Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0243013-20.2023.8.06.0001.
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL
APELADO: ANNE MARY FERNANDES BEZERRA DE MENESES EMENTA. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ÁS CUSTAS DA BENEFICIÁRIA. CULPA DA OPERADORA DE SAÚDE. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA RAZOÁVEL E ADEQUADA. COPATICIPAÇÃO CONTRATUAL. DIREITO DE COMPENSAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame: 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO - APELAÇÃO CÍVEL (198)
Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL contra ANNE MARY FERNANDES BEZERRA DE MENESES, em face de sentença proferida nos autos da ação ordinária, pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente o pedido autoral para condenar o plano de saúde ao pagamentos dos danos materiais e morais à segurada. II. Questão em discussão: 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar sobre a obrigatoriedade do pagamento dos danos materiais e morais pela operadora de saúde em razão da demora na autorização de procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária. III. Razões de decidir: 3. Sobre o dano, sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 4. Restou provado nos autos que a cirurgia foi agendada para o dia 04/10/2021, tendo a beneficiária juntado aos autos imagem do e-mail encaminhado em 23/09/2021, por meio do qual requereu à empresa a autorização do procedimento. Em 27/09/2021, a Camed respondeu solicitando o reenvio dos anexos para outro endereço eletrônico e, somente em 11/10/2021, confirmou o recebimento da documentação, informando que o pedido encontrava-se em análise (IDs. 28877338 e 28877592). 5. Esse lapso temporal revela atraso significativo e injustificado, em manifesta desconformidade com a cláusula contratual que impunha resposta no prazo máximo de um dia útil. Diante desse contexto fático, resta incontroverso que a operadora descumpriu a obrigação contratual, o que configura inadimplemento contratual e violação ao princípio da boa-fé objetiva, além de frustrar a legítima expectativa da contratante quanto à prestação adequada do serviço. 6. Analisando o conjunto probatório, verifica-se que a autora realizou um procedimento no Hospital São Carlos às suas custas por culpa da operadora de saúde que designou uma data, mas sofreu falhas em seu sistema e não possibilitou atendimento prioritário da paciente, dando causa ao evento. 7. No que tange aos danos patrimoniais, não há controvérsia. 8. No que diz respeito ao dano imaterial, é inequívoco o abalo psíquico sofrido pela parte autora, que ultrapassa o mero aborrecimento, pois a recusa indevida de cobertura contratual de tratamento médico essencial à vida, perpetrada pela empresa ré, causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. 9. Inequívoco o abalo psíquico sofrido pela parte autora, que ultrapassa o mero aborrecimento, pois a recusa indevida de cobertura contratual de tratamento médico essencial à vida, perpetrada pela empresa ré, causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. 10. No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. 11. Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais, arbitrada no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não deve ser minorada, por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo com a jurisprudência desta Corte. 12. Quanto à análise do pedido de aplicação da cláusula de coparticipação, há previsão contratual expressa no Capítulo XI e no Quarto Aditivo, a cobrança da coparticipação no valor fixo de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) por internação, conforme estipulado no item 11.11, não sendo o montante abusivo ou desproporcional com o procedimento cirúrgico realizado. IV. Dispositivo: Recurso conhecido e parcialmente provido. V. Dispositivos relevantes citados: Artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98; artigo 5º, X da Constituição Federal; artigo 159 do Código Civil; artigo 1.013, § 3º, IV, do Código de Processo Civil. VI. Jurisprudência relevante citada: - STJ, Súmula 608. - TJ-CE - Apelação Cível: 02080654420228060112 Juazeiro do Norte, Relator.: MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, Data de Julgamento: 21/05/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/05/2025; - TJ-CE - Agravo Interno Cível: 01851311320178060001, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 27/11/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024, Publicação: 27/11/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, processo nº 0243013-20.2023.8.06.0001, mas no mérito, dar-lhe parcial provimento, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL contra ANNE MARY FERNANDES BEZERRA DE MENESES, em face de sentença proferida nos autos da ação ordinária, pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente o pedido autoral para condenar o plano de saúde ao pagamentos dos danos materiais e morais à segurada. Nas razões recursais (ID. 28877835), a apelante assevera que não houve negativa de cobertura, mas sim divergência técnica nos códigos dos procedimentos, e que a cirurgia foi realizada antecipadamente pela autora, enquadrando-se na modalidade de livre escolha, com reembolso parcial já efetuado. Defende a validade da cláusula contratual que limita o reembolso e a inexistência de urgência médica e de qualquer falha na prestação do serviço. Por fim, roga pela reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas (ID. 28877893). Parecer do Agente Ministerial (ID. 31723244), manifestando-se pelo conhecimento e parcial provimento do recurso. É o relatório. VOTO Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço da Apelação por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos. O cerne da controvérsia consiste em analisar sobre a obrigatoriedade do pagamento dos danos materiais e morais pela operadora de saúde em razão da demora na autorização de procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária. Ressalte-se que, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", não se aplica a legislação consumerista à Camed, entretanto, como empresa de autogestão, deve obedecer ao código civil, que determina a obediência aos princípios da boa-fé processual e pacta sunt servanda, bem como a lei dos planos de saúde. Sobre o tema, reza o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1ºdesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...). Sobre o dano, tem-se que a indenização é garantia Constitucional prevista no artigo 5º da Constituição Federal, em seu inciso X, ex vi: Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...); X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; (...). A legislação infraconstitucional também assegura a reparação do dano moral, ex vi legis: Art. 159. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano. Restou provado nos autos que a cirurgia foi agendada para o dia 04/10/2021, tendo a beneficiária juntado aos autos imagem do e-mail encaminhado em 23/09/2021, por meio do qual requereu à empresa a autorização do procedimento. Em 27/09/2021, a Camed respondeu solicitando o reenvio dos anexos para outro endereço eletrônico e, somente em 11/10/2021, confirmou o recebimento da documentação, informando que o pedido encontrava-se em análise (IDs. 28877338 e 28877592). Esse lapso temporal revela atraso significativo e injustificado, em manifesta desconformidade com a cláusula contratual que impunha resposta no prazo máximo de um dia útil. Diante desse contexto fático, resta incontroverso que a operadora descumpriu a obrigação contratual, o que configura inadimplemento contratual e violação ao princípio da boa-fé objetiva, além de frustrar a legítima expectativa da contratante quanto à prestação adequada do serviço. Analisando o conjunto probatório, verifica-se que a autora realizou um procedimento no Hospital São Carlos às suas custas por culpa da operadora de saúde que designou uma data, mas sofreu falhas em seu sistema e não possibilitou atendimento prioritário da paciente, dando causa ao evento. No que tange aos danos patrimoniais, o valor de R$ 46.818,23 (quarenta e seis mil, oitocentos e dezoito reais e vinte e três centavos) é devido. Em contrapartida, a requerida pagou a beneficiária o montante de R$ 23.163,47 (vinte e três mil, cento e sessenta e três reais e quarenta e sete centavos), restando o dever de reembolsar a quantia de R$ 23.654,76 (vinte e três mil, seiscentos e cinquenta e quatro reais e setenta e seis centavos). No que diz respeito ao dano imaterial, é inequívoco o abalo psíquico sofrido pela parte autora, que ultrapassa o mero aborrecimento, pois a recusa indevida de cobertura contratual de tratamento médico essencial à vida, perpetrada pela empresa ré, causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. Ao lado da compensação, cabe ponderar sobre o caráter punitivo da reparação de danos morais. A punição deve ser entendida, obviamente, não no sentido penal, mas no sentido funcional, à guisa de exemplo para a continuidade da atividade empreendida pelo réu, prevenindo que a prática lesiva se repita com relação a outros clientes. Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais, arbitrada no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não deve ser minorada, por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo com a jurisprudência desta Corte: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. CABE AO MÉDICO PRESCREVER O TRATAMENTO ADEQUADO. DANOS MORAIS VERIFICADOS. APELAÇÕES CONHECIDAS E DESPROVIDA PARA A PROMOVIDA E PROVIDA PARA A AUTORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por Maurício Santos Amorim e Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda, em face da sentença que nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE PRECEITO COMINATÓRIO À COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA, julgou a demanda procedente em parte, determinando autorização da cirurgia e fornecimento dos materiais necessários, prescritos pelo médico da autora. Apelo da ré que busca reforma da sentença quanto à base de cálculo dos honorários, enquanto o apelo da autora pleiteia reforma do julgado para condenação da promovida por danos morais. 