Procedimento Comum Cível 0245466-51.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0245466-51.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: ROSILENE SOUSA DA CRUZ e outros Réu REU: HAPVIDA I. RELATÓRIO INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 10ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220 - Água fria - Fortaleza/CE Fone/Whatsapp: (85) 3108-0187 / E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº. 0245466-51.2024.8.06.0001 Classe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto [Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas] Autor Trata-se de ação ordinária - cobrança indevida c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, L. V. S. S., representada por sua genitora Rosilene Sousa da Cruz, em face de Hapvida Assistência Médica S.A, todos qualificados nos autos. Conforme narrado na exordial, a Autora, beneficiária de contrato firmado com a operadora Hapvida, procurou assistência médica emergencial para sua filha, dependente do plano e à época com apenas três meses de vida, no dia 23 de abril de 2024. A criança apresentava estado clínico crítico, caracterizado por cansaço extremo e saturação de oxigênio reduzida, sendo inicialmente atendida no Hospital Ana Lima, situado em Maracanaú. Diante da gravidade do quadro e da ausência de recursos técnicos no Hospital Ana Lima para tratamento adequado, foi indicada pela equipe médica a imediata transferência da menor para o Hospital Luís de França, em Fortaleza. Contudo, a operadora Hapvida recusou-se a autorizar tanto a transferência quanto a internação, sob a alegação de que o contrato ainda estava em período de carência. Após repetidas tentativas da Autora de solucionar a questão administrativamente e devido à insistência da equipe médica, a transferência foi realizada no dia 25 de abril de 2024, mediante compromisso verbal de um funcionário da Hapvida de que os custos seriam integralmente arcados pela operadora de saúde. Ao ser admitida no Hospital Luís de França, a menor necessitou de procedimento de acesso venoso central, reafirmando a urgência da situação. No entanto, contrariando a promessa inicial, a Autora recebeu, em 30 de abril de 2024, uma cobrança no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a qual encontra-se atualmente em mais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) Requereu a concessão da tutela de urgência para que o plano seja mantido ativo até o fim da presente demanda. Além disso, requereu a procedência do pedido com a declaração da nulidade das cláusulas abusivas e a consequente condenação da reclamada na cessação da cobrança indevida no valor atual de R$ 14.330,12 (quatorze mil, trezentos e trinta reais, doze centavos) Por fim, requer que o réu seja condenado a pagar uma indenização por danos morais não inferior a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e custas judiciais e honorários advocatícios, no percentual de 20% do valor da causa. Citada a parte ré, houve a realização de audiência de conciliação, mas as partes não transigiram. Na sua peça de defesa a empresa ré alega que prestou o manejo clínico necessário ao diagnóstico da doença, com a devida internação até a estabilização do quadro da usuária, e que o quadro da promovente não era de urgência. Aduz que, como resta comprovado aos autos, a requerente recebeu todos os cuidados e atendimentos necessários para estabilizar o quadro clínico do mesmo, mas dado a modalidade do plano da requerente, é necessário a parte cumprir o prazo carencial contratual e legal, de 180 dias, conforme Art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98, para ter autorizado uma internação hospitalar. Alega que conforme o Art. 2º, da CONSU Nº 13, a assistência do prazo de carência de 24 horas é limitada apenas às primeiras 12 horas de atendimento, devendo após, ser custeada pelo paciente. Além disso, alega que inexiste danos morais indenizáveis, visto que a ré procedeu conforme os ditames legais e contratuais, além de não ser comprovado o dano sofrido pela autora. As partes foram intimadas para manifestarem interesse na produção de outras provas mas não houveram requerimentos neste sentido. Após os expedientes de praxe, os autos retornam conclusos. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, destaco a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação travada entre as partes. Caracterizada a relação de consumo entre as partes, nos termos do artigo 17, do referido Diploma. Sendo assim, a responsabilidade da instituição ré, para o caso, é objetiva nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, restando à parte autora tão somente a prova da existência do fato, do dano e do nexo causal, competindo à demandada, por outro lado, demonstrar que não houve o defeito na prestação do serviço e que a culpa foi exclusivamente da parte autora ou de terceiro (§ 3º, inciso I e II, do art. 14). AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. REQUISITOS AUTORIZADORES CONFIGURADOS. VEROSSIMILHANÇA NAS ALEGAÇÕES AUTORAIS. MANUTENÇÃO DO DECISUM. A inversão do ônus da prova é direito básico do consumidor, sendo uma regra de natureza eminentemente processual, permitindo ao juiz equilibrar a posição das partes no processo. Quando se inverte o ônus da prova é preciso supor que aquele que vai assumi-lo terá a possibilidade de cumpri-lo, sob pena de a inversão do ônus da prova significar a imposição de uma perda e não apenas a transferência de um ônus. Isso