Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0203435-71.2023.8.06.0091.
AUTOR: JOSEFA EULA LIMA VITAL
REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE IGUATU - 2ª VARA CÍVEL NÚMERO DO CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de restituição de valores e indenização por danos morais, inicialmente proposta por Josefa Eula de Lima Vital em face de Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., na qual se alegou, em síntese, que o dependente da autora, Pedro Kalleb Lima Vital, portador de Transtorno do Espectro Autista, necessitava de acompanhamento psicopedagógico semanal, tendo sido realizada a contratação particular do serviço, ao custo total informado de R$ 720,00, porque, segundo a narrativa inicial, inexistiria profissional credenciado com vaga para o atendimento. Sustentou que o reembolso administrativo teria sido negado, motivo pelo qual postulou a condenação da ré ao ressarcimento em dobro dos valores despendidos, no montante de R$ 1.440,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além da inversão do ônus da prova, justiça gratuita e demais consectários legais, tudo com fundamento na relação de consumo, na responsabilidade objetiva, no Código de Defesa do Consumidor, nos arts. 186 e 927 do Código Civil e na proteção constitucional à reparação dos danos. O despacho de ID 111666059 deferiu à parte autora a gratuidade processual e determinou a remessa dos autos ao CEJUSC para audiência conciliatória. A contestação foi apresentada no ID 111666080, na qual a ré sustentou, preliminarmente, a necessidade de retificação do polo ativo, ao argumento de que a beneficiária do plano seria a genitora responsável apenas financeiramente pelo contrato do menor Pedro Kalleb, e não a autora originária; impugnou a concessão da gratuidade de justiça; insurgiu-se contra a inversão do ônus da prova, alegando ausência de verossimilhança e litigância habitual; arguiu a prescrição do pedido de reembolso, afirmando que o contrato previa prazo de um ano para solicitação; e, no mérito, defendeu que não houve negativa indevida, pois a psicopedagogia com profissional não psicólogo não integraria a cobertura obrigatória da ANS, além de sustentar que havia rede credenciada disponível, inclusive com encaminhamento para atendimento em clínica contratada, e que inexiste dano moral ou repetição em dobro. Após a apresentação da contestação, a parte autora foi intimada na forma dos arts. 350, 351 e 437 do CPC, conforme ato ordinatório de ID 111666090, porém não se manifestou naquele momento. No curso do feito, o despacho de ID 154609095 intimou as partes para especificação de provas. Em seguida, a ré informou, no ID 155710752, que não possuía interesse na autocomposição nem na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide. Sobreveio a decisão interlocutória de ID 158947462, que retificou o polo ativo para fazer constar o menor impúbere Pedro Kalleb Lima Vital, representado por sua genitora, e indeferiu a impugnação à justiça gratuita, além de inverter o ônus da prova em favor da parte autora. Posteriormente, a petição de ID 159921751 juntou procuração e declaração de pobreza atualizadas em favor do menor representado. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. 2) FUNDAMENTAÇÃO 2.1 JULGAMENTO ANTECIPADO O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, pois as partes, intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, requereram o julgamento antecipado, e o acervo documental já encartado aos autos se mostra suficiente para o exame das questões controvertidas, em especial a documentação médica, os recibos de pagamento, a negativa administrativa e os elementos defensivos trazidos na contestação de ID 111666080. Não há, portanto, necessidade de dilação probatória ulterior. 2.2 PRELIMINARES A preliminar de impugnação à gratuidade de justiça não merece acolhimento. Conforme consignado na decisão de ID 158947462, a ré não apresentou documento apto a infirmar a presunção legal de hipossuficiência decorrente da declaração juntada, incidindo o art. 99, §3º, do CPC. A mera alegação de que a parte autora possui advogado particular, ou de que mantém plano de saúde, não basta, por si só, para afastar o benefício, sobretudo diante da documentação atualizada acostada no ID 159921751. Também não prospera a alegação de irregularidade do polo ativo. A decisão de ID 158947462 retificou adequadamente a parte autora, fazendo constar o menor impúbere Pedro Kalleb Lima Vital, representado por sua genitora, em consonância com a própria causa de pedir, pois é o menor o efetivo beneficiário do tratamento e titular do interesse material discutido. Superada a questão processual, não há outras preliminares aptas a obstar o exame do mérito. A alegação de prescrição igualmente não procede. A ré sustenta que o contrato previa prazo de um ano para a solicitação de reembolso e que os recibos datariam de março a maio de 2022, ao passo que a ação foi protocolada em 27/12/2023. Ocorre que a pretensão deduzida em juízo não se limita à cobrança contratual isolada, mas se estrutura em torno da negativa administrativa de cobertura/reembolso e da reparação civil decorrente da conduta atribuída à operadora, cuja controvérsia foi judicializada dentro do prazo bienal do art. 206, §3º, V, do Código Civil, não se evidenciando, no caso concreto, a consumação de lapso prescricional apto a extinguir o direito de ação. Ademais, a cláusula contratual invocada pela ré não pode prevalecer, em abstrato, para impedir a apreciação judicial da lesão narrada. 