Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Eneida Batista de Freitas
Apelado: Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - Issec Custos Legis: Ministério Público Estadual Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Público Relator: Des. Francisco Gladyson Pontes Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SERVIDOR PÚBLICO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA PELO ISSEC. PACIENTE COM GRAVES COMORBIDADES E PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC, visando à reforma de sentença que julgou improcedente pedido de concessão de tratamento por internação domiciliar (home care), com fornecimento de equipamentos, medicamentos, insumos e equipe multiprofissional, conforme prescrição médica. A autora é portadora de comorbidades severas, a saber: acidente vascular cerebral (AVC), meningioma na transição crânio-cervical, convulsões recorrentes e rebaixamento sensorial por lesão neurológica, demandando cuidados contínuos em ambiente controlado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa do ISSEC em custear internação domiciliar, apesar de prescrição médica e da gravidade do quadro clínico da beneficiária; e (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui expressamente o fornecimento do tratamento domiciliar é válida à luz da Constituição e do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que o tratamento home care configura extensão da internação hospitalar, sendo exigível sua cobertura quando houver prescrição médica idônea e demonstração da gravidade do quadro clínico. 4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar deve ser tida como abusiva, por violar os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, conforme disposto nos arts. 421 e 422 do Código Civil e arts. 6º, I e V, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 5. A negativa do ISSEC, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual, contraria o entendimento consolidado dos Tribunais Superiores e os princípios constitucionais do direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, previstos no art. 196 da Constituição Federal. 6. O parecer do Ministério Público estadual confirma a necessidade do tratamento indicado, considerando sua adequação médica, constitucionalidade e conformidade com a jurisprudência dominante. 7. A concessão do tratamento domiciliar se revela, ainda, como alternativa menos onerosa ao erário, mais eficaz e protetiva da dignidade do paciente, cuja condição clínica inviabiliza a permanência hospitalar prolongada. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A internação domiciliar (home care) configura extensão da internação hospitalar e deve ser custeada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica e quadro clínico grave que a justifique. 2. A cláusula contratual que exclui, de forma genérica, a cobertura de home care é abusiva quando contraria os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. A negativa de cobertura pelo ISSEC, baseada na ausência de previsão contratual, é ilegítima quando afronta o direito fundamental à saúde e a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I e V, e 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302. ACÓRDÃO
Intimação - Processo nº: 3016598-93.2024.8.06.0001 - Apelação Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora registradas no sistema. FRANCISCO GLADYSON PONTES Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Eneide Batista de Freitas em face de sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza, lançada sob o ID nº 27553949, a qual julgou improcedente o pedido formulado na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada em desfavor do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC. A sentença ora combatida fundamentou-se, em síntese, no entendimento de que o ISSEC, enquanto entidade prestadora de serviço público de saúde suplementar, não estaria legalmente obrigado a custear internação domiciliar com cuidados contínuos (home care), ainda que demonstrado o quadro clínico gravíssimo da parte autora. Por conseguinte, julgou-se improcedente o pedido inicial, condenando-se a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados equitativamente em R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais), com suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial, por força da gratuidade da justiça deferida. Não houve condenação em custas, ante a isenção legal conferida pelo Regimento de Custas do Estado do Ceará. Em suas razões recursais (ID nº 27553953), a parte apelante sustenta, em síntese: (i) a existência de prescrição médica indicando a necessidade inequívoca de internação domiciliar em virtude de enfermidades graves, como AVC, convulsões e meningioma na transição crânio-cervical, com rebaixamento sensorial; (ii) que o tratamento requerido (home care) é sucedâneo da internação hospitalar e essencial à preservação da saúde e da dignidade da paciente; (iii) que a negativa administrativa de cobertura pelo ISSEC, com fundamento em cláusula excludente, mostra-se ilegal e inconstitucional; e (iv) que há precedentes no Superior Tribunal de Justiça e nos tribunais pátrios reconhecendo o direito à internação domiciliar como extensão da obrigação de cobertura dos entes de saúde pública e suplementar. Ao final, requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e acolhido o pedido inicial. Foram apresentadas contrarrazões pelo ISSEC (ID nº 27553956), requerendo o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada. Os autos foram remetidos ao Ministério Público do Estado do Ceará, que, por intermédio da 30ª Procuradoria de Justiça, exarou parecer favorável ao conhecimento e provimento do recurso voluntário, entendendo como procedente a pretensão autoral (ID 32434149). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A matéria controvertida devolvida a este Colegiado se cinge à análise da legalidade da negativa, por parte do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC, quanto à concessão de internação domiciliar (home care), com fornecimento dos equipamentos, medicamentos e insumos necessários, a beneficiária portadora de comorbidades severas, a saber: acidente vascular cerebral (AVC), meningioma na transição crânio-cervical, convulsões recorrentes e rebaixamento sensorial por lesão neurológica. A despeito do juízo monocrático haver julgado improcedente o pedido, sob o argumento de que o ISSEC não está legalmente compelido a fornecer tal tipo de tratamento, reputo que a decisão merece ser reformada, eis que dissociada do entendimento dominante nos Tribunais Superiores, e, sobretudo, contrária aos princípios constitucionais que regem a matéria, especialmente o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana. Consoante a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o tratamento home care configura verdadeira extensão da internação hospitalar, sendo plenamente exigível quando houver prescrição médica idônea indicando