Procedimento Comum Cível 0274370-23.2020.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0274370-23.2020.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Requerente: EDILBERTO SOARES DA ROCHA Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 28ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães nº 220, Água Fria - CEP 60811690, Fone (85) 3108-0809, E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 0274370-23.2020.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Contratos de Consumo, Obrigação de Fazer / Não Fazer] Trata-se de Ação Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Edilberto Soares da Rocha, representada por sua curadora Neuracy Sena Rocha, em desfavor de UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA., todos devidamente qualificados nos autos. Em síntese, afirma o autor que é usuário de plano de saúde da Unimed Fortaleza e possui quadro de saúde frágil, com 73 (setenta e três) anos, diagnosticado com prévio infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, diabetes melitus, aneurisma e aorta HSA FISHER IV. Estava internado na UTI do Hospital Otoclínica com hemorragia subaracnóide (CID 10 - I60), em estado gravíssimo com suporte clínico e intervenção neurocirúrgica para colocação de válvula cerebral. Afirma que a após a internação hospitalar, surgiram diversas intercorrências, onde o quadro clínico evoluiu para severas sequelas neurológicas necessitando de tratamento de internação domiciliar (HOME CARE), com acompanhamento médico, enfermeiros, fisioterapia motora e respiratória diária, fonoterapia e nutricionista. Alega que o pedido foi negado pelo plano de saúde, mesmo com a indicação médica. Logo, requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita; a concessão de tutela de urgência para o fim de compelir a promovida à providenciar os atendimentos necessários à saúde do paciente/autor em home care; a confirmação da tutela antecipada e procedência da ação; indenização a título de danos morais causados a cada parte autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Entre os documentos que acompanham a inicial, consta o de ID 118626284 referente ao relatório médico assinado pelo Dr. Esdras Marques Barbosa - CREMEC 11144, indicando o tratamento e medicação necessário para o paciente. Em decisão interlocutória de ID 118620141, fora deferida a gratuidade de justiça e a tutela de urgência pleiteada, na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Devidamente citada, a promovida apresentou petição de cumprimento da decisão da tutela de urgência, conforme documentos de ID 118620155. Ofereceu contestação de ID 118623379, onde alega que o quadro de saúde do promovente não comporta internação domiciliar; ausência de cobertura contratual do que foi pleiteado pela autora; a diferença entre assistência domiciliar e internação domiciliar; ausência de cobertura para os medicamentos; ausência de cobertura para dieta enteral; ausência de cobertura para os serviços médicos, enfermaria, fisioterapia; expressa exclusão contratual de assistência médica domiciliar; taxatividade dos procedimentos pela ANS e a inexistência de danos morais. Réplica apresentada no ID 1186623384. Ao manifestar sobre a produção de provas, a promovida requereu a produção de prova pericial. Laudo pericial apresentado - Mov. 81, afirma que o paciente é dependente total de cuidados, considerando a internação domiciliar. Paciente de alta complexidade que necessita de enfermagem 24 horas. Intimados para manifestarem sobre o laudo pericial, a parte promovida reitera todos os argumentos da contestação e o autor requer a procedência da tutela de urgência deferida e indenização por danos morais. Nada mais havendo a tratar, autos conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. O juiz deve conhecer diretamente do pedido, proferindo sentença, quando desnecessária a produção de outras provas além daquelas constantes dos autos, na forma dos arts. 355, I, c/c 370, caput, e parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Na hipótese dos autos, tenho que o julgamento antecipado não caracteriza cerceamento de defesa, tendo em vista que a prova documental existente nos autos é suficiente para persuadir racionalmente o livre convencimento deste juiz, não sendo necessária maior dilação probatória. A questão debatida nos autos transcende os princípios gerais que regem os contratos, a ponto de perder relevância o argumento simplista de que as regras devem sempre prevalecer (pact sunt servanda). Em se tratando de questões ligadas a plano de saúde, uma vez que se cuida de contrato de adesão de prestação de serviços, tem incidência no Código de Defesa do Consumidor, de modo a enquadrar a hipótese no disposto no art. 3º, da Lei nº 8.078/90. Ademais disso, a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça prevê a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Na medida em que a relação entre as partes está vinculada ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 6º, inciso VIII, havendo verossimilhança na alegação, deve o juiz aplicar as regras lá expostas e até mesmo inverter o ônus da prova, a ponto de facilitar a defesa dos interesses da parte mais fraca na relação jurídica, no caso, o consumidor. Com efeito, o consumidor que paga regularmente pelo plano de saúde tem o direito dele se utilizar sem maiores dificuldades, pois é justamente na hora da necessidade, quando está mais fragilizado, que merece especial