2.3 DO MÉRITO A controvérsia cinge-se a verificar se a negativa de reembolso das sessões de psicopedagogia custeadas pelo menor beneficiário foi legítima e se dela decorre o dever de restituição e de indenizar moralmente a parte autora. A relação travada entre as partes é de natureza consumerista, incidindo, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ e da disciplina do art. 14 do CDC, que consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. A ré, contudo, sustentou que o procedimento não estava abrangido pela cobertura contratual, porque a psicopedagogia realizada por profissional não psicólogo não constaria do rol da ANS, e afirmou, ainda, que havia atendimento credenciado disponível, inclusive em clínica contratada, onde o menor se encontrava em acompanhamento com a profissional Damiana Ferreira da Silva Alves, conforme declaração e registros de frequência juntados na contestação de ID 111666080. Nada obstante a defesa apresentada, o conjunto probatório dos autos demonstra que a parte autora buscou o ressarcimento de despesas decorrentes de sessões particularizadas de psicopedagogia realizadas com profissional indicada, tendo juntado recibos e documentos médicos relacionados ao tratamento do menor, cuja necessidade terapêutica não foi infirmada. A controvérsia não reside na existência do quadro clínico do beneficiário, mas na resistência da operadora em custear o procedimento ou reembolsá-lo nos moldes requeridos. No caso, a ré não trouxe aos autos prova suficiente de recusa legítima fundada em ausência absoluta de cobertura ou em incompatibilidade contratual incontornável, limitando-se a invocar, de forma abstrata, a especialidade da regulação da ANS e o caráter não obrigacional da psicopedagogia com profissional específico, ao mesmo tempo em que reconheceu o encaminhamento do beneficiário a prestador credenciado, sem demonstrar de maneira segura a efetiva disponibilidade de vaga adequada à necessidade do tratamento no tempo oportuno e nas condições exigidas pela prescrição médica. Ainda que se reconheça a autonomia contratual e a incidência da regulamentação setorial, inclusive da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS, o contrato de plano de saúde se submete aos vetores da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. Em contratos de longa duração e de evidente assimetria técnica entre as partes, a operadora não pode adotar postura meramente formal para frustrar a finalidade assistencial da avença, sobretudo quando o tratamento indicado se vincula a condição neurodesenvolvimental do beneficiário e quando não se comprova, de modo convincente, a oferta efetiva e útil da rede credenciada para o caso concreto. A negativa administrativa, nessas circunstâncias, mostra-se insuficientemente justificada para afastar o dever de recomposição patrimonial. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS AO TRATAMENTO PRESCRITO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS RECOMENDADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) para reembolso integral de despesas médicas realizadas com terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente, bem como condenou a operadora ao pagamento de danos morais. O autor alegou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para atender às exigências específicas do tratamento. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura para o tratamento multidisciplinar recomendado; (ii) definir os critérios de reembolso das despesas realizadas com profissionais não credenciados; e (iii) analisar a proporcionalidade da condenação por danos morais e do quantum arbitrado. O contrato de plano de saúde cobre a doença diagnosticada (TEA), não sendo admissível a negativa de custeio dos métodos ou tratamentos necessários, conforme entendimento consolidado no STJ, segundo o qual, ¿havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para o procedimento necessário ao seu tratamento¿. Constatada a ausência de profissionais aptos na rede credenciada para a realização das terapias prescritas (ABA e integração sensorial), é cabível o reembolso das despesas realizadas com profissionais não credenciados, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 259/2011 da ANS. No caso concreto, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados à época do pedido administrativo, sendo correto o reembolso integral das despesas comprovadas, mas limitando-se os reembolsos futuros à tabela de preços do plano, uma vez que o plano de saúde demonstrou possuir posteriormente rede credenciada apta ao tratamento. A negativa injustificada da operadora agravou o sofrimento psíquico do autor, configurando dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ. Contudo, o valor originalmente arbitrado (R$ 30.000,00) foi considerado excessivo e reduzido para R$ 3.000,00, observando-se os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Recurso parcialmente provido. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp 1325733; STJ, AgRg no AREsp 718634; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.02.2022; STJ, REsp 1.152.541/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.09.2011; TJ-CE, Apelação Cível nº 0201721-13.2022.8.06.0091, Rel. Des. Francisco Mauro Ferreira Liberato, j. 03.04.2024; TJ-CE, Apelação Cível nº 0162463-82.2016.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 09.03.2022. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator(TJ-CE - Apelação Cível: 00477078120178060112 Juazeiro do Norte, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 27/11/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed do Ceará contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de sessões semanais de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora do plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura para sessões de psicopedagogia clínica no tratamento de TEA; e (ii) verificar a configuração de danos morais pela negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, modificou a RN nº 465/2021, incluindo o § 4º ao art. 6º, que determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. Esta mudança foi interpretada pelo STJ como uma obrigação de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento desses transtornos. 4. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde, considerando-a como contemplada nas sessões de psicologia. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico pela operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral in re ipsa, conforme entendimento do STJ. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de sessões de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando prescritas por profissional de saúde responsável. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico pela operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa."Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/02/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO, PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 00519318620218060091 Iguatu, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024) Quanto à distribuição do ônus da prova, a decisão de ID 158947462 já o inverteu em favor da parte autora, em razão da relação de consumo e da hipossuficiência técnica do beneficiário, atribuindo à ré o encargo de comprovar a regularidade de sua conduta, notadamente a alegada inexistência de cobertura e a efetiva disponibilização de serviço credenciado apto ao atendimento. A operadora, porém, não se desincumbiu integralmente desse ônus. Os documentos trazidos aos autos pela própria ré evidenciam, de um lado, que houve encaminhamento para prestadora da rede e, de outro, que a parte autora permaneceu custeando o atendimento particular, o que revela, no mínimo, insuficiência de prova quanto à utilidade concreta da solução oferecida pela operadora no momento da necessidade do tratamento. Em face disso, deve prevalecer a prova documental favorável ao autor, sendo devida a restituição dos valores comprovadamente despendidos. A repetição do indébito, contudo, deve ser analisada com cautela. No caso, a parte autora demonstrou gasto total de R$ 720,00 com as sessões de psicopedagogia, conforme recibos e narrativa da inicial de ID 111666093, mas não há suporte para acolhimento do pedido em dobro. A devolução em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC demanda cobrança indevida e conduta incompatível com a boa-fé, o que não se extrai com a mesma intensidade da hipótese em exame, na qual se discute negativa de reembolso contratual e não cobrança direta ofensiva pela ré. Assim, o ressarcimento deve ocorrer de forma simples, limitada às despesas efetivamente comprovadas e relacionadas ao tratamento particular que deu origem à controvérsia, com atualização monetária desde cada desembolso e juros legais a partir da citação, observando-se, no que couber, o regime atualmente aplicável pela legislação civil superveniente. No tocante ao dano moral, entendo caracterizada lesão indenizável. Não se trata de mero dissabor cotidiano. O caso envolve menor impúbere diagnosticado com transtorno do espectro autista, que necessita de acompanhamento terapêutico contínuo, tendo a família sido compelida a arcar com atendimento particular diante da frustração da cobertura esperada, em contexto de resistência administrativa que, à luz dos autos, não foi devidamente justificada pela operadora. A recusa imotivada ou insuficientemente demonstrada em custear tratamento essencial a pessoa em desenvolvimento, especialmente em se tratando de criança, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a esfera existencial do beneficiário e de sua responsável, gerando angústia e insegurança incompatíveis com o dever de adequada prestação do serviço de saúde suplementar. A reparação moral, nessa hipótese, encontra amparo no art. 5º, X, da Constituição Federal, bem como nos arts. 186 e 927 do Código Civil. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados a gravidade da conduta, a condição do ofendido, a capacidade econômica da ré, a função compensatória e pedagógica da indenização e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade. Em atenção a esses vetores e à extensão dos fatos demonstrados, arbitro a indenização por dano moral em R$ 2.000,00, quantia suficiente para compensar o abalo experimentado sem importar enriquecimento sem causa. Diante da procedência do pedido, mostra-se também cabível a confirmação da obrigação de fazer consistente no reembolso simples das despesas comprovadas, no valor de R$ 720,00. Considerando a sucumbência integral da demandada, os honorários são devidos nos termos do art. 85 do CPC. A gratuidade de justiça, por sua vez, permanece deferida à parte autora, conforme já decidido nos autos. 3) DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação para: a) reconhecer a legitimidade do polo ativo retificado, já determinada no ID 158947462, com a regular representação do menor Pedro Kalleb Lima Vital por sua genitora; b) condenar a ré Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. a restituir, de forma simples, a quantia de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais), referente às despesas particulares com psicopedagogia comprovadas nos autos, conforme documentos e recibos referidos na inicial de ID 111666093, acrescida de correção monetária desde cada desembolso e juros moratórios a partir da citação; c) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com correção monetária que deverá ser atualizado exclusivamente pela taxa SELIC, a qual engloba tanto a correção monetária quanto os juros de mora, a partir da data do evento danoso (STJ, Tema 1368). d) manter a gratuidade de justiça deferida à parte autora, na forma do art. 99, §3º, do CPC; e) condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, inexistindo requerimentos pendentes, arquivem-se os autos com baixa. Iguatu/CE, data da assinatura digital. MARCELO VEIGA VIEIRA Juiz de Direito Substituto Assinado por Certificação Digital