significa, que a inversão do ônus da prova é imperativo do bom senso, quando ao autor é impossível ou muito difícil provar o fato constitutivo, mas ao réu é viável ou muito mais fácil, provar a sua inexistência. Na hipótese dos autos, a despeito das alegações recursais, encontram-se presentes os requisitos do art. 6º, VIII, do CDC, porquanto, da inicial, depreende-se não só uma rica narrativa de como os fatos transcorreram, mas também a impossibilidade de o demandante fornecer maiores detalhes sobre o acidente sofrido dentro do veículo de transporte administrado pela empresa ré. Logo, é nítida a hipossuficiência técnica e econômica da parte autora, bem como a verossimilhança das suas alegações perante a ré, impondo-se, portanto, a inversão do ônus da prova, diante da necessidade de se constituir elementos de facilitação à defesa do consumidor que, sem esta inversão, não poderia comprovar certos fatos constitutivos de seu direito por impossibilidade técnica, econômica ou, até mesmo, jurídica. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00060958020198190000, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 05/06/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) INDENIZAÇÃO. CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. Insurgência em face de decisão saneadora, que inverteu o ônus da prova. Decisão mantida. Inversão do ônus da prova era cabível no caso, por se tratar de relação de consumo (art. 6º, VIII, CDC) e em razão das alegações sobre as quais recairá a prova (art. 373, § 1º, CPC). RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 20232125020228260000 SP 2023212-50.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 22/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2022) Nesta senda, o feito será julgado sob a égide da legislação consumeristas, considerando precipuamente a relação de hipossuficiência entre as partes. 2.2. Do mérito. Compulsando os autos, resta evidente que a matéria submetida à apreciação judicial comporta o julgamento antecipado da lide em cognição exauriente, especialmente pela suficiência de provas constantes nos autos (art. 355, I, do CPC). Depreende-se que a presente demanda visa discutir a negativa de cobertura, pelo plano de saúde Hapvida, dos custos relacionados à transferência e internação de emergência da filha da autora, mesmo diante de uma situação médica grave e urgente, sob o argumento de que o contrato ainda estava em período de carência de 180 dias. A negativa ocorreu mesmo após promessa de cobertura integral feita por funcionário do plano, culminando na realização do procedimento e posterior cobrança indevida das despesas. Ao examinar os documentos apresentados pela Autora (IDS 122624532, 122624536, 122624531, 122624543), verifica-se a presença de declaração médica/diagnóstico que atesta a gravidade do quadro clínico da paciente, confirmando a alegação de urgência, com indicação expressa para internação em UTI. Ressalte-se que a paciente, à época com apenas três meses de vida, encontrava-se em situação de alta vulnerabilidade, exigindo cuidados especiais e a adoção de medidas rápidas e eficazes para garantir a preservação de sua saúde e integridade física. A parte Ré sustenta que forneceu o atendimento necessário para estabilização do quadro clínico da paciente e impugna exclusivamente a gravidade do estado de saúde, alegando a ausência de comprovação da situação de urgência e, por conseguinte, a necessidade de observância dos prazos de carência previstos no contrato. Contudo, a Ré não apresentou qualquer documento que comprovasse suas alegações acerca do quadro clínico da paciente, limitando-se a fundamentar a legitimidade da cobrança com base na suposta inexistência de urgência. No entanto, conforme demonstrado anteriormente, a autora comprovou, por meio de documentos médicos devidamente acostados, a urgência do caso, evidenciando que a alegação da ré não reflete a realidade dos fatos, sendo, portanto, infundada. É bem verdade que o contrato entabulado entre as partes expressamente consigna a cláusula de carência, estabelecendo que o atendimento contratual depende do cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a partir da data de assinatura do contrato, incluindo-se, nessa cláusula geral, o caso de internação. Todavia, o período de carência há de ser excepcionado em casos de emergência e urgência, conforme se extrai do art. 35-C, da Lei 9.656/98: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Com efeito, inobstante a ocorrência do evento durante a vigência do período de carência, a promovida tinha a obrigação de custear o atendimento pretendido sem exigir qualquer cobrança dos atendimentos prestados, em virtude de se tratar de situação de urgência ou emergência. Acerca do tema, veja-se redação da Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Logo, constatada a urgência/emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 horas, a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. Disso também resulta a conclusão da ilegalidade da cláusula contratual que limita o tempo de atendimento de urgência/emergência ao período de 12 horas, posto que deve perdurar pelo tempo necessário ao tratamento da paciente. Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FORTES DORES NA REGIÃO LOMBAR. ALTERAÇÃO DO TAMANHO DO RIM DIREITO E URETEROLITÍASE EM RIM ESQUERDO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM CARÊNCIA DE 180 DIAS. RECUSA INDEVIDA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO NÃO SUPERIOR A 24 HORAS. ARTIGO 12 E 35-C, DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO QUE SE ADEQUA ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO E OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. In casu, a operadora de saúde apelante se insurge contra a sentença do Juízo a quo que condenou a suplicada ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, por não ter autorizado a cirurgia de urgência necessária ao bem-estar do recorrido. 2. No caso em comento, observa-se que o suplicante, em 09/01/2019, foi internado com urgência no hospital Antônio Prudente com fortes dores na região lombar. Durante avaliação médica, foi evidenciado alteração do tamanho do rim direito e ureterolitíase em rim esquerdo, com indicação de tratamento cirúrgico imediato, haja vista a possibilidade de o caso evoluir para hemodiálise a médio e longo prazo. Entretanto, para sua surpresa, o procedimento cirúrgico não foi autorizado pelo plano de saúde suplicado, sob a justificativa que o requerente deveria cumprir a carência de 180 dias para realização do procedimento. 3. A negativa da apelante em autorizar a intervenção cirúrgica não possui embasamento contratual, visto que se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência e emergência decorrente de circunstâncias graves e impostergáveis, que se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do segurado. 4. Sabe-se que os contratos de planos de saúde, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, pois envolvem típica relação de consumo (Súmula 608, do STJ). Assim, incide, na espécie, o artigo 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do mesmo diploma legal, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 5. Em casos de urgência ou emergência, deve ser afastada a incidência da cláusula que prevê a carência, em face ao disposto no art. 12, inciso V, letra C, da Lei n. 9.656/98, que regulamenta os Planos de Saúde, in verbis: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). 6. A atitude antijurídica da operadora de saúde recorrente, diante das peculiaridades que o caso se reveste, é inconteste, posto que gerou efetivo abalo psicológico e físico passível de indenização ao requerente, que, sofrendo intensas dores, recebeu a notícia da falta de cobertura do plano. 7. O valor da indenização tem por finalidade desestimular a ausência de prudência da ré que deu causa a situação ocorrida com o autor, sendo cabível a manutenção do valor fixado na sentença recorrida em R$5.000,00 (cinco mil reais), posto que observou no caso, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 8. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - AC: 01021704420198060001 CE 0102170-44.2019.8.06.0001, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 10/02/2021, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."( AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes.3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF.4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2233251 CE 2022/0333336-0, Relator: MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023) Por fim, a autora pleiteia pedido de indenização por danos morais, o qual indefiro, visto que a promovente teve tutela de urgência deferida, e não houve nenhuma comprovação de qualquer dano sofrido pela requerente, visto que mesmo que a promovida esteja cobrando valores abusivos e indevidos, a paciente teve seu tratamento realizado e não houve comprovação de complicações que gerassem dano moral. Conclui-se do exposto que as cláusulas alegadas pela parte ré são abusivas, o qual determino que a tutela de urgência seja definitiva, a qual versa acerca da obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento da requerente, devendo ser cumprido conforme os médicos responsáveis pela autora exemplificarem. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com análise de mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido do autor, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1) Tornar definitiva a tutela de urgência, determinando que a operadora mantenha ativo o plano de saúde da Autora até o trânsito em julgado da presente demanda, suspendendo a cobrança relativas à internação, até o julgamento do mérito da presente ação; 2) Declarar a abusividade da negativa de cobertura pela Ré, determinando que cesse a cobrança do valor atual de R$ 14.330,12 (quatorze mil, trezentos e trinta reais e doze centavos), bem como a restituição de eventuais valores pagos pela Autora; Condeno a promovida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. P. R. I. Após o trânsito em julgado, arquive-se. FORTALEZA/CE, 26 de novembro de 2024. FRANCISCA FRANCY MARIA DA COSTA FARIASJUÍZA DE DIREITO

06/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(7)

Advogados / Representantes(7)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Alterado o assunto processual

Cancelada a movimentação processual Conclusos para decisão

Juntada de certidão

Alterado o assunto processual

Alterado o assunto processual

Cancelada a movimentação processual Conclusos para despacho

Juntada de ofício

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 29/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de PEDRO HENRIQUE FROTA RIBEIRO em 29/01/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de apelação

Publicado Intimação da Sentença em 09/12/2024. Documento: 127116173

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