Tutela Cautelar Antecedente 0282086-62.2024.8.06.0001 - TJCE

Tutela Cautelar Antecedente 0282086-62.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0282086-62.2024.8.06.0001. Autor: JEOVA MACEDO CAVALCANTE Réu: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS SENTENÇA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - GABINETE DA 15ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0281, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Vistos. Trata-se de ação ordinária ajuizada por JEOVÁ MACEDO CAVALCANTE, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES FAZENDÁRIOS ESTADUAIS - CAFAZ, conforme fatos e fundamentos inseridos na inicial de ID 129269463. Narra a inicial, em síntese, que o autor é portador de câncer de próstata (já submetido a cirurgia e atual aumento progressivo do PSA), identificado pelo CID C 61, e está em acompanhamento médico contínuo devido à possibilidade de recidiva tumoral. Aduz que em consulta com o oncologista, Dr. Marclesson Alves, no dia 4 de novembro de 2024, foi solicitado ao paciente a realização do exame PET PSMA para investigação de recidiva bioquímica, destacando que esse exame é capaz de identificar metástases com baixos valores de PSA, portanto, necessário para orientar a conduta médica mais adequada (segue solicitação exame PET PSMA) para a situação do requerente. Alega que o exame PET PSMA foi marcado dia 14 de novembro de 2024, na clínica SONIMAGEM Aldeota, no entanto, o requerente recebeu uma resposta negativa do plano de saúde CAFAZ quanto à autorização do exame. Assevera que sentiu-se inconformado e angustiado e dirigiu-se à sede do plano de saúde CAFAZ no dia 7 de novembro de 2024, em busca de maiores informações sobre como proceder diante da negativa e foi orientado a enviar um relatório médico detalhando melhor a justificativa para a realização do exame. Na mesma data (07/11/2024), o requerente enviou ao plano de saúde requerido o relatório médico solicitado, tendo aquele requerido a negativa formal do plano de saúde por escrito. No dia seguinte, em 08 de novembro de 2024, o autor foi informado sobre a manutenção da negativa após reanálise pela auditoria da CAFAZ. Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar à promovida que autoriza a realização do exame tomografia por emissão de pósitrons (PET-PSMA) em favor do requerente, sob pena de multa diária, e, no mérito, a confirmação da tutela pleiteada, bem como a condenação do requerido em danos morais. Com a inicial vieram cópias dos documentos de ID 129269462 a 129269456. A tutela de urgência foi deferida em decisão de ID 129269442. Em manifestação de ID 129269442 o requerido comprovou o cumprimento da liminar. Contestação (ID 129421645), alegando que: a) preliminarmente, é indevida a concessão do benefício da justiça gratuita ao promovente, haja vista que a mera declaração não garante a concessão da gratuidade; b) no mérito, a CAFAZ é entidade de autogestão em saúde, não se aplicando ao caso o Código de Defesa do Consumidor; c) em que pese o procedimento solicitado pelo autor conste do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, devem ser observadas as diretrizes de utilização, pois a vinculação da Promovida ao que dispõe o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e as Diretrizes de Uso de Cobertura - DUT é lícita e possui pleno embasamento legal. d) não houve conduta arbitrária por parte da promovida, que apenas cumpriu as determinações da ANS; e) inexistência de conduta ilícita e de danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência da demanda. A contestação veio acompanhada de cópia dos seguintes documentos de ID 129421653 a 129421656. Réplica em documento de ID 133760608. É o relatório. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Mostra-se desnecessária a realização de instrução, com produção de prova pericial ou oral, tendo em vista que a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito, consubstanciada na discussão acerca do alcance das cláusulas do contrato firmado entre as partes. Nesta ordem de ideias, aplicável ao caso o disposto no CPC: "Art. 355. O juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo a sentença: I quando não houver necessidade de outras provas". DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA Alega a promovida que a mera declaração de hipossuficiência não é capaz, por si só, de atribuir à requerente o direito à isenção de custas processuais e verbas sucumbenciais, sendo necessária sua comprovação. Nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Tal presunção, de fato, não é absoluta, podendo ser afastada quando houver elementos suficientes nos autos contrariando a alegação da parte autora, o que, no caso concreto, não ocorreu, tendo em vista que: a) o autor é pessoa idosa, acometido de doença grave, sendo certo que tal situação enseja maiores cuidados, e, por conseguinte, maiores despesas para a família; b) a promovida, em que pese alegue a inexistência de situação de hipossuficiência, não traz aos autos nenhum elementos de prova quanto à situação econômica da autora capaz de afastar a presunção legal. Ante o exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita. DO MÉRITO Inicialmente, convém esclarecer que, de fato, não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a recente mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmada em sua Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso dos autos, a promovida é entidade associativa destinada à cobertura de saúde dos servidores públicos fazendários estaduais, não exercendo atividade em caráter comercial, razão pela qual não deve ser regida pelo CDC. Não obstante, ainda que se trate de contrato de natureza cível, é cediço que as partes tem o dever de observar a boa-fé objetiva, nos termos do art. 424 do Código Civil: "Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé". Além disso, em se tratando de contratos de seguro saúde, e em consonância com a atual tendência da constitucionalização do direito privado, a interpretação dos contratos privados deve levar em consideração a dignidade da pessoa humana, o que ganha especial relevo no caso concreto, tendo em vista que o objeto do contrato, por sua própria natureza, diz respeito ao direito fundamental à saúde. Nesta esteira, a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, de modo que a ausência de previsão de determinado procedimento não justifica, por si só, a recusa de cobertura. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017) Ainda trilhando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, tem-se que incumbe ao médico que acompanha o paciente indicar o método adequado para o tratamento da moléstia, não cabendo à operadora do plano de saúde adentrar neste mérito, não cabendo à operadora limitar as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado, sob pena, inclusive, de se esvaziar o objeto do contrato. Neste sentido: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante - apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. […] Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) No caso concreto, em que pese a promovida alegue que o exame não foi autorizado em virtude da inobservância das diretrizes de utilização pela ANS, o documento de ID 129269458 demonstra que o fundamento para a negativa de cobertura foi a ausência de previsão no rol 367 da agência reguladora, sendo que tal justificativa não se sustenta, consoante a jurisprudência pacífica do STJ. Ainda que assim não fosse, consta no ID 129269458 relatório médico descrevendo a condição do paciente e justificando a necessidade do procedimento, restando suficientemente atendidas as diretrizes de utilização. O entendimento do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em caso semelhante é no sentido existindo laudo médico que expressamente prescreve a necessidade da realização do exame, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. EXAME PET-PSMA. ALEGATIVA DE INOBSERVÂNCIA AO ROL TAXATIVO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA NOS TERMOS DO ART. 51 DO CDC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.Prefacialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608 do STJ e arts. 47 e 51 do CDC). 2. In casu, de acordo com os autos, o promovente é usuário do plano de saúde da requerida e, foi constatada, uma patologia, necessitando fazer um exame PET-PSMA. Assim, cinge-se à controvérsia em analisar se há justa causa para condenar a apelante a fornecer o procedimento. 3. O relatório médico (fl. 46), apresentado pela apelada, demonstra de forma clara a necessidade do procedimento requerido, bem como não há dúvida de que a doença (câncer de próstata) é coberta pelo contrato pactuado com a GEAP Autogestão em Saúde, que não pode alegar a existência de cláusula limitativa para negar o melhor e mais adequado exame para o autor. 4. O exame denominado PET- PSMA, tomografia por emissão de pósitrons, é uma nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico. 5. Compulsando os autos, verifico que a recusa da apelante em fornecer o exame é justificado pelo argumento de que o serviço não estaria incluído no rol taxativo da ANS, além de não estar previsto em cláusula contratual. Todavia, apesar de o Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido que o rol da ANS tem caráter taxativo, conforme destacado no julgamento dos dos EREsps nº. 1.886.929/SP e nº. 1.889.704/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, datado de 08 de junho de 2022, neste mesmo julgamento foram definidos parâmetros para superar as restrições de tratamento delineadas pela Agência Nacional de Saúde. 6.Desse modo, existindo laudo médico que expressamente prescreve a necessidade da realização do exame, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito. 7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.(Apelação: 0102208-90.2018.8.06.0001 do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, 3ª Câmara Direito Privado, Relatora DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR, publicado em 07/08/2024) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME DE PET/CT-PSMA. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DANO MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em que pese o GEAP Autogestão em saúde embasar seu apelo nos normativos da ANS, o eg. Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que tais normativos não servem como cláusula limitativa e são considerados abusivos quando exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 2. Embora a Diretriz de Utilização do PET-SCAN não preveja seu uso especificamente para a enfermidade relatada na inicial (neoplasia de próstata), as orientações constituem referências básicas às Operadoras de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 3. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente. 4. Por fim, em relação à técnica de arbitramento dos honorários sucumbenciais, o Código de Processo Civil dispõe o seguinte: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 5. Levando-se em consideração a regra estipulada no caderno processual, assiste razão à empresa apelante, devendo o percentual fixado em sentença a título de honorários advocatícios incidir sobre o valor da condenação, pois expressa e liquidável, respeitando, assim, a ordem acima disciplinada. 6. Apelo conhecido e parcialmente provido. (Apelação de nº 0223876-18.2024.8.06.0001, 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, publicado em 0412/2024). Nesse contexto, resta patente a obrigatoriedade da demandada em custear o exame. Assim, reconheço a abusividade da recusa da requerida em autorizar a cobertura do tratamento solicitado pelo médico do paciente, merecendo, portanto, acolhida o pedido inicial. A conduta da promovida está inserida no artigo 186 do Código Civil: Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. No que tange à alegação do dano moral sofrido pela parte autora, concluo estar devidamente caracterizado, pois a recusa do plano de saúde em fornecer os procedimentos indicados como mais eficientes para tratamento da enfermidade de que está acometida a autora causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. Diante das peculiaridades do caso, considerando a potencialidade da conduta, as condições econômicas do promovido, o grau de lesão sofrido pela autora, a intensidade da culpa, o seu caráter compensatório e inibitório, além de precedentes deste juízo em situações análogas, entendo que a quantia de R$5000,00 (cinco mil reais, apresenta-se dentro da proporcionalidade e razoabilidade exigida nesse tipo de aferição subjetiva. DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência concedida (ID 129269442) e JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a requerida a custear ao autor o exame de PET-PSMA, solicitado por seu médico. Condeno, ainda, a promovida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$5000,000 (cinco mil reais), incorrendo sobre essa quantia juros de mora desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento, ou seja, da data desta decisão (súmula 362 do STJ). Declaro extinto o processo, com julgamento do mérito (artigo 487, I, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Em razão da sucumbência, condeno a promovida ao pagamento de honorários advocatícios, estipulados em 15% do valor da condenação. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se. GERARDO MAGELO FACUNDO JUNIOR Magistrado Titular Gabinete da 15ª Vara Cível de Fortaleza

04/02/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 05/06/2025

Juntada de Certidão

Expedido alvará de levantamento

Decorrido prazo de DANILO BEZERRA PINHEIRO em 04/06/2025 23:59.

Decorrido prazo de DENYSON SALES DO NASCIMENTO RIOS em 04/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de Petição (outras)

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de Petição (outras)

Publicado Intimação em 26/05/2025. Documento: 155784636

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/05/2025 Documento: 155784636

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 155784636

Ato ordinatório praticado

Juntada de outros documentos

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