Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0243168-91.2021.8.06.0001.
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
APELADO: MARIA DA GLORIA GOMES DE MELO EMENTA: ACÓRDÃO: O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do(a) eminente Relator(a). RELATÓRIO: VOTO: ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO PROCESSO N.: 0243168-91.2021.8.06.0001 POLO ATIVO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE POLO PASIVO:
APELADO: MARIA DA GLORIA GOMES DE MELO EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA DIAGNOSTICADA COM PROBLEMAS NA COLUNA CERVICAL E LOMBAR, DEGENERAÇÃO DOS DISCOS INTERVERTEBRAIS, FRATURAS ÓSSEAS, LESÕES NOS MENISCOS E TENDÕES, ALÉM DE ATROFIAS MUSCULARES E ARTROSE EM DIFERENTES ARTICULAÇÕES. NECESSIDADE DE CIRURGIA E USO DE CÂNULAS ESPECÍFICAS PARA BLOQUEIO DA DOR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS CUSTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA PRESERVADA. 1.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito Privado Nº CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL
Trata-se de recurso objetivando a reforma da sentença que, julgando procedente a ação, condenou a promovida GEAP na obrigação de autorizar e arcar com todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento de saúde da autora, bem como ao pagamento por danos morais à promovente, no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais). 2. Relata a autora que é segurada da promovida, estando totalmente adimplente com suas obrigações contratuais, foi diagnosticada há mais de dez anos com diversas enfermidades, incluindo problemas na coluna cervical e lombar, degeneração dos discos intervertebrais, fraturas ósseas, lesões nos meniscos e tendões, além de atrofias musculares e artrose. Exames e laudos periciais comprovam a gravidade do seu quadro e a necessidade de intervenção urgente, especialmente na coluna, com a utilização de cânulas para bloqueio da dor. No entanto, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento indicado, alegando tratar-se de um caso de "failed back surgery" (Síndrome da falha da cirurgia da coluna vertebral (colunarecife.com.br) - acessado em 25/02/2025 - às 11h:22min) sugerindo um procedimento alternativo, diferente do recomendado por seu médico assistente. 3. Em sua defesa, a Operadora de Saúde sustenta, dentre outros argumentos, a necessidade de subordinação às normas da ANS, divergência técnica sobre os materiais solicitados, com parecer contrário de junta médica e caráter eletivo do tratamento, defendendo ser regular a conduta e inexistir dano indenizável. 4. In casu, destaca-se que foi confeccionado um Laudo Pericial (IDs nºs 17765032 e 17765050), no qual ficou comprovada a imprescindibilidade do procedimento em questão. O documento atesta, de forma incontestável, a gravidade da patologia que acomete a autora/apelada, evidenciando seu caráter degenerativo progressivo. Além disso, o laudo confirma que o tratamento recomendado pelo médico responsável é a opção mais eficaz para a condição da paciente. 5. A negativa apresentada se reveste de ilegalidade ou mesmo postergar a autorização, posto que não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito à segurada, tendo em vista que é o médico especialista que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância. 6. Ademais, ao contrário do que defende a demandada em seu recurso de apelação, a recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada. 7. Não é preciso que se demonstrem outros fatores para caracterizar a existência do dano extrapatrimonial, posto que acham-se "in re ipsa" ou seja, decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação. 8. Em relação ao valor da indenização, a quantia de R$6.000,00 (seis mil reais) se mostra compatível com o caso em comento, bem como com a jurisprudência pátria. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença de Piso preservada. ACÓRDÃO Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso apelatório, NEGANDO-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ID Nº 17765070) em face de sentença da lavrada pelo Juízo da 19ª Vara da Comarca de Fortaleza/CE, que julgou PROCEDENTE o pedido autoral nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Liminar ajuizada em seu desfavor MARIA DA GLÓRIA GOMES DE MELO. A GEAP Autogestão em Saúde, inconformada com a decisão monocrática, interpôs Recurso de Apelação (ID nº 17765070), requerendo a reforma integral da sentença. Em sua argumentação, sustenta que: a) não se trata de recusar procedimentos com base na sua inclusão ou não no rol da ANS, mas de exigir do médico assistente a apresentação de laudos e documentos que justifiquem a necessidade do procedimento; b) em nenhum momento foi negada a cobertura assistencial à