2. Considerando que restou incontroversa a responsabilidade da operadora de plano de saúde, quanto à falha na prestação do serviço, surge, a partir de tal fato, a análise da possibilidade de reparação por eventuais danos morais causados ao consumidor. 3. Quanto ao dano moral, resta evidente que a conduta da Apelante de negar cobertura ao tratamento pleiteado pela Apelada, ocasionou-lhe dano moral indenizável, visto que gerou demora na realização de procedimentos que se faziam necessários para regular mobilidade da parte. Reputo adequado e razoável o arbitramento, a título de danos morais, do montante R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com a jurisprudência desta Corte. 5. No que se refere aos honorários sucumbenciais, não assiste razão ao apelante, vez que o valor arbitrado, sobre o valor da causa atualizado, está em consonância com a razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 6. Recursos conhecidos e desprovido o apelo da promovida, e provido o apelo da autora. Sentença reformada em parte. (TJ-CE - Apelação Cível: 02080654420228060112 Juazeiro do Norte, Relator.: MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, Data de Julgamento: 21/05/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/05/2025). DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. ANÁLISE DE ABUSIVIDADE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto pela Unimed contra decisão monocrática proferida nos autos do recurso de apelação cível que reformou parcialmente a sentença da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE. A decisão monocrática reconheceu o direito da autora/recorrida à indenização por danos morais, fixando-os em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura de material essencial ao procedimento cirúrgico, sob alegação de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, configura abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor; e (ii) analisar a adequação do quantum indenizatório fixado a título de danos morais. Embora os contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/98 não estejam sujeitos às suas disposições, é possível analisar cláusulas contratuais restritivas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1925946/SP e AgInt no REsp 1954974/SP). As cláusulas que restringem a cobertura de materiais essenciais ao sucesso do procedimento cirúrgico, como no caso de órteses, próteses e outros materiais (OPME), mostram-se abusivas e nulas de pleno direito, em razão do desrespeito à finalidade básica do contrato de plano de saúde, que é a proteção da saúde do consumidor e a garantia de cobertura contra eventos danosos futuros. A recusa indevida de cobertura, especialmente em situação de urgência e em desconformidade com a prescrição médica, configura ato ilícito que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, gerando o dever de indenizar a título de danos morais, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1884640/SP). Para a fixação dos danos morais, aplica-se o critério bifásico estabelecido pelo STJ, que considera precedentes em casos semelhantes e as peculiaridades do caso concreto. No caso em análise, o valor originalmente arbitrado em R$ 10.000,00 foi reduzido para R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso parcialmente provido. (TJ-CE - Agravo Interno Cível: 01851311320178060001, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 27/11/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024, Publicação: 27/11/2024). Quanto à análise do pedido de aplicação da cláusula de coparticipação, há previsão contratual expressa no Capítulo XI e no Quarto Aditivo, a cobrança da coparticipação no valor fixo de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) por internação, conforme estipulado no item 11.11, não sendo o montante abusivo ou desproporcional com o procedimento cirúrgico realizado.
Ante o exposto, conheço da Apelação para dar-lhe parcial provimento, aplicando a Teoria da Causa Madura, prevista no artigo 1.013, § 3º, IV, do Código de Processo Civil, somente para determinar a compensação do valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a título de coparticipação, do montante fixado a título de indenização, mantendo a sentença em todos os seus demais termos. É como voto. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator ____ 10