Procedimento Comum Cível 0202755-46.2015.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0202755-46.2015.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

30/05/2025, 12:42

Alterado o assunto processual

30/05/2025, 12:40

Juntada de Petição de Contra-razões

28/05/2025, 10:10

Erro ou recusa na comunicação

06/05/2025, 15:46

Decorrido prazo de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO em 16/04/2025 23:59.

17/04/2025, 03:04

Decorrido prazo de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO em 16/04/2025 23:59.

17/04/2025, 03:04

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo

15/04/2025, 15:36

Conclusos para decisão

15/04/2025, 13:36

Juntada de Petição de Apelação

14/04/2025, 17:13

Publicado Sentença em 26/03/2025. Documento: 140921305

26/03/2025, 00:00

Publicado Intimação em 26/03/2025. Documento: 140921305

26/03/2025, 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025 Documento: 140921305

24/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: VERA LUCIA JUCA MORENO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA 0202755-46.2015.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Reajuste contratual] Vistos. I) RELATÓRIO Trata-se de ação ordinária de revisão de reajuste de mensalidades de plano de saúde ajuizada por VERA LÚCIA JUCÁ MORENO em face de UNIMED FORTALEZA, ambas qualificadas. Relata a autora que mantém vínculo contratual com a requerida e em agosto de 2015 foi surpreendida com desconto de mensalidade do plano de saúde contratado com elevação superior a 90%, medida que reputa abusiva. Requereu liminar no sentido de se impor o reajuste das mensalidades elevadas em valores condizentes com as cláusulas contratuais. No mérito, postula a confirmação da tutela antecipada. A inicial foi instruída com os documentos essenciais. O pedido de liminar foi deferido (ID 118681061, página 2). Contestação no ID 118693644 e réplica na sequência (ID 118693645). Durante a instrução, as partes concordaram com a elaboração de estudo atuarial, sendo nomeado perito pelo juízo, que apresentou o laudo que repousa no ID 118696272. As partes apresentaram suas impressões acerca da perícia e, após, foi anunciado o julgamento da lide. Eis, no essencial, o relatório; fundamento e decido a seguir. II) FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, reconheço aplicar-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nesse diapasão, nos termos do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, são direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. In casu, a promovente se insurge em desfavor do reajustamento de mensalidade de plano de saúde que reputa abusivo, tornando excessivamente onerosa a prestação que lhe compete, em contraposição às disposições normativas protetivas do consumidor. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora ostenta a condição de segurado do plano de saúde fornecido pela promovida. O ponto nodal do litígio consiste na existência (ou não) de abusividade no reajuste da mensalidade do plano de saúde de que a autora é beneficiária, após o mês de julho de 2015. Não há vedação à que a operadora do plano de saúde realize reajustes das contribuições mensais de seus segurados em decorrência do atingimento de determinada faixa etária. Tal possibilidade está normatizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia responsável por regularizar o sistema de saúde privada: Resolução Normativa nº 63/2003: Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução. Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. Além da regulação administrativa, há revisão no mesmo sentido na Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. § 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. § 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. § 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. Outrossim, apesar de ser possível a diferenciação de valores de acordo com a faixa etária do segurado, esses reajustes devem obedecer a certos limites. Nesse passo, impende destacar julgado do Superior Tribunal de Justiça, proferido em sede de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) O entendimento da Corte Cidadã é acompanhado pelo Tribunal de Justiça deste estado, conforme exemplificado no aresto abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PACTA SUNT SERVANDA. RELATIVIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO. CONDIÇÕES QUE DEVEM SER OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE. AUMENTO ABUSIVO NO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por empresa de plano de saúde, irresignada com a decisão interlocutória de 1º grau que considerou abusiva a cláusula de aumento da mensalidade do plano de saúde em virtude de os segurados terem completado 70 anos. 2. É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair problema que afete sua saúde. Há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. 3. Atento a tal circunstância, veio o legislador a editar a Lei Federal nº 9.656/98, rompendo o silêncio que até então mantinha acerca do tema, preservando a possibilidade de reajuste da mensalidade de plano ou seguro de saúde em razão da mudança de faixa etária do segurado, estabelecendo, contudo, algumas restrições e limites a tais reajustes. 4. Não se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, § 3º, veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Deve ser, no entanto, tal dispositivo interpretado com cautela, não se podendo se reputar todo e qualquer aumento desse tipo abusivo. 5. Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 6. Na lide em exame, ocorreu uma elevação de quase 100% da mensalidade paga pelos segurados em razão de tal modificação etária. Forçoso reconhecer que se colocou, irrefutavelmente, o consumidor em uma posição de desvantagem exagerada, devendo tal cláusula ser considerada abusiva. Precedentes do STJ e TJ/CE. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Relator(a): PAULO FRANCISCO BANHOS PONTE; Comarca: Conversão; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data de registro: 23/10/2013) Na espécie, a realização do exame pericial confirmou a regularidade da elevação levada a efeito pela Unimed Fortaleza, concluindo o expert o seguinte (ID 118697041): Portanto, observando os dados dos estudos apresentados e os comparativos realizados com o contrato da ré, não se verificou elementos que levassem a perícia à conclusão de que os percentuais aplicados sejam desarrazoados ou aleatórios, ou mesmo que não tivessem base atuarial idônea ou onerem excessivamente o consumidor idoso, considerando o aumento do risco que é observado com o aumento da idade. Por conseguinte, por inexistir nos autos provas de que a promovida tenha incorrido em conduta contratual abusiva, conforme atestado pelo perito nomeado pelo juízo, concluo que o pedido autoral não merece acolhida. III) DISPOSITIVO Isso posto, com fundamento na lei nº 9.656/98 e na tese nº 952 do STJ, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e, por consequência, resolvo o mérito do processo, com resolução do mérito, o que faço com amparo no artigo 487, I, do NCPC. Revogo os efeitos da tutela antecipada. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios orçados em 10% sobre o valor da causa. Contudo, observe-se que o promovente foi beneficiado com a gratuidade judiciária, que lhe garante a suspensão de exigibilidade desses valores (artigo 98, § 3º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Preclusa a via recursal, certifique-se e arquive-se. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025 Documento: 140921305