autora, apenas não foram autorizados determinados códigos referentes a Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), por serem incompatíveis com o procedimento cirúrgico proposto; c) conforme a Resolução nº 428/2017, vigente à época dos fatos, os procedimentos solicitados não estavam incluídos no Rol de Procedimentos de Cobertura mínima obrigatória para planos de saúde, não sendo, portanto, devida a autorização para a realização do procedimento em questão; d) não há configuração de dano moral, uma vez que a GEAP agiu dentro da legalidade, no exercício regular de seu direito, sem praticar qualquer ato ilícito. Contrarrazões da apelada em ID nº 17765077. Intimado a se manifestar na Apelação, o Ministério Público, em ID nº 17996755, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso. É o relatório. VOTO Conheço do recurso interposto, posto que preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O presente recurso objetiva a reforma da sentença que, julgou procedente a ação, condenou a promovida GEAP na obrigação de autorizar e arcar com todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento de saúde da autora, bem como ao pagamento por danos morais à promovente, no importe de R$6.000,00 (seis mil reais). Relata a autora que é segurada da promovida, estando totalmente adimplente com suas obrigações contratuais, tendo sido diagnosticada com diversas enfermidades há mais de dez anos, necessitando de tratamento contínuo e eficiente para minimizar os impactos das doenças. Dentre as patologias diagnosticadas, destaca os problemas na coluna cervical e lombar, degeneração dos discos intervertebrais, fraturas ósseas, lesões nos meniscos e tendões, além de atrofias musculares e artrose em diferentes articulações. No mais, relata que os exames médicos e laudos periciais comprovam a gravidade do quadro, indicando a necessidade de intervenção urgente, para procedimento cirúrgico na coluna, para implantação de cânulas específicas para bloqueio da dor (ID 17764808, 17764809, 17764810 a 17764816, 17764817 a 17764823 ). Diz que, apesar das evidências médicas, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento recomendado - ID 17764824, alegando tratar-se de um caso de "failed back surgery" (termo usado para paciente não tiveram um resultado bem-sucedido na cirurgia nas costas ou na coluna e experimentaram dor contínua após a cirurgia - Síndrome da falha da cirurgia da coluna vertebral - Marcelo Andrade Filho (colunarecife.com.br) - acessado em 25/02/2025 - às 11h:22min), sugerindo um procedimento alternativo, distinto do indicado pelo médico que a acompanha há anos. Segue afirmando que a negativa do plano contraria as determinações médicas, prejudica a saúde da paciente e desconsidera a relação de vulnerabilidade entre a segurada e a operadora de saúde. Nesse sentido, pede que a ré autorize o procedimento cirúrgico na forma descrita no relatório médico, com utilização de 6 (seis) cânulas com saída lateral para bloqueio, conforme prescrito por seu médico assistente. Dr. Francisco Tarcísio de Araújo Filho (CREMEC 5454) - ID 17764808. Em sua defesa, a Operadora de Saúde sustenta, dentre outros argumentos, a necessidade de subordinação às normas da ANS, divergência técnica sobre os materiais solicitados, com parecer contrário de junta médica e caráter eletivo do tratamento, defendendo ser regular a conduta e inexistir dano indenizável. Cumpre consignar que o contrato de seguro-saúde tem como objeto a prestação de serviços para a assistência em caso de eventos futuros e incertos relacionados à saúde do contratante, por meio do qual se obriga o fornecedor a dispender os gastos necessários para manter ou restabelecer o estado de boa disposição física e/ou psicológica do segurado, através de cláusulas pré-estabelecidas. Nessa vertente, impende destacar que a negativa apresentada se reveste de ilegalidade ao postergar a autorização, posto que não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito à segurada, tendo em vista que é o médico especialista que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância. In casu, destaca-se que foi confeccionado um Laudo Pericial (IDs nºs 17765032 à 17765050) no presente caso, no qual restou comprovada a imprescindibilidade do procedimento em questão. O documento atesta, de forma incontestável, a gravidade da patologia que acomete a autora/apelada, evidenciando seu caráter degenerativo progressivo. Além disso, o laudo confirma que o tratamento recomendado pelo médico responsável é a opção mais eficaz para a condição da paciente. Do longo laudo Pericial, transcrevo a parte que interessa, verbis: VII. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Periciada portadora de sequelas de poliomielite evoluindo com processo degenerativo avançado e dor crônica na coluna lombar, vem realizando acompanhamento médico há longa data, sendo indicado pelo médico assistente procedimento cirúrgico de denervação facetária com o objetivo de promover analgesia e melhora da qualidade de vida. Encontro nos autos, páginas 52 a 54 relatório médico solicitando o procedimento com brevidade (30 dias), solicitação de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) e solicitação de internação com data 10/05/2021. Após análise a junta médica GEAP determinou cobertura parcial, conforme documento encontrado na página 108, com data 18/05/2021. Na página 122 foi acostado relatório médico feito em 30/06/2021 reforçando a necessidade do procedimento. Em razão da contraposição do médico assistente em relação à decisão do plano, a GEAP analisou novamente a questão constituindo um médico desempatador que manteve a decisão inicial do plano, conforme documento constante nas páginas 123 e 124. A saber o médico assistente da periciada solicitou denervação percutânea das facetas (quantidad6) e cânulas de bloqueio (quantidade 6) e a Geap autorizou denervação percutânea das facetas (quantidade 3) e orientou fazer o procedimento com o uso de agulhas de anestesia raquidiana de 22 G. A denervação facetária é indicada para os pacientes portadores de síndrome facetária que tenham apresentado melhora significativa com bloqueio facetário prévio. Esse procedimento consistem em lesão térmica, mecânica ou química da terminação nervosa responsável por transmitir a dor da articulação (bloqueio do ramo medial do nervo espinhal), podendo promover analgesia em torno de 1 a 2 anos. Apesar de não existirem estudos na literatura científica que comprovem a superioridade das cânulas de bloqueio comparadas às agulhas de anestesia raquidiana para a realização do procedimento de denervação, na prática as cânulas são mais seguras por permitirem maior precisão. Nos procedimentos denervação para que seja feita a confirmação da localização exata da saída do nervo a cânula com saída de teste possibilita que seja feita a conexão ao aparelho que mede a impedância e realiza os testes sensitivos e motores, dessa forma, é possível localizar com precisão a localização do ramo medial para injetar a medicação. Quando o procedimento é realizado somente com agulhas de anestesia raquidiana de 22 G a acurácia da lesão não é a mesma pois será usado apenas o parâmetro anatômico para localizarmos o nervo. A perita concorda com a liberação dos procedimentos de denervação percutânea de faceta articular em apenas três, conforme autorizado pelo plano de saúde, visto que o médico assistente pretende abordar três segmentos da coluna conforme descrito no pedido de solicitação de internação localizado na página 54 dos autos que indica artrose facetária em L3-L4, L4-L5 E L5-S1. Em relação ao material, entendo que as cânulas são mais indicadas pela maior precisão na identificação do nervo pela possibilidade de realizar o teste sensitivo e motor, garantindo maior eficácia e mais segurança para o paciente, contudo entendo que deveria ser liberado apenas três unidades em razão de apenas três segmentos da coluna serem abordados (L3-L4, L4-L5 E L5-S1). Foi possível concluir que o procedimento é importante e necessário, porém com adequação da quantidade do procedimento e material utilizado. […] A junta médica autorizou três procedimentos de denervação percutânea de faceta articular e não liberou as cânulas para bloqueio com saída lateral, orientando que o procedimento fosse realizado com agulhas tipo BDSpinal 22G. A perita concorda com a liberação dos procedimentos de denervação percutânea de faceta articular em apenas três, visto que o médico assistente pretende abordar três segmentos da coluna conforme descrito no pedido de solicitação de internação localizado na página 54 dos autos que indica artrose facetária em L3-L4, L4-L5 E L5- S1. Em relação ao material entendo que as cânulas são mais indicadas pela maior precisão na identificação do nervo pela possibilidade de realizar o teste sensitivo e motor, garantindo maior eficácia e mais segurança para o paciente. [...] A periciada poderia evoluir com prejuízo da capacidade física e das atividades do dia a dia e período prolongado de redução da capacidade motora. […] 19 - O quadro de saúde clínica físico e a vida da paciente/promovente melhorou após a realização do procedimento inicialmente negado pela GEAP? A periciada relatou melhora significativa após o procedimento. Sabe-se que somente o profissional da medicina que acompanha a evolução do paciente está habilitado para dizer, em cada caso, acerca da necessidade, ou não, da cirurgia, dos instrumentos e de que forma os mesmos deverão ser prestados. Além disso, é dever da operadora de plano de saúde fornecer o acesso aos tratamentos