Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Intimação - Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (NÃO DOMICILIAR). LUCENTIS. DECISÃO DO STJ DETERMINANDO A INSTRUÇÃO DO FEITO. FALTA DE PROVA CONCRETA SOBRE O ENQUADRAMENTO DO QUADRO DO AUTOR NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO (DUT). NECESSIDADE DE MELHOR DILAÇÃO PROBATÓRIA. FALHA DO JUÍZO DE ORIGEM. SENTENÇA ANULADA EX OFFICIO. RECURSO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME: Tem-se Apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de medicamento LUCENTIS e também ao pagamento de indenização por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 1. A questão em discussão consiste em saber se houve negativa indevida de cobertura do medicamento LUCENTIS (que não é de uso domiciliar) e se a decisão de primeiro grau foi proferida com base em prova técnica suficiente, nos termos do comando do STJ que havia determinado a ampla instrução do feito, com consulta conclusiva do NATJUS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 2. Em um primeiro momento, este col. Colegiado havia deferido em definitivo o medicamento em favor do autor, mas o STJ anulou todos os julgados (inclusive a sentença), por entender que o caso deveria passar por uma ampla instrução probatória, a fim de aferir o dever de cobertura. 3. Houve, então, na origem, consulta ao NATJUS, o qual se limitou a responder que o medicamento LUCENTIS possui cobertura obrigatória quando respeitadas as diretrizes de utilização (DUT) da ANS e as indicações constantes da bula. 4. O parecer do NATJUS acostado aos autos portanto limita-se a declarações genéricas, sem análise do caso específico do autor. Não houve sequer a emissão de um parecer favorável ou desfavorável ao uso do medicamento. 5. É bem verdade que o postulante já noticiou nos autos que perdeu a visão do olho e por isto não precisa mais do fármaco; entretanto, faz-se necessário aferir a higidez da negativa da operadora para fins de avaliação do pleito de indenização por danos morais. E a falta de manifestação técnica conclusiva sobre o enquadramento clínico do demandante compromete a adequada instrução processual, contrariando expressamente a determinação do Superior Tribunal de Justiça para este processo específico. IV. DISPOSITIVO: 6. Sentença anulada de ofício, devendo os autos regressar à origem a fim de que se obtenha parecer conclusivo do NATJUS ou de prova técnica equivalente, em sentido favorável ou desfavorável ao tratamento. Prejudicado o exame do apelo interposto. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em anular ex officio a sentença, ficando prejudicado o recurso. RELATOR R E L A T Ó R I O
Trata-se de apelo da Geap Autogestão em Saúde (promovida) em desfavor da sentença proferida pelo Módulo Jurisdicional da 15.ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que procedente o pleito de PAULO DE TARSO GARCIA, "confirmando a tutela provisória, para condenar a parte ré na obrigação de fornecer e custear integralmente o tratamento e o medicamento indicado no relatório de pág. 47 e a pagar ao autor indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente pelo INPC, a partir desta data, com juros moratórios mensais pela taxa Selic, a contar da citação. Em consequência, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos moldes do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.". Em seu arrazoado, a operadora apelante aduz, em suma, que "caberia ao autor demonstrar que o medicamento vindicado seria a única opção de tratamento para a sua doença. Contudo, o relatório médico apresentado por ela não atende a DUT, para possibilitar a cobertura do medicamento, conforme atestado pelo Parecer emitido pela ANS [...] há que se destacar que todo e qualquer plano de saúde está submetido a limitações legais e contratuais de modo que não se pode exigir de uma operadora que forneça cobertura ilimitada. A postura da GEAP se limitou a negar o fornecimento de acordo com que determina a legislação da saúde suplementar, em especial, o Rol da ANS [...] A GEAP jamais se dispôs a oferecer qualquer cobertura que estivesse fora do rol de procedimentos da ANS". Nesse contexto, além de do erro da sentença em torno do dever de cobertura, a operadora ainda sustenta que não praticou ilícito ensejador de danos morais. Contrarrazões ofertadas. Nesse contexto, os autos vieram-me conclusos. É O RELATÓRIO ADOTADO. V O T O Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço, então, do recurso. Na situação dos autos, o apelado sofre de: OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA COM BAIXA VISUAL SECUNDÁRIA (CID H34.8) e precisa do remédio denominado "LUCENTIS": Este Colegiado já havia deferido o medicamento em favor do paciente, mas o STJ anulou todos os atos decisórios, por entender que o cenário exigiria dilação probatória profunda acerca da cobertura do medicamento. Como consequência, houve uma consulta ao NATJUS, o qual, por sua vez, respondeu por meio do DESPACHO Nº: 1137/2023/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, declarando, em suma, que: "[...] esclarecemos que o procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) encontrava-se