a sua necessidade como meio adequado à continuidade do tratamento ou à substituição da hospitalização, desde que haja a comprovação da gravidade do quadro clínico do paciente. Com efeito, a Súmula 302 do STJ assim dispõe: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Tal enunciado, quando interpretado em consonância com o art. 196 da Constituição Federal - que consagra o direito à saúde como direito de todos e dever do Estado - e com a sistemática de proteção dos direitos fundamentais, autoriza a extensão da cobertura obrigatória à internação domiciliar como mecanismo terapêutico substitutivo, sobretudo quando se revela menos oneroso ao erário, mais eficiente e protetivo à dignidade do paciente. No caso em tela, verifica-se dos autos que a parte autora é beneficiária regular do plano de saúde administrado pelo ISSEC, conforme cartão de matrícula nº 13708210. Ademais, consta nos documentos médicos apresentados que a paciente apresenta quadro neurológico severo, com impossibilidade de locomoção, necessitando de assistência contínua e especializada em ambiente controlado, circunstância que inviabiliza sua permanência em unidade hospitalar por tempo indeterminado, tornando-se, pois, o home care a alternativa médica mais adequada. A negativa da autarquia demandada se funda, exclusivamente, na inexistência de previsão contratual para o fornecimento da internação domiciliar. No entanto, esta cláusula restritiva deve ser tida como ilegítima e abusiva, por contrariar os princípios da função social dos contratos, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, bem como por configurar manifesta afronta ao art. 6º, I e V, e ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O próprio Ministério Público, em parecer jurídico técnico de grande profundidade (ID nº 32434149), firmou entendimento pela procedência do pleito autoral, assentando que o tratamento indicado encontra respaldo nos parâmetros constitucionais e jurisprudenciais vigentes. Sobre a matéria, segue o entendimento desta Corte de Justiça: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS PREVISTAS NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELOS CREDENCIADOS. TÓPICO DO DANO MORAL. OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. NÃO CONHECIDO. PARCIAL CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. SENTENÇA REFORMADA I. CASO EM EXAME Apelação interposta por beneficiário de plano de saúde, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em face de negativa da operadora em custear tratamento multidisciplinar domiciliar, compreendendo terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia comportamental pelo método ABA. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento e o reembolso das despesas médicas particulares sem limitação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora em custear tratamento domiciliar multidisciplinar, incluindo assistente terapêutico, caracteriza conduta abusiva; e (ii) estabelecer os limites do reembolso das despesas médicas realizadas pela parte autora. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes configura-se como relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à vedação de cláusulas abusivas que limitem direitos do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade da cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, sem limitação de sessões, quando previstos no rol da ANS, conforme Súmula nº 608 do STJ. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de TEA, desde que realizada por profissional habilitado e em ambiente clínico ou hospitalar. A jurisprudência pacificada reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, quando houver prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. No caso, restou evidenciado o dever da operadora de fornecer terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia comportamental em clínicas credenciadas, não se estendendo ao ambiente domiciliar, salvo em hipóteses excepcionais de impossibilidade de locomoção, não demonstradas nos autos. A contratação de assistente terapêutico domiciliar não possui previsão expressa no contrato nem na regulamentação da ANS, afastando-se a obrigação da operadora de custeá-lo. O reembolso das despesas médicas deve observar os valores pagos pela operadora aos seus credenciados, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, não se admitindo restituição integral de valores despendidos com profissionais particulares fora da rede credenciada. O ressarcimento das despesas realizadas será limitado aos valores praticados pela operadora, acrescido de juros de mora desde a citação e correção monetária pelo IPCA desde o desembolso, conforme Súmula 43 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário com TEA, sem limitação de sessões, quando previstos no rol da ANS e realizados por profissionais habilitados em clínicas credenciadas. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar somente é abusiva quando demonstrada a impossibilidade de locomoção do paciente ou quando se tratar de extensão de internação hospitalar (home care), o que não ficou comprovado nos autos. Não há obrigatoriedade de cobertura de assistente terapêutico domiciliar, por ausência de previsão contratual e regulamentar. O reembolso de despesas médicas particulares deve observar os valores praticados pela operadora em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput; CDC, arts. 4º, 6º, V, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23/03/2023; AgInt no AREsp nº 2.534.737/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 07/06/2024; EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer parcialmente da irresignação apresentada para, na parte conhecida quanto no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator, observadas as disposições de ofício. Fortaleza/CE, data do sistema FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator (Apelação Cível - 0200851-15.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/02/2025, data da publicação: 18/02/2025) Dessa forma, merece reforma a sentença recorrida.
Ante o exposto, conheço do Recurso de Apelação, para dar-lhe provimento, no sentido de reformar integralmente a sentença de primeiro grau e julgar procedente o pedido inicial, determinando que o ISSEC forneça à parte autora o tratamento de internação domiciliar (home care), com todos os insumos, medicamentos, equipamentos e assistência multiprofissional necessária ao seu estado clínico, conforme prescrição médica constante nos autos, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em face do resultado do julgamento, inverto o ônus da sucumbência, no sentido de condenar o apelado ao pagamento das custas processuais, bem como ao adimplemento de honorários advocatícios, que ora fixo em R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais), com fundamento no art. 85 §§ 2º e 8º, do CPC. É como voto. Fortaleza, data e hora registradas no sistema. FRANCISCO GLADYSON PONTES Relator A6