necessários sem as limitações constantes nas cláusulas contratuais à paciente, pois a negativa na prestação de serviços médico-hospitalares pelo plano de saúde viola não só o art. 196, da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III, da Carta Magna. Além disso, a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça por completo a saúde do contratante. In casu, a prestação do serviço situa-se no fornecimento de tratamento compatível ao combate da doença. No que concerne ao pedido de inexistência de danos morais, há que se registrar que, do descumprimento contratual, não necessariamente advém lesão ao patrimônio moral, salvo quando restar indene de dúvidas que ocorrido se acresceu o malferimento à dignidade da pessoa humana. Entretanto, a ocorrência de danos morais em caso de inadimplemento contratual de planos de saúde é peculiar porque a negativa de atendimento gera repercussão mais grave à esfera íntima do indivíduo do que o mero desgosto decorrente do descumprimento de contrato. Isso porque a recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada, no momento em que dela mais necessitava, agrava sua situação de aflição psicológica e angústia. Conforme se depreende dos autos, em um primeiro momento, a autora foi privada do necessário tratamento à sua saúde, em virtude da negativa do plano de saúde em autorizar-lhe o procedimento vindicado. Assim, a recusa na autorização do procedimento ao segurado constitui violação à dignidade da pessoa humana. Saliento que o dano moral se configura in re ipsa, em decorrência do próprio ato ilícito, razão pela qual é desnecessária a demonstração do abalo psicológico, sendo suficiente a prova do fato. Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados, in verbis: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE PERÍCIA JUDICIAL NÃO CONHECIDO. RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. AGRAVADO COM HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. QUADRO DE LOMBOCIATALGIA INCAPACITANTE. CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO A PARTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO E MATERIAIS INCLUSOS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APARENTE IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. PARECER PRODUZIDO UNILATERALMENTE PELA AGRAVANTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRANDO CARÁTER EMERGENCIAL. INADEQUAÇÃO DA INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PRECEDENTES DO TJCE. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. 1. Inicialmente, destaca-se que o pedido de realização de perícia judicial não foi submetido ao crivo do Juízo de Primeiro Grau, de modo que, somente quanto ao mencionado pleito, o recurso é inadmissível, sob pena de configurar supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. Recurso parcialmente conhecido. 2. A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, e determinou que o plano de saúde custeasse a cirurgia na coluna vertebral, nos exatos termos da prescrição médica, inclusive quanto aos materiais necessários lá indicados, para o tratamento de hérnia de disco lombar, com quadro de lombociatalgia incapacitante e limitação funcional (CID 10: M51.1). 3. Dispõem os arts. 6º, § 1º, e 8º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que os procedimentos listados na Resolução e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA, conforme se constata no caso concreto. 4. A junta médica, por sua vez, é regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê, em seu art. 6º, que sua formação deve ser composta pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um médico desempatador, que deverá ser escolhido de comum acordo entre as partes. No caso, o parecer foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia de como se deu a sua escolha e se houve a efetiva participação do médico assistente. 5. Em situações de irregularidade na formação da junta médica, como no caso aparente, deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, que possui maior conhecimento do caso clínico e possui melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente. Precedentes do TJCE. 6. O relatório médico evidencia o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, embora tenha sido assinalado na guia de solicitação de internação que o procedimento cirúrgico era eletivo, o que afasta, em tese, a possibilidade de realização de junta médica para dirimir eventual divergência quanto aos procedimentos e materiais requeridos pelo médico assistente (art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS). Precedentes do TJCE. 7. A aplicação da multa cominatória encontra previsão nos arts. 139, IV; 536, § 1º e 537, todos do CPC, tendo o Juízo de origem fixado o razoável e proporcional valor de 50% (cinquenta por cento) do salário mínimo por dia de descumprimento, limitado ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em consonância com o caráter pedagógico e coercitivo das multas cominatórias, especialmente diante do porte econômico da agravante. 