listado no Anexo I, da RN nº 338/2013, estando a sua diretriz de utilização descrita no item 64, do Anexo II, da mesma resolução normativa. [...] Desta forma, para os casos em que o paciente se enquadrasse na DUT do procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO, sua cobertura era obrigatória. Tal obrigatoriedade incluiria a cobertura do medicamento LUCENTIS, desde que o quadro clínico do paciente estivesse contemplado nas indicações da DUT e da bula do medicamento.". Sucede que, em petição de ID 18642474, o promovente disse que "o tratamento medicamentoso não mais tem sentido; a Parte Requerente Assistida perdeu a visão do olho direito, cujo tratamento não foi sequer encampado pela Operadora de Saúde Demandada, apesar da tutela provisória concedida ao nascedouro do processo.". Com efeito, ao meu sentir, o autor-apelado reconheceu que não mais tem interesse no fornecimento do medicamento em questão, pois este já perdeu a visão do olho que seria tratado com o medicamento em questão. Sobrevive, então, somente o pleito indenizatório por danos morais. Para solver esse intento, é imperativo saber se a negativa é justa ou injusta. Para tanto, é preciso saber se o autor tinha direito ao medicamento. E alerto desde já que: "O medicamento prescrito pelo médico assistente é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde'. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.) Logo, não se trata de caso de fornecimento de medicamento em domicílio. Pois bem. O NATJUS, ao ser consultado, fez considerações genéricas acerca do caso concreto, limitando-se a dizer que o medicamento é de cobertura obrigatória, se o quadro for condizente com a bula. Disto isso. Consta na bula: "1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO: Em adultos, Lucentis® é usado para tratar lesões da retina (parte de trás do olho, sensível à luz), causadas pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos em doenças que podem provocar diminuição da visão como: • o tratamento da degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade (DMRI); • o tratamento de deficiência visual devido ao edema macular diabético (EMD); • o tratamento de retinopatia diabética proliferativa (RDP); • o tratamento da deficiência visual devido ao edema macular secundário à oclusão de veia da retina (OVR);". A operadora apelante, diante dessa resposta do NATJUS, disse então na petição de ID 18642459 que não haveria evidência do EDEMA MACULAR secundário à oclusão de veia central da retina, por isso o caso não se enquadraria na previsão da bula. Noto, com efeito, que embora consultado, o NATJUS não deu uma resposta concreta ao caso do autor, mas só expôs considerações genéricas acerca da cobertura do medicamento LUCENTIS. Assim sendo, convenço-me que não restou totalmente atendido neste caso o comando do Superior Tribunal de Justiça, o qual determinou em seu julgado que o primeiro grau de jurisdição deveria aferir por prova técnica ou requerimento de nota técnica ao núcleo de apoio (NATJUS), o dever de cobertura obrigatória; entretanto, ao que vejo, o parecer do NATJUS não expressou conclusão específica ao caso do autor, tampouco emitiu recomendação favorável ou desfavorável, algo imprescindível ao caso em exame. Para uma melhor compreensão, segue o comando o STJ: Nesse espectro, deveria o d. magistrado ter perseguido a prova junto ao NATJUS, com a obtenção de um parecer FAVORÁVEL ou DESFAVORÁVEL ao caso do apelado. Ao invés disso, a resposta encaminhada não discorre suficientemente sobre o caso concreto especifico, além de um simples relatório fático. A ideia transmitida naquele comando do eg. STJ, ao meu ver, era a produção de uma prova profunda e exauriente, e não apenas considerações acerca das recomendações de uso do remédio LUCENTIS. Ora, se bastasse a bula desse fármaco (como descrito pelo NATJUS), por certo qualquer julgador teria fácil acesso ao seu conteúdo através da rede mundial de computadores (internet) e não haveria motivo algum para o comando do Tribunal Superior. Todavia, a verdade é que o STJ ordenou uma instrução profunda (e não superficial, como ocorreu na origem), seja por pericia ou consulta ao NATJUS, mas desde que a resposta seja satisfatória para uma conclusão firme de que o medicamento seria recomendado ou não à sua cura do paciente. Assim sendo, compreendo não ter havido a correta instrução processual, nos moldes do comando emitido pela eg. Corte Cidadã, devendo ser anulada a sentença, com o retorno dos autos à origem, a fim de que seja produzida uma prova robusta acerca da condição do promovente, com a emissão de um parecer conclusivo favorável ou contrário ao tratamento prescrito, inclusive levando em consideração o quesito levantando pela operadora (de suposta ausência de EDEMA MACULAR).
DIANTE DO EXPOSTO, ex officio, anulo a sentença, determinando o retorno dos autos à origem, a fim de que seja procedida a correta dilação probatória. Por conseguinte, fica prejudicado o estudo do apelo, já que é vital cumprir corretamente o comando o STJ e igualmente avaliar o enquadramento do caso especifico do autor no medicamento LUCENTIS. É COMO VOTO. DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE RELATOR.