Cumprimento de sentença 3000452-29.2024.8.06.0016 - TJCE

Cumprimento de sentença 3000452-29.2024.8.06.0016 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA REQUERENTE: JOSÉ ANTÔNIO BRANDÃO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Dispensado o relatório nos moldes do artigo 38 da Lei 9099/95. Intimação - COMARCA DE FORTALEZA 21ª UNIDADE DE JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Processo nº 3000452-29.2024.8.06.0016 Trata-se de Ação de INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL em que o autor propõe em desfavor da promovida, na qual objetiva o recebimento do valor pago referente a despesas médicas em razão do procedimento de Prostato-vesiculectomia Radical Laparoscópica Robótica realizado em Hospital 09 de Julho na cidade de São Paulo em fevereiro de 2024. Afirma que diante da indicação do médico intensivista para a realização da cirurgia com o Dr. Rafael Coelho e da existência de equipamento de última geração no hospital em São Paulo, o autor pagou de forma particular a quantia de R$ 67.832,14. Aduz em petição do ID 874888598 que os honorários médicos foram no valor de R$ 35.000,00 e que as despesas hospitalares foram no valor de R$ 32.832,14. Requer a restituição da quantia de R$ 56.480,00 referente a parte dos honorários médicos e demais despesas, limitado ao teto dos juizados especiais. Preliminarmente a promovida alega ausência de interesse de agir, afirmando que o autor não solicitou administrativamente o reembolso, para uma análise da auditoria do plano. Da análise dos autos observa-se que o autor solicitou o reembolso administrativamente e teve o pleito indeferido, ID 85119356, não prosperando os argumentos da promovida. Ademais, não há impedimento ao ajuizamento da ação a tentativa administrativa. Em contestação o promovido alega não haver nos autos declaração comprovando a emergência do pedido médico, a fim de analisar a cobertura fora da rede credenciada. Alega ainda que o procedimento realizado não se encontra previsto no Rol da ANS, não possuindo cobertura obrigatória. Afirma que a cirurgia de prostatectomia radical é deferida de duas formas, aberta via perineal e via laparoscopia, não havendo previsão para laparoscopia com auxílio de robô. Alega ainda que não há previsão contratual para o reembolso, visto que o contrato prevê cláusula excluindo cobertura de tratamentos cirúrgicos experimentais, bem como exclui da cobertura serviços médicos hospitalares por médicos não credenciados. Requer a improcedência da ação. Inicialmente afasto a aplicação do CDC nos presentes autos, por tratar-se de plano de saúde na modalidade autogestão. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp1285483/PB, da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, assentou, por unanimidade, a inaplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão. RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Da análise das regras determinadas pelas resoluções da ANS, e observando a prova produzida no autos, constata-se a existência de médicos credenciados em Fortaleza para realização da cirurgia na modalidade autorizada pelo plano, diferente da modalidade realizada, e em tendo o autor optado por realizar a cirurgia na modalidade robótica, com médico descredenciado com a promovida e em Hospital também não credenciado ao plano, entendo por indeferir o dano material. O art. 12, VI da Lei 9.656/93 assim dispõe: art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Observo que o autor não demonstrou que tratava-se de cirurgia de urgência ou emergência, para justificar o reembolso em caso de não haver prestador de serviço credenciado ao plano. O autor optou por dirigir-se a Cidade de São Paulo para realizar seu tratamento de saúde em Hospital não credenciado ao seu plano e a médico não credenciado. Não houve sequer comprovação de negativa de tratamento pelo plano e/ou que não existia profissional habilitado em Fortaleza para realização do procedimento na modalidade deferida. Ressalto ainda que da análise do Rol de Procedimentos editados pela ANS, observo que não consta a previsão para PROSTATECTOMIA ROBÓTICA, existindo previsão de PROSTATECTOMIA, mas não na modalidade ROBÓTICA. A ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol de procedimentos obrigatórios pelos planos de saúde, que vem sendo revisado a cada dois anos. Atualmente, as regras do Rol encontram-se estabelecidas pela Resolução Normativa - RN nº 465/2021, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, listados nos Anexo I e II do normativo. Visto isso, insta assinalar que o exame PROSTATECTOMIA ROBÓTICA não se encontra listado nos Anexo I e II da RN nº 465, de 2021, portanto o procedimento em tela não possui cobertura em caráter obrigatório. A justificativa da negativa do reembolso dos valores pagos pelo procedimento acostada aos autos, conforme documento anexado no ID 85119356, foi em razão do procedimento não se enquadrar nos de deferimento obrigatório inscrito no rol da ANS, o que motivou a exclusão da cobertura contratual. A Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 da lei 9.656/1998, assim definiu: "(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Em não estando previsto no Rol da ANS, a cobertura não é obrigatória. Não há nos autos a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou órgãos de renome internacional, aprovado para seus nacionais, pelo que entendo válida a negativa do reembolso. Também não há nos autos comprovação de que o método de realização da cirurgia realizado era o único indicado ao autor para solucionar o problema de saúde. Em não sendo obrigatório o deferimento do procedimento na modalidade robótica, realizado em São Paulo, por hospital e médicos não credenciados, e em tendo o autor realizado o procedimento de forma particular, entendo por indeferir o reembolso integral do valor pago. Contudo, o plano de saúde arcaria com as despesas referente à cirurgia na modalidade laparoscopia convencional, razão pela qual entendo por deferir em parte o pedido inicial para determinar o reembolso pelo plano de saúde ao autor do valor previsto em tabela que pagaria ao hospital e aos médicos em caso de autorizado a PROSTATECTOMIA na modalidade laparoscopia convencional em rede credenciada, conforme tabela de procedimentos. Face ao exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido inaugural, para condenar a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a restituir ao autor o valor previsto em tabela que pagaria a prestadores credenciados, pelas despesas hospitalares e à equipe médica em caso de autorizado a PROSTATECTOMIA na modalidade laparoscopia convencional em rede credenciada, de acordo com a tabela de procedimentos do plano, acrescida de correção monetária, IPCA, a contar do pedido de reembolso, e com incidência de juros de acordo com a Selic(art. 406 do CC), deduzido o índice de atualização monetária, a contar da citação, extinguindo o presente feito nos moldes do art. 487, I do CPC. Sem custas e honorários advocatícios (Art. 54 da Lei 9.099/95). Transitada esta em julgado, arquivem-se estes autos. P.R.I. Fortaleza, 09 de dezembro de 2024. ICLÉA AGUIAR ARAÚJO ROLIM JUÍZA DE DIREITO

10/12/2024, 00:00

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Publicado Intimação em 14/10/2025. Documento: 178199904

Confirmada a comunicação eletrônica

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/10/2025 Documento: 178199904

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 178199904

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para julgamento

Juntada de Petição de Petição (outras)

Publicado Intimação em 26/09/2025. Documento: 174878125

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/09/2025 Documento: 174878125

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 174878125

Proferidas outras decisões não especificadas

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Execução / cumprimento de sentença

Publicado Intimação em 04/09/2025. Documento: 171901980

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2025 Documento: 171901980

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