8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (Agravo de Instrumento - 0624916-70.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/06/2024, data da publicação: 18/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO NO MOMENTO DA CIRURGIA. COBRANÇA EXTRAJUDICIAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INSCRIÇÃO INDEVIDA DAS AUTORAS NO SERASA. DANO MORAL IN REP ISA CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença de fls. 192-196, proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela ajuizada por Luísa Mariana Victor de Oliveira e Maria Victor de Oliveira. 2. A questão devolvida a este Tribunal busca verificar se está correta a sentença que reconheceu a abusividade na conduta da operadora de plano de saúde por ter negado à beneficiária a cobertura de mais uma órtese, que foi adicionada no ato da cirurgia, realizando a cobrança extrajudicial do valor correspondente e havendo inscrito o nome das apeladas no cadastro de inadimplentes, condenado-a ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 3. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, um vez que ¿[é] abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente¿ (cf. AgRg no REsp 1325733). 4. No caso em apreço, a cirurgia realizada já havia sido devidamente autorizada pelo plano, bem como ficou acordado a cobertura total da mesma. Quanto à cobrança de órtese extra, importante salientar que a decisão de colocá-la foi do médico responsável e no ato da cirurgia, conforme consta às fls. 37/38, o que impossibilitou sua solicitação prévia. Precedentes STJ e TJCE. 5. Assim, é certo que a apelante agiu com abusividade, afinal autorizou a realização do procedimento cirúrgico com o correspondente fornecimento dos materiais necessários e não cobriu os custos da órtese extra necessária no momento do procedimento, a qual estava vinculada ao sucesso da cirurgia. 6. Sobre o dano moral, frisa-se que a inscrição indevida do nome do consumidor em cadastro restritivo, por si só, mostra comprovado o dano moral na modalidade in re ipsa (dano moral presumido) sofrido. Assim, oportuno ressaltar ser desnecessário se comprovar o prejuízo operado em razão do fato lesivo, uma vez que provada a ofensa, o dano moral será uma presunção natural, sendo essa a linha adotada pela jurisprudência pátria do ordenamento jurídico brasileiro. 7. No que tange à fixação do quantum indenizatório, deve o magistrado atentar-se a critérios de razoabilidade e proporcionalidade em observância às circunstâncias em que o ato ilícito foi cometido, às consequências da ofensa ao lesado, o grau de culpa do ofensor, à eventual contribuição do ofendido no evento danoso e à situação econômica das partes. 8. O juízo a quo fixou o valor dos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais), considerando a conduta da operadora de plano de saúde, que realizou indevida cobrança extrajudicial de material necessário e acrescido no momento da cirurgia, e inscrição negativa dos nomes das apeladas no cadastro de inadimplentes em decorrência da cobrança indevida. 9. Entendo que o quantum indenizatório fixado pelo juízo a quo encontra-se dentro dos parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos, revelando-se proporcional e razoável à gravidade dos danos sofridos e à capacidade econômica do prestador do serviço recorrido, justificando-se, assim, a sua manutenção. 10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (Apelação Cível - 0204751-50.2013.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 05/06/2024, data da publicação: 06/06/2024) APELAÇÃO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CONDUTA LEGAL. ART. 12 DALEI Nº 9.656/1998. DEVIDA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULADO STJ. REEMBOLSO DE GASTOS DECORRENTES DE CIRURGIA. INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. APELAÇÃO INTERPOSTA PELO REQUERENTE CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA 1. O cerne da controvérsia cinge-se em analisar eventual falha na prestação de serviços de Hapvida Assistência Médica S/A, em razão de negativa de realização de procedimento cirúrgico, fundamentada na contratação pela parte autora de plano exclusivamente ambulatorial. 2. Ao apreciar a demanda, o magistrado da causa proferiu sentença em fls. 308/315, julgando improcedente o pedido inicial. 