24/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: VERA LUCIA JUCA MORENO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA 0202755-46.2015.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Reajuste contratual] Vistos. I) RELATÓRIO Trata-se de ação ordinária de revisão de reajuste de mensalidades de plano de saúde ajuizada por VERA LÚCIA JUCÁ MORENO em face de UNIMED FORTALEZA, ambas qualificadas. Relata a autora que mantém vínculo contratual com a requerida e em agosto de 2015 foi surpreendida com desconto de mensalidade do plano de saúde contratado com elevação superior a 90%, medida que reputa abusiva. Requereu liminar no sentido de se impor o reajuste das mensalidades elevadas em valores condizentes com as cláusulas contratuais. No mérito, postula a confirmação da tutela antecipada. A inicial foi instruída com os documentos essenciais. O pedido de liminar foi deferido (ID 118681061, página 2). Contestação no ID 118693644 e réplica na sequência (ID 118693645). Durante a instrução, as partes concordaram com a elaboração de estudo atuarial, sendo nomeado perito pelo juízo, que apresentou o laudo que repousa no ID 118696272. As partes apresentaram suas impressões acerca da perícia e, após, foi anunciado o julgamento da lide. Eis, no essencial, o relatório; fundamento e decido a seguir. II) FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, reconheço aplicar-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nesse diapasão, nos termos do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, são direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. In casu, a promovente se insurge em desfavor do reajustamento de mensalidade de plano de saúde que reputa abusivo, tornando excessivamente onerosa a prestação que lhe compete, em contraposição às disposições normativas protetivas do consumidor. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora ostenta a condição de segurado do plano de saúde fornecido pela promovida. O ponto nodal do litígio consiste na existência (ou não) de abusividade no reajuste da mensalidade do plano de saúde de que a autora é beneficiária, após o mês de julho de 2015. Não há vedação à que a operadora do plano de saúde realize reajustes das contribuições mensais de seus segurados em decorrência do atingimento de determinada faixa etária. Tal possibilidade está normatizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia responsável por regularizar o sistema de saúde privada: Resolução Normativa nº 63/2003: Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução. Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. Além da regulação administrativa, há revisão no mesmo sentido na Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. § 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. § 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. § 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. Outrossim, apesar de ser possível a diferenciação de valores de acordo com a faixa etária do segurado, esses reajustes devem obedecer a certos limites. Nesse passo, impende destacar julgado do Superior Tribunal de Justiça, proferido em sede de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) O entendimento da Corte Cidadã é acompanhado pelo Tribunal de Justiça deste estado, conforme exemplificado no aresto abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PACTA SUNT SERVANDA. RELATIVIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO. CONDIÇÕES QUE DEVEM SER OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE. AUMENTO ABUSIVO NO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por empresa de plano de saúde, irresignada com a decisão interlocutória de 1º grau que considerou abusiva a cláusula de aumento da mensalidade do plano de saúde em virtude de os segurados terem completado 70 anos. 2. É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair problema que afete sua saúde. Há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. 3. Atento a tal circunstância, veio o legislador a editar a Lei Federal nº 9.656/98, rompendo o silêncio que até então mantinha acerca do tema, preservando a possibilidade de reajuste da mensalidade de plano ou seguro de saúde em razão da mudança de faixa etária do segurado, estabelecendo, contudo, algumas restrições e limites a tais reajustes. 4. Não se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, § 3º, veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Deve ser, no entanto, tal dispositivo interpretado com cautela, não se podendo se reputar todo e qualquer aumento desse tipo abusivo. 5. Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 6. Na lide em exame, ocorreu uma elevação de quase 100% da mensalidade paga pelos segurados em razão de tal modificação etária. Forçoso reconhecer que se colocou, irrefutavelmente, o consumidor em uma posição de desvantagem exagerada, devendo tal cláusula ser considerada abusiva. Precedentes do STJ e TJ/CE. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Relator(a): PAULO FRANCISCO BANHOS PONTE; Comarca: Conversão; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data de registro: 23/10/2013) Na espécie, a realização do exame pericial confirmou a regularidade da elevação levada a efeito pela Unimed Fortaleza, concluindo o expert o seguinte (ID 118697041): Portanto, observando os dados dos estudos apresentados e os comparativos realizados com o contrato da ré, não se verificou elementos que levassem a perícia à conclusão de que os percentuais aplicados sejam desarrazoados ou aleatórios, ou mesmo que não tivessem base atuarial idônea ou onerem excessivamente o consumidor idoso, considerando o aumento do risco que é observado com o aumento da idade. Por conseguinte, por inexistir nos autos provas de que a promovida tenha incorrido em conduta contratual abusiva, conforme atestado pelo perito nomeado pelo juízo, concluo que o pedido autoral não merece acolhida. III) DISPOSITIVO Isso posto, com fundamento na lei nº 9.656/98 e na tese nº 952 do STJ, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e, por consequência, resolvo o mérito do processo, com resolução do mérito, o que faço com amparo no artigo 487, I, do NCPC. Revogo os efeitos da tutela antecipada. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios orçados em 10% sobre o valor da causa. Contudo, observe-se que o promovente foi beneficiado com a gratuidade judiciária, que lhe garante a suspensão de exigibilidade desses valores (artigo 98, § 3º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Preclusa a via recursal, certifique-se e arquive-se. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

