3004175-36.2026.8.06.0000

5. No caso concreto, o extenso rol de pedidos (ID 190588112), abrangendo cirurgias de face, pálpebras e lábios, somado ao orçamento de elevado valor (ID 190588115), gera dúvida razoável que impede o reconhecimento imediato do direito via tutela de evidência.

6. A concessão de tratamentos fora do rol da ANS deve observar os requisitos cumulativos da ADI 7265 do STF, incluindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto grau, o que demanda a prévia oitiva do NATJUS.

7. A manutenção da decisão que posterga o pleito para a fase instrutória não configura negativa de direito, mas cautela indispensável na gestão da assistência à saúde pública suplementar.

IV. Dispositivo

8. Recurso conhecido e desprovido. ______________________________

ACÓRDÃO:

Vistos, relatados e discutidos, acordam os integrantes da Terceira Câmara de Direito Público do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto desta relatoria, parte integrante deste. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADORA JORIZA MAGALHÃES PINHEIRO Relatora

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de agravo interno em agravo de instrumento interposto em face de decisão monocrática proferida por esta relatoria, que indeferiu o pedido de tutela recursal de evidência (ID 34074854). Em suas razões recursais (ID 34308721), a parte recorrente sustenta que a decisão recorrida, ao indeferir o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para a realização de cirurgias plásticas reparadoras, violou o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, o qual fixa a obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras de assistência à saúde, de procedimentos plásticos com finalidade reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, uma vez que tais intervenções constituem etapa essencial e complementar do tratamento da obesidade mórbida.

Argumenta que a natureza reparadora e a necessidade funcional dos procedimentos solicitados estão devidamente comprovadas por meio de relatórios médicos pormenorizados anexados ao processo, afastando qualquer interpretação de que as cirurgias teriam intuito meramente estético, e enfatiza que a recusa injustificada do plano de saúde agrava o quadro de sofrimento físico e psíquico da segurada, que já apresenta diagnóstico de depressão e transtornos de humor decorrentes das sequelas deixadas pelo emagrecimento acentuado.

Pugna pela concessão da tutela de evidência, fundamentada no artigo 311, inciso II, do Código de Processo Civil, sob o argumento de que a pretensão está lastreada em prova documental robusta dos fatos constitutivos do seu direito e em tese jurídica firmada em sede de recursos repetitivos, o que autoriza o deferimento da medida independentemente da urgência contemporânea. Sustenta, ademais, a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor à espécie, com a consequente interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais benéfica à consumidora, conforme dispõe o artigo 47 da Lei nº 8.078/1990, destacando que a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerada mitigada diante das peculiaridades do caso concreto, de modo que a ausência de previsão administrativa específica não pode impedir o custeio de tratamento indispensável à preservação da vida, da saúde plena e da dignidade da pessoa humana.

Em sede de contrarrazões, ID 36165281, a parte agravada defende a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência, arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade das normas do Código de Defesa do Consumidor ao caso, visto que o ISSEC, na qualidade de entidade de autogestão destinada exclusivamente a servidores públicos estaduais, não exerce atividade voltada ao mercado de consumo, o que atrai a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No mérito, sustenta a ausência de probabilidade do direito da recorrente devido à inexistência de prova técnica idônea que ateste o caráter estritamente reparador ou funcional das cirurgias pleiteadas, ressaltando que os documentos acostados pela autora limitam-se a simples orçamentos de procedimentos em rede hospitalar particular, o que não supre a necessidade de relatórios médicos circunstanciados exigida pelo Tema 1.069 do STJ para a configuração da obrigatoriedade de cobertura.

Fundamenta sua negativa na observância estrita ao princípio da legalidade administrativa, indicando que a Lei Estadual nº 16.530/2018, em seu artigo 43, incisos XXVI e XLIII, exclui expressamente da cobertura da assistência à saúde do ISSEC os tratamentos cirúrgicos com finalidade estética ou voltados para alterações somáticas, bem como qualquer procedimento não constante em seu rol específico. Ademais, aponta a inexistência de perigo de dano iminente, classificando a intervenção solicitada como procedimento eletivo que não se enquadra nas definições de urgência ou emergência estabelecidas pela Resolução CFM nº 1.451/1995, de modo que a ausência de risco à vida ou de sofrimento intenso justifica a necessidade de prévia instrução probatória.

Por fim, assevera que a parte agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos constitutivos do seu direito, conforme determina o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, razão pela qual a pretensão recursal deve ser rejeitada ante a falta de subsunção dos fatos às hipóteses legais e contratuais de cobertura obrigatória.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade e dispensa de preparo) de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise do mérito. Quanto ao regime jurídico, é fundamental estabelecer a inaplicabilidade das normas consumeristas à lide em questão. O agravado, Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (ISSEC), opera sob o regime de autogestão, destinando-se ao atendimento exclusivo de servidores públicos estaduais e seus dependentes.