atenção do prestador desse serviço. Cumpre, ainda, ressaltar que a interpretação das cláusulas contratuais nos contratos regidos pelo CDC deve ser norteada pelo que dispõe o art. 47 do mesmo diploma, isto é, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica. Em linhas gerais, o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares tem como objetivo garantir ao segurado o integral tratamento prescrito pelo profissional que o assiste. Destarte, as cláusulas do referido contrato que limitam os direitos do consumidor devem ser analisadas de forma restrita, de sorte que, havendo situação de comprovada necessidade, deve ser havida como abusiva e afastada eventual cláusula restritiva para compelir a prestadora do serviço a arcar com todas as despesas decorrentes e necessárias ao sucesso do procedimento prescrito pelo médico. Portanto, na medida em que se discute por aqui o direito à realização de exames e tratamentos médicos necessários e recomendados por profissional habilitado, que a limitação ou recusa do custeio desse tratamento deve ser considerada abusiva e, por isso mesmo, merece ser afastada. A prova documental que instrui a petição inicial não deixa dúvidas quanto ao estado de saúde do promovente, à necessidade do tratamento pleiteado, e à existência de relação jurídica de direito material entre as partes. Nesse passo, ante a comprovação da relação contratual entre as partes e a necessidade do tratamento pela segurada, conforme relatório médico (ID 118626284), patente probabilidade do direito do requerente, bem assim o risco à sua saúde. Nesse contexto, tem-se como evidenciada a necessidade do promovente ao tratamento em regime domiciliar, sobretudo considerada a sua fragilidade etária, acrescida à sua situação clínica retratada e confirmada por perícia médica (Mov. 81), máxime estar sobrevivendo com dificuldade, o que obsta a possibilidade de realizar o tratamento fora de sua casa. Conforme entendimento da Corte Suprema, "se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito". Incidência do art. 51, inciso IV, do CDC. Nesse sentido, colaciono o seguinte aresto do nosso Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE HOME CARE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS E CONCESSÃO DE INSUMOS NA MODALIDADE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DE DISPOSIÇÕES RESTRITIVAS. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ÓBITO DA MENOR AUTORA. CONTINUIDADE DO PROCESSO EM RELAÇÃO A REPRESENTANTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo plano de saúde Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda., em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais, proposta por Layla Maria Costa Aguiar, representada por sua genitora, Ednaide Maria da Costa Aguiar. 2- A controvérsia apresentada consistia no suposto dever da apelante em fornecer serviço de home care, tendo em vista diversos problemas de saúde da menor apelada devido ser portadora de hidrocefalia congênita e múltiplas malformações, com epilepsia de difícil controle e retardo psicomotor. Lamentavelmente, a menor autora veio a óbito no decurso do processo, continuando a demanda através de sua representante legal. 3- O tratamento domiciliar é uma extensão dos cuidados médicos hospitalares, não se desobrigando os planos de saúde, portanto, ao fornecimento dos procedimentos necessários para o adequado tratamento da paciente. Não pode a apelante se furtar a fornecer os procedimentos, insumos e medicamentos necessários ao tratamento, consoante recomendação médica. 4. Alega a recorrida que os métodos não têm previsão contratual e estão fora do Rol da ANS, e, portanto, não está obrigada a dar cobertura. Todavia, filiamo-nos ao entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme a 3ª Turma do STJ. 5. Lembre-se, também, que aos planos de saúde não compete dizer o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura, mas sim quais doenças estão cobertas pelo seguro-saúde. 6- Notória a existência de dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária, pelo plano de saúde, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, e/ou herdeiros/representantes legais. 7- Recurso conhecido e não provido. (Apelação Cível - 0124504-09.2018.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 28/02/2023, data da publicação: 01/03/2023) (destaquei). Muito embora a promovida não possa substituir o Estado na garantia do direito à saúde, há de se considerar que o objeto do contrato, por sua própria natureza, diz respeito diretamente ao direito fundamental à saúde, devendo as disposições contratuais serem interpretadas à luz do princípio da dignidade humana, afastando-se a literalidade do contrato. Nessa esteira, a necessidade de acompanhamento em domicílio restou suficientemente comprovada pelo relatório médico, que especifica ser necessária a realização de visitas médicas periódicas; visitas de enfermagem periódicas; fisioterapia motora e respiratória semanal; fonoterapia semanal; acompanhamento nutricional e medicamentos necessários para utilização em casa, ante a incapacidade física do requerente em se deslocar até uma clínica para receber atendimento. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incumbe ao médico que acompanha o paciente indicar o método adequado para o tratamento da moléstia, não cabendo à operadora do plano de saúde adentrar neste mérito, não podendo limitar as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado, sob pena, inclusive, de se esvaziar o objeto do contrato: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade.- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contratais riscos.- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.[...]Recurso especial conhecido, mas, não provido.(REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em17/12/2009, DJe 15/03/2010) (destaquei). Em sendo assim, constatada nos autos a indicação do médico de fornecimento do tratamento do paciente, de modo home care, bem como, inexistindo provas de que ocorrerá uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde, imperioso o fornecimento. Nesse contexto, é cediço que a existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelo médico especialista. Os contratos devem ser interpretados segundo a boa-fé contratual, máxime quando de adesão, e não pode uma cláusula genérica esvaziar o conteúdo de uma previsão específica sem qualquer ressalva. Destaco que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A mesma conclusão deve ser aplicada aos medicamentos pertinentes. A propósito: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido" (STJ - REsp Nº 2.017.759-MS - 3ª Turma, Rela. MINISTRA NANCY ANDRIGHI, julgado em 14/02/2023) (destaquei). A melhor interpretação do contrato é aquela que se encontra em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana. Com base no referido princípio, a prioridade é o restabelecimento da saúde do paciente, com o fornecimento do tratamento mais adequado para assegurar a vida, devendo ressaltar que a concessão do tratamento recomendado pelo médico não afetará o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, até porque, uma vez que pode ser acompanhado, em parte, pela própria família do paciente em sua residência, acarretará menor despesa ao plano de saúde. Desse modo, deve-se reconhecer o direito do autor, de sorte a confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida. Por fim, com relação ao dano moral, certo que esse se mostra presente. Nesse sentido é a orientação jurisprudencial do STJ: "a recusa indevida, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário" (AgInt no AREsp n. 126508/RJ, 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, em 5/12/17, DJe 15/12/17). A despeito da existência de algumas divergências, é cediço que, em se tratando de contrato de prestação de serviços de saúde, tema sensível a todo ser humano, a negativa ou recusa de procedimentos indicados pelo médico assistente como necessários ao acompanhamento da doença e restabelecimento da saúde gera abalo psicológico pela apreensão que gera, a qual ultrapassa os limites daquilo que se considera mero aborrecimento. Com efeito, levando-se em conta o caráter não apenas sancionatório, mas também de admoestação para que negativas abusivas de cumprimento do contrato não sejam mantidas como regra pelas prestadoras de serviços de saúde, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade que devem nortear a responsabilização por danos morais (art. 944 do CC), entendo que a indenização pleiteada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é justa e satisfatória ao caso. Diante do exposto, confirmo a tutela de urgência deferida anteriormente (ID 118620141) e, nesse passo, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: I) CONDENAR a promovida na obrigação de custear/autorizar, ao autor, o tratamento domiciliar (home care) com visitas médicas periódicas; visitas de enfermagem periódicas; sessões de fisioterapia motora e respiratória semanal; sessões de fonoterapia semanal; acompanhamento nutricional e insumos necessários pelo tempo que se fizer necessário, nos moldes prescritos pelo médico Dr. Esdras Marques Barbosa - CREMEC 11144, conforme relatório médico ID 118626284 sob pena da aplicação da multa já arbitrada em decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 118620141); II) CONDENAR a promovida a pagar, como compensação pelo dano moral sofrido, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao promovente, com correção monetária a fluir a partir da data do arbitramento (súmula n.º 362 do STJ), com base no INPC, e juros moratórios a incidirem a partir do evento danoso, com índice de 1% (um por cento) ao mês (art. 398 do CC e Súmula n.º 54 do STJ). Devido à sucumbência, condeno a parte promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as baixas necessárias. Fortaleza/CE - Data da Assinatura Digital MARIA DE FATIMA BEZERRA FACUNDO Juíza de Direito

20/11/2024, 00:00

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Partes do Processo(9)

Publicado Intimação em 21/08/2025. Documento: 167083309

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2025 Documento: 167083309

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 167083309

Proferidas outras decisões não especificadas

Decorrido prazo de PRISCILA ABREU DA SILVA em 08/07/2025 23:59.

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de Apelação

Juntada de certidão de custas - guia quitada

Juntada de certidão de custas - guia gerada

Publicado Intimação da Sentença em 13/06/2025. Documento: 159784424

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/06/2025 Documento: 159784424

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 159784424

Embargos de Declaração Acolhidos

Decorrido prazo de PRISCILA ABREU DA SILVA em 12/12/2024 23:59.

Conclusos para decisão

Todas as movimentações(135)

Todos os documentos(36)