3 No caso em questão, deve ser aplicada a legislação consumerista para o justo deslinde e processamento da lide. 4. No caso concreto, incontroverso que o contrato firmado entre a parte autora e a requerida é de contratação de plano de saúde de segmentação ambulatorial e acomodação em enfermaria, conforme instrumento juntado pelos autores às fls. 51/62. Com efeito, o atendimento exclusivamente ambulatorial é perfeitamente possível na legislação vigente, devendo, para tanto, incluir as coberturas mínimas previstas no art. 12, I, da Lei n.º 9.656/98. Da análise do dispositivo, tem-se que não há nenhuma ilicitude na oferta e na contratação de um plano de saúde exclusivamente ambulatorial, que não possui cobertura para internações e cirurgias. Por conseguinte, é evidente que a parte autora, ao celebrar o contrato, estava ciente da modalidade e do limite de cobertura escolhido, não possuindo o direito de exigir cobertura superior à pactuada. 5. Ressalto que a alegação de que o serviço teria sido incompleto porque não foi realizada a cirurgia não merece prosperar. O serviço foi completo, dentro dos limites de cobertura do atendimento de emergência e da modalidade de plano contratada. 6. Cumpre destacar, ainda, que não há que se falar em limitação no tempo de internação, fundamentando-se na Súmula n.º 302 do STJ, que prevê que é abusiva a cláusula contratual do plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Ora, a parte autora escolheu contratar plano exclusivamente ambulatorial, que não dá coberturas a internações. O que se admite, em situação de emergência ou urgência, é a permanência em ambulatório por até 12 (doze) horas, o que não se confunde com tempo de internação. 7. Por conseguinte, o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp n.º 1.764.859/RS, de 06/11/2018, entendeu que se afigura absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação. 8. Sobre o tema, insta asseverar que a Resolução CONSU13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, prevê, em seu art. 2º, parágrafo único, que, mesmo para continuidade de atendimento de urgência e emergência, se os serviços necessários forem exclusivos de cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em menos de 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, do contratante e não da operadora. 9. Repise-se, encontrando amparo no ordenamento jurídico e na mais recente jurisprudência da Corte Nacional, não há que se cogitar de ilegalidade ou abusividade da cláusula do contrato de segmento ambulatorial que exclui a cobertura de qualquer tipo de internação e procedimento cirúrgico. 10. Com isso, é indevido o provimento do recurso de apelação interposto pelo consumidor, mantendo-se a sentença recorrida, para manter totalmente improcedente o pedido inicial, e ainda desconstituir a possibilidade de condenação em danos morais, vez que não há e não houve obrigatoridade da recorrida oferecer o procedimento cirúrgico pleiteado pelo consumidor. 11. Apelação da parte autora conhecida e desprovida. Sentença mantida. (Apelação Cível - 0278702-96.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA PORT. 605/2024, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/05/2024, data da publicação: 31/05/2024) A indenização por danos morais tem finalidade compensatória e didático-pedagógica, devendo ser fixada levando-se em consideração o sofrimento ocasionado à vítima, sua função de inibição da conduta ilícita e o nível econômico das partes, sempre obedecendo ao princípio da proporcionalidade e às peculiaridades do caso concreto. Quanto ao critério de apuração do dano moral, estabelece o Código Civil em seu art. 944, que a indenização mede-se pela extensão do dano. Decerto que é impossível medir-se com exatidão o dano moral, como se pode fazer com o dano de ordem patrimonial. Dessarte, diante de todo o exposto, ponderados o abalo emocional da parte autora e as condições particulares da ofensora, entendo que a quantia fixada em R$6.000,00 (seis mil reais) a ser paga pela demandada/apelante se mostra compatível com o dano sofrido, bem como atende aos critérios decorrentes dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observadas as peculiaridades do caso concreto e a vedação ao enriquecimento sem causa, e nem se mostra excessivo e nem ínfimo. Portanto, a par dessas ilações e diante do quadro clínico apresentado, a recusa da operadora de saúde se mostra indevida e justifica a reparação a título de dano moral, uma vez que se trata de hipótese que sequer enseja a produção de prova do sofrimento causado (dano moral in re ipsa), razão pela qual a sentença objurgada deve ser mantida. DO DISPOSITIVO
DIANTE DO EXPOSTO, conheço dos recurso de Apelação para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença recorrida. Em razão da sucumbência, majoro o percentual do valor dos honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Fortaleza, 12 de março de 2025. DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO Relatora