Tal natureza jurídica afasta a configuração de relação de consumo, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ é clara ao dispor que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Portanto, a controvérsia deve ser solvida à luz das normas de Direito Administrativo, da Lei Estadual nº 16.530/2018 e, subsidiariamente, da Lei Federal nº 9.656/1998, sem a possibilidade de inversão do ônus da prova ou aplicação de interpretações protetivas automáticas típicas do microssistema do consumidor, permanecendo com a parte autora o ônus de comprovar cabalmente os fatos constitutivos de seu direito.

O cerne da controvérsia reside na possibilidade de concessão imediata, via tutela de evidência, de ordem judicial que obrigue o ISSEC a custear um vasto rol de procedimentos cirúrgicos. A recorrente baseia sua pretensão no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ, sustentando que a tese fixada pela Corte Superior impõe a cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Todavia, uma leitura atenta e integral do referido precedente demonstra que o direito ao custeio não é automático nem imune à verificação técnica.

O Superior Tribunal de Justiça, ao fixar as teses para o Tema 1.069, estabeleceu, no item (ii), que a operadora de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada. No caso em exame, a dúvida técnica é patente e fundamentada. O relatório médico de ID 190588112 descreve uma série de 15 códigos procedimentais que abrangem não apenas dermolipectomias clássicas de tronco e membros, mas também intervenções como queiloplastia (lábios), ritidoplastia (face), lifting cervicofacial e blefaroplastia (pálpebras).

A amplitude e a cumulação de tantos procedimentos em um único pleito, incluindo cirurgias faciais que frequentemente guardam caráter puramente rejuvenescedor, geram incerteza legítima sobre a natureza reparadora ou funcional de todos os itens solicitados. O próprio NATJUS, em notas técnicas de casos análogos citadas na decisão agravada de ID 34074854, alertou para a prática de upcoding e para a necessidade de perícia médica em cirurgia plástica para dirimir o caráter funcional de cada segmento corporal.

Nesse contexto, o argumento da recorrente de que o laudo do médico assistente goza de presunção de veracidade absoluta não encontra respaldo jurídico. Conforme entendimento do STJ, o laudo médico apresentado pela parte não vincula o magistrado, cabendo ao juiz avaliar a suficiência das informações para formar seu convencimento, especialmente quando confrontado com indícios de prescrições atípicas ou orçamentos significativamente superiores à média de mercado, como o de ID 190588115, que totaliza R$ 280.432,00.

Portanto, a existência de dúvida razoável sobre o enquadramento de todas as cirurgias no conceito de tratamento reparador pós-bariátrico autoriza e recomenda a manutenção da dilação probatória. A tese do Tema 1.069 do STJ não autoriza o salto lógico de transformar toda cirurgia pós-bariátrica em obrigação de fazer inconteste em sede liminar, devendo-se resguardar o direito da autarquia agravada de submeter a pretensão ao crivo de junta médica ou perícia judicial, procedimento este que não configura cerceamento de direito da parte autora, mas sim cautela necessária na gestão de recursos públicos e na aplicação da medicina baseada em evidências.

Para além das balizas fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça, a pretensão recursal deve ser obrigatoriamente confrontada com os requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265/DF. No referido precedente de observância obrigatória, a Corte Suprema ratificou a constitucionalidade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e definiu critérios cumulativos para o custeio de procedimentos nele não contemplados.

Entre as exigências, destaca-se a necessidade de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto grau e a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol vigente, ônus do qual a parte agravante não se desincumbiu em sede de cognição sumária. A decisão monocrática de ID 34074854 agiu com acerto ao reconhecer que a complexidade do tratamento solicitado impede o deferimento liminar sem a prévia oitiva de órgãos técnicos especializados.

A aplicação dos parâmetros da ADI nº 7.265 exige que o magistrado verifique a existência de registro na ANVISA e a ausência de negativa expressa da autarquia reguladora para a incorporação da tecnologia pretendida. No caso concreto, o rol de intervenções descrito no relatório médico de ID 190588112 é vasto e heterogêneo, incluindo procedimentos em regiões da face e pescoço que guardam interface direta com finalidades puramente estéticas, o que torna a consulta ao NATJUS uma providência inafastável para garantir a segurança jurídica da decisão.

A necessidade de dilação probatória e de auxílio técnico torna-se ainda mais premente diante dos indícios de upcoding e da apresentação de orçamentos com valores manifestamente atípicos. O documento de ID 190588115 indica um custo total de R$ 280.432,00, montante que destoa severamente dos padrões de mercado e das referências de custos públicos para procedimentos reparadores pós-bariátricos. Como sinalizado nas notas técnicas de processos análogos colacionadas aos autos, o uso extensivo de códigos de "lipodistrofia" para justificar intervenções em múltiplos segmentos pode configurar estratégia de majoração indevida de honorários e materiais, prática que exige rigorosa fiscalização técnica e auditoria antes de qualquer comando judicial de pagamento.

Ademais, a insistência na escolha de marcas específicas de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), sem a devida justificativa técnica de superioridade em relação aos equivalentes de mercado, afronta as normas éticas do Conselho Federal de Medicina e os parâmetros de razoabilidade na gestão da assistência à saúde pública suplementar. A Medicina Baseada em Evidências, pilar das decisões judiciais em matéria de saúde conforme os enunciados do FONAJUS, impõe que a indicação de cada material seja fundamentada tecnicamente, o que não se verifica nos documentos unilaterais que instruem a inicial.

Portanto, a manutenção do indeferimento da tutela de evidência é medida que se impõe para preservar a integralidade do rito estabelecido pelo STF. A instrução na origem, com a elaboração de nota técnica específica e a eventual realização de perícia, não constitui negativa de acesso ao direito, mas sim o exercício do poder geral de cautela necessário para evitar o dispêndio temerário de recursos públicos diante de um quadro de incerteza técnica e indícios de pretensão abusiva.

A proteção à vida e à saúde plena da recorrente não autoriza a supressão das etapas probatórias indispensáveis à aferição da natureza reparadora e da eficácia científica de cada um dos itens solicitados. A análise do pleito recursal, sob o prisma do artigo 311 do Código de Processo Civil, revela que a insurgência da agravante não prospera, uma vez que não se encontram preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de evidência.

Diferentemente da tutela de urgência, que exige o perigo de dano, a tutela de evidência demanda um grau de certeza e clareza documental que, no presente estágio processual, não se verifica em relação à totalidade dos procedimentos cirúrgicos solicitados. O inciso IV do referido dispositivo legal condiciona a concessão da medida à instrução da petição inicial com prova documental suficiente dos fatos constitutivos, de modo que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável.

No caso em tela, a dúvida técnica é inerente à natureza e à extensão do tratamento postulado. Os documentos de ID 190588112 e ID 190588115, embora subscritos por profissional habilitado, são peças produzidas unilateralmente pela parte interessada e carecem de um crivo técnico isento que possa atestar, com a segurança necessária para uma decisão liminar, que intervenções como a ritidoplastia e a queiloplastia possuem caráter funcional e não meramente estético para a correção de sequelas da obesidade.

É imperioso distinguir o direito fundamental à saúde da obrigatoriedade de custeio imediato de tratamentos complexos e vultosos sem o devido contraditório técnico. Enquanto o primeiro é inalienável, a segunda depende do cumprimento de parâmetros regulamentares e jurisprudenciais estritos, especialmente quando a demanda envolve o ISSEC, autarquia estadual que gere recursos públicos sob o regime de autogestão.

A determinação de dilação probatória, com a oitiva do NATJUS, não configura negativa de jurisdição nem postergação indevida do direito, mas sim cautela indispensável para assegurar que a intervenção do Judiciário ocorra sobre fatos incontroversos e tratamentos cientificamente validados, conforme exigido pela ADI 7265 do STF. Dessa forma, a manutenção da decisão monocrática de ID 34074854, que indeferiu a tutela recursal de evidência, é o caminho que melhor se ajusta à segurança jurídica.

A instrução na origem permitirá que o magistrado de primeiro grau, munido de informações técnicas imparciais sobre a eficácia de cada procedimento e a adequação dos valores orçados, profira uma decisão de mérito robusta. Autorizar liminarmente um dispêndio superior a duzentos mil reais, sem a certeza técnica da natureza reparadora de cada um dos 15 procedimentos listados, representaria um risco de irreversibilidade financeira e desequilíbrio atuarial inaceitáveis ao sistema de assistência à saúde dos servidores públicos.

Diante do exposto e fundamentado, conheço do recurso, mas para negar-lhe provimento. É como voto. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADORA JORIZA MAGALHÃES PINHEIRO Relatora

Órgão

5º Gabinete da 3ª Câmara de Direito Público

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

I. D. S. D. S. D. E. D. C. -. I., L. D. N. L.

Advogado

CAICO GONDIM BORELLI (OAB 24895/CE)