Documentos

Decisão

•15/04/2025, 15:36

Sentença

•21/03/2025, 16:40

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: VERA LUCIA JUCA MORENO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA 0202755-46.2015.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Reajuste contratual] Vistos. I) RELATÓRIO Trata-se de ação ordinária de revisão de reajuste de mensalidades de plano de saúde ajuizada por VERA LÚCIA JUCÁ MORENO em face de UNIMED FORTALEZA, ambas qualificadas. Relata a autora que mantém vínculo contratual com a requerida e em agosto de 2015 foi surpreendida com desconto de mensalidade do plano de saúde contratado com elevação superior a 90%, medida que reputa abusiva. Requereu liminar no sentido de se impor o reajuste das mensalidades elevadas em valores condizentes com as cláusulas contratuais. No mérito, postula a confirmação da tutela antecipada. A inicial foi instruída com os documentos essenciais. O pedido de liminar foi deferido (ID 118681061, página 2). Contestação no ID 118693644 e réplica na sequência (ID 118693645). Durante a instrução, as partes concordaram com a elaboração de estudo atuarial, sendo nomeado perito pelo juízo, que apresentou o laudo que repousa no ID 118696272. As partes apresentaram suas impressões acerca da perícia e, após, foi anunciado o julgamento da lide. Eis, no essencial, o relatório; fundamento e decido a seguir. II) FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, reconheço aplicar-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nesse diapasão, nos termos do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, são direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. In casu, a promovente se insurge em desfavor do reajustamento de mensalidade de plano de saúde que reputa abusivo, tornando excessivamente onerosa a prestação que lhe compete, em contraposição às disposições normativas protetivas do consumidor. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora ostenta a condição de segurado do plano de saúde fornecido pela promovida. O ponto nodal do litígio consiste na existência (ou não) de abusividade no reajuste da mensalidade do plano de saúde de que a autora é beneficiária, após o mês de julho de 2015. Não há vedação à que a operadora do plano de saúde realize reajustes das contribuições mensais de seus segurados em decorrência do atingimento de determinada faixa etária. Tal possibilidade está normatizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia responsável por regularizar o sistema de saúde privada: Resolução Normativa nº 63/2003: Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução. Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. Além da regulação administrativa, há revisão no mesmo sentido na Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. § 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. § 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. § 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. Outrossim, apesar de ser possível a diferenciação de valores de acordo com a faixa etária do segurado, esses reajustes devem obedecer a certos limites. Nesse passo, impende destacar julgado do Superior Tribunal de Justiça, proferido em sede de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) O entendimento da Corte Cidadã é acompanhado pelo Tribunal de Justiça deste estado, conforme exemplificado no aresto abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PACTA SUNT SERVANDA. RELATIVIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO. CONDIÇÕES QUE DEVEM SER OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE. AUMENTO ABUSIVO NO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por empresa de plano de saúde, irresignada com a decisão interlocutória de 1º grau que considerou abusiva a cláusula de aumento da mensalidade do plano de saúde em virtude de os segurados terem completado 70 anos. 2. É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair problema que afete sua saúde. Há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. 3. Atento a tal circunstância, veio o legislador a editar a Lei Federal nº 9.656/98, rompendo o silêncio que até então mantinha acerca do tema, preservando a possibilidade de reajuste da mensalidade de plano ou seguro de saúde em razão da mudança de faixa etária do segurado, estabelecendo, contudo, algumas restrições e limites a tais reajustes. 4. Não se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, § 3º, veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Deve ser, no entanto, tal dispositivo interpretado com cautela, não se podendo se reputar todo e qualquer aumento desse tipo abusivo. 5. Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 6. Na lide em exame, ocorreu uma elevação de quase 100% da mensalidade paga pelos segurados em razão de tal modificação etária. Forçoso reconhecer que se colocou, irrefutavelmente, o consumidor em uma posição de desvantagem exagerada, devendo tal cláusula ser considerada abusiva. Precedentes do STJ e TJ/CE. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Relator(a): PAULO FRANCISCO BANHOS PONTE; Comarca: Conversão; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data de registro: 23/10/2013) Na espécie, a realização do exame pericial confirmou a regularidade da elevação levada a efeito pela Unimed Fortaleza, concluindo o expert o seguinte (ID 118697041): Portanto, observando os dados dos estudos apresentados e os comparativos realizados com o contrato da ré, não se verificou elementos que levassem a perícia à conclusão de que os percentuais aplicados sejam desarrazoados ou aleatórios, ou mesmo que não tivessem base atuarial idônea ou onerem excessivamente o consumidor idoso, considerando o aumento do risco que é observado com o aumento da idade. Por conseguinte, por inexistir nos autos provas de que a promovida tenha incorrido em conduta contratual abusiva, conforme atestado pelo perito nomeado pelo juízo, concluo que o pedido autoral não merece acolhida. III) DISPOSITIVO Isso posto, com fundamento na lei nº 9.656/98 e na tese nº 952 do STJ, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e, por consequência, resolvo o mérito do processo, com resolução do mérito, o que faço com amparo no artigo 487, I, do NCPC. Revogo os efeitos da tutela antecipada. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios orçados em 10% sobre o valor da causa. Contudo, observe-se que o promovente foi beneficiado com a gratuidade judiciária, que lhe garante a suspensão de exigibilidade desses valores (artigo 98, § 3º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Preclusa a via recursal, certifique-se e arquive-se. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

24/03/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Juntada de Petição de Contra-razões

Erro ou recusa na comunicação

Decorrido prazo de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO em 16/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO em 16/04/2025 23:59.

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de Apelação

Publicado Sentença em 26/03/2025. Documento: 140921305

Publicado Intimação em 26/03/2025. Documento: 140921305

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025 Documento: 140921305

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025 Documento: 140921305

Todas as movimentações(203)

Todos os documentos(33)