS NÃO AUTORIZA O PLANO DE SAÚDE A NEGAR O SEUFORNECIMENTO DIANTE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS. PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE. DECISÃO AGRAVADA INTEGRALMENTE MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
Trata-se de Agravo Interno interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda., objurgando decisão monocrática de fls. 350/365 (Autos originários) proferida por este Desembargador Relator, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela, que entendeu por dar parcial provimento ao recurso de apelação interposto pelo Plano de Saúde, a fim de minorar o valor fixado a título de danos morais. O cerne do recurso cinge-se emverificar se a operadora do plano de saúde, ora agravante, possui o dever de fornecer o medicamento TALTZ 80mg requerido pelo agravado, bem como se há ilícito no ato de sua negativa capaz de ensejar dano moral indenizável. Relata o autor que foi diagnosticado com Psoríase (CID 10 - L40.9), e que, após vários tratamentos, o médico indicou o medicamento TALTZ 80mg. Aduz que, contudo, ao fazer a solicitação do fármaco à promovida, teve o fornecimento negado sob a justificativa da inexistência de previsão contratual, posto que o medicamento em questão não foi incluído no Rol da ANS. Registra-se, inicialmente, que, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Faz-se mister salientar que o referido rol possui natureza meramente exemplificativa. Em vista disso, a legislação determina a cobertura mínima obrigatória a ser respeitada pelos planos privados, o que não é capaz de elidir a obrigação destes de arcar com eventuais medicamentos/tratamentos e/ou procedimentos não elencados na mencionada lista. Ou seja, a mencionada lista funciona apenas como orientação para os prestadores de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão. Desta forma, considerando que o rol é exemplificativo e não taxativo, não se afasta o dever da operadora de saúde de assegurar assistência quando necessário ao seu usuário. No que tange à insurgência da agravante pelos danos morais, argumenta que não cometeu ato ilícito. Contudo, tenho que tal fundamento não deve prosperar. O entendimento firmado pelo juízo de origem encontra-se emconsonância com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a injusta negativa de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral. Precedentes STJ. No que se refere ao quantum fixado, pelo Juízo a quo, a título de danos morais, entendo que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Foi arbitrado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se mostra adequado ante o quadro fático carreado nos autos e o entendimento que temse formado nas Câmaras de Direito Privado do TJCE quanto aos parâmetros na fixação de indenização em casos de natureza semelhante. Precedentes TJCE.
Ante o exposto, pelos argumentos fartamente coligidos, conheço do apelo para negar-lhe provimento, mantendo o decisium vergastado incólume em todos os seus termos. Recurso conhecido e não provido. Decisão monocrática mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 13 de julho de 2023. FRANCISCO MAUROFERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (Agravo Interno Cível - 0208432-47.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/08/2023, data da publicação: 31/08/2023) De rigor, portanto, a manutenção in totum da sentença vergastada, pois proferida em consonância com a legislação pátria e os parâmetros hodiernamente estabelecidos por este egrégio Tribunal.
Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação Cível interposto para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida. Em razão do desprovimento do recurso, redimensiono os honorários advocatícios, majorando-os para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com esteio no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil. É como voto. Fortaleza, data da Fortaleza, data e assinatura digital constantes no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator