Procedimento Comum Cível 0242374-65.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0242374-65.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: MARTHA MARIA COELHO BARBOSA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA I- RELATÓRIO INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 36ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Setor Verde, Nível 3, sala 310, Edson Queiroz, Fortaleza/CE, CEP 60811-690 - (85) 3108-0872 - [email protected] 0242374-65.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e pedido de reparação por danos morais movida por MARTHA MARIA COELHO BARBOSA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, distribuída e processada neste juízo. Em petição inicial de ID 120701140, relata a autora que possui 83 (oitenta e três) anos e é portadora de osteoporose grave com fratura patológica prévia (CID-10: M80), "com diagnóstico confirmado atualmente por densitometria óssea de coluna lombar, fêmur e rádio". Alega que é beneficiária de plano de saúde junto à requerida e que necessita realizar tratamento com Teriparatida 250 MCG/ml (uso subcutâneo), 1 caneta (1 vez ao mês), totalizando 24 canetas pelo período de 24 meses, sob risco de novas fraturas ósseas. Por essa razão, solicitou junto ao plano de saúde o fornecimento da medicação prescrita pelo médico que lhe assiste, porém obteve a recusa do demandado para fornecer o tratamento, sob o fundamento de que medicamento solicitado é de uso domiciliar e não possui cobertura contratual, obrigando a autora a fazer duas compras do medicamento pleiteado para iniciar o tratamento, o que lhe gerou grande abalo financeiro e psicológico. Desse modo, ingressou a autora com a presente ação a fim de: a) condenar a requerida para fornecer o tratamento prescrito pelo médico que lhe assiste, nos termos acima delineados; b) obter tutela de urgência em caráter antecipado; c) obter o benefício da justiça gratuita; d) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Posteriormente, foi proferida decisão interlocutória por este juízo em ID 120698792, concedendo a gratuidade da justiça a requerente, mas indeferindo o pedido liminar pretendido pela autora, por não vislumbrar probabilidade do direito. Comunicação de interposição de agravo de instrumento pela requerente, em ID 120698807. Citado, o promovido apresentou contestação em ID 120698818, impugnando, de modo preliminar, a gratuidade da justiça concedida à parte autora. No mérito, sustenta que a autora se tornou beneficiária de um plano, no ano de 1997, tratando-se de plano não regulamentado pela Lei n° 9.656/98, razão pela qual aponta que a relação deve ser regida de modo exclusivo pelas cláusulas pactuadas entre as partes. Aduz, ainda, que o uso do medicamento possui caráter domiciliar, não exigindo a internação em hospital para sua aplicação, motivo pelo qual não se enquadra nas exceções legais. Ademais, sustenta que não houve conduta ilícita capaz de ensejar reparação por dano moral. E pugna pela improcedência do pleito autoral. Devidamente intimada para apresentar réplica em ID 120701131, a parte autora restou inerte. Intimadas as partes para informar a possibilidade de acordo ou o interesse de produção de prova em audiência, em ID 130666796, somente o promovido se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. II - FUNDAMENTAÇÃO Ante a existência de questão preliminar, passa-se, logo, à sua análise. IMPUGNAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA O demandado impugnou a gratuidade da justiça concedida a autora, argumentando que não há nenhuma documentação nos autos comprovando a insuficiência de recursos da requerente, apenas uma mera declaração, motivo pelo qual não merece a concessão da gratuidade da justiça. Sobre o assunto, dispõe o Código de Processo Civil: Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. [...] § 2º O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos. § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. § 4º A assistência do requerente por advogado particular não impede a concessão de gratuidade da justiça. Pela leitura do mencionado dispositivo, depreende-se que a declaração formulada por pessoa natural se presume verdadeira, e o juiz somente pode indeferir o pedido de gratuidade se houver nos autos comprovação da capacidade da requerente de arcar com os encargos processuais sem prejuízo do próprio sustento. Compulsando os autos, verifico que não há nenhum indício capaz de comprovar a capacidade financeira da autora para arcar com tais encargos, razão pela qual rejeito a preliminar arguida. MÉRITO O cerne da controvérsia consiste em verificar se houve ato ilícito na recusa da operadora de saúde em ofertar medicamento solicitado pelo beneficiário, bem como consiste em aferir se a autora faz jus ao recebimento de indenização por danos morais em razão da suposta ilegalidade. Inicialmente, destaca-se que a relação estabelecida pelas partes configura relação de consumo, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Aplica- se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Desse modo, o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento ao direito à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além disso, importa mencionar que o artigo 47 da Lei nº 8.078/90, prevê que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. Contudo, a responsabilidade das operadoras de saúde não é ilimitada, sendo lícita a imposição de cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos. Desse modo, não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela operadora de saúde. Conforme relatado anteriormente, sustenta o promovido que a autora aderiu ao plano de saúde na modalidade UNIMED PLUS no ano de 1997, ou seja, antes da Lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde. Logo, tal legislação não poderia retroagir a fim de que seja aplicada no caso concreto, devendo a relação ser regida apenas pelas cláusulas pactuadas pelas partes. Ocorre que a parte promovida juntou aos autos contrato diverso na modalidade UNIMED PLUS, que contém somente a assinatura da própria promovida, conforme é possível verificar em ID 120698823/120698824, sem conter a assinatura da promovente. Assim, deixou a promovida de comprovar, de forma efetiva, a data em que alega que a autora aderiu ao plano de saúde, não havendo o que se falar sobre aplicação exclusiva das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes. Nesse sentido, aplica-se ao caso concreto a Lei n. 9.656/98, tendo em vista que é a legislação a qual regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Sobre a hipótese de fornecimento de fármacos de uso domiciliar, o mencionado diploma legal assim prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12. [...] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. II - quando incluir internação hospitalar [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. No caso concreto, a parte autora pleiteia o fornecimento do medicamento Teriparatida 250 MCG/ml (uso subcutâneo), 1 caneta (1 vez ao mês), totalizando 24 canetas pelo período de 24 meses, que foi prescrito pelo médico que lhe assiste para o tratamento de sua moléstia. Contudo, da leitura do dispositivo supramencionado, verifica-se que a autora não se enquadra na exceção legal que obriga a operadora de saúde a fornecer o medicamento perquirido para tratamento domiciliar, pois o fármaco pleiteado não é utilizado para tratamento antineoplásico ou para tratamento relacionado a procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, conforme prevê a letra 'c', do inciso I, e letra 'g', inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656/98. Logo, não há o que se falar sobre ilegalidade na conduta da promovida, tendo em vista que a recusa feita pela operadora de saúde foi feita considerando os parâmetros previstos no mencionado diploma legal. Nesse sentido, colaciona-se a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. TERIPARATIDA (FORTEO). OSTEOPOROSE GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por Francisca Tereza Costa Bezerra Medeiros de Almeida contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para obrigar a Central Nacional Unimed a fornecer o medicamento Teriparatida (Forteo) para tratamento de osteoporose grave, sob justificativa de exclusão contratual para medicamentos de uso domiciliar. 2. A agravante alegou a necessidade do medicamento prescrito e a aplicação do caráter exemplificativo do rol da ANS (Lei nº 14.454/2022), requerendo a concessão do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Controvérsia sobre: (i) Obrigatoriedade de fornecimento de medicamento domiciliar não incluído no rol obrigatório da ANS; (ii) Presença dos requisitos legais para a concessão de tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O medicamento Teriparatida (Forteo), indicado para a patologia da agravante, possui registro na ANVISA, porém é administrado de forma domiciliar, o que exclui sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, conforme o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 5. A jurisprudência consolidada do STJ reafirma o caráter taxativo do rol da ANS, salvo em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso concreto. 6. Não foram preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, inexistindo probabilidade do direito alegado pela parte agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Decisão de primeiro grau mantida. Agravo interno julgado prejudicado por perda de objeto. Tese de julgamento: (i) O fornecimento de medicamentos domiciliares por planos de saúde está limitado ao rol taxativo da ANS, salvo em casos de exceção expressamente previstos na legislação ou na jurisprudência consolidada. (ii) A negativa de cobertura de medicamento domiciliar não incluído como obrigatório no rol da ANS não configura ilicitude ou abusividade." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.776.448/SP; STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR. (Agravo Interno Cível - 0634777-80.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/12/2024, data da publicação: 18/12/2024) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERIPARATIDA. MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR NÃO ASSISTIDA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Quanto à alegada afronta ao princípio da dialeticidade, sem qualquer razão de ser tal pretensão, eis que a apelante não se limita em reiterar os argumentos apresentados na exordial, de forma genérica, como alega o apelado, mas, sim, impugna especificamente os fundamentos da sentença. 2. A demanda versa sobre requerimento de obrigação de fazer intentado pela recorrente, tendo como fundamento a alegação de recusa da entidade recorrida para fornecer o medicamento Forteo Teriparatida para o tratamento de osteoporose grave, requerido de acordo com a solicitação médica. 3. Assim, o cerne do presente recurso, cinge-se em saber se é devido o custeio do fornecimento do medicamento Forteo Teriparatida pela operadora de saúde e se os fatos noticiados nos autos acarretaram dano moral à recorrente. 4. Inicialmente, destaca-se que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, em seu Enunciado de nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Desse modo o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana. Além disso, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Entretanto, tal previsão não afasta a aplicação da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. 5. Compulsando os autos, tem-se que a parte autora recebeu a prescrição de uso do medicamento Forteo (teriparatida), pela médica remautologista (fls. 27/28), e teve seu pedido de cobertura negado pelo plano de saúde (fl.29). Dessa forma, o que se discute, na espécie, é a obrigatoriedade do custeio do medicamento pelo plano de saúde. 6. É cediço que os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. É certo, ainda, que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos. Desse modo, não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela Operadora de Saúde. 7. No EREsp n. 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP) foram firmadas as teses no sentido de reconhecer que, em regra, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é taxativo, sendo determinado que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe outro procedimento eficaz previsto no rol; sendo reconhecido que, inexistindo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que atendidos a critérios específicos, dentre eles: que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e que existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 8. Posteriormente, a Lei nº 14.454/22 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, conferindo-lhe natureza exemplificativa condicionada (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) 9. Tem-se, portanto, que o quadro apresentado pela recorrente não se amolda às hipóteses de obrigatoriedade de fornecimento, vez que o medicamento Forteo (teriparatida), não se enquadra na hipótese de uso ambulatorial, pois se trata de medicação intravenosa, de aplicação subcutânea, de uso domiciliar, sendo desnecessário o acompanhamento de profissional habilitado, não se adequando à cobertura devida pelo plano de saúde. 10. Saliento que, no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, analisando caso idêntico ao presente, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamento Forteo Pen (Teriparatida) para tratamento domiciliar ( STJ - AgInt no AREsp: 2362807, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: 27/08/2024). 11. Desse modo, tem-se que a sentença não merece reparo, vez que se trata de negativa devida ante o caráter domiciliar do medicamento, vez que desnecessária a assistência de profissional de saúde para a sua aplicação. 12. Recurso conhecido e desprovido. (Apelação Cível - 0209466-52.2024.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/12/2024, data da publicação: 11/12/2024) Ademais, como não houve ilegalidade na conduta da promovida, não há, portanto, dano moral capaz de ser reparado. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, extingo o processo com resolução do mérito e JULGO IMPROCEDENTE o pleito autoral, com base no art. 487, I do CPC/2015. Condeno a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, sendo estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, os quais, entretanto, ficam com sua exigibilidade suspensa pelo prazo de cinco anos, uma vez que a promovente é beneficiária da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas cautelas legais. Expedientes necessários. Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica. LUCIANO NUNES MAIA FREIREJuiz de Direito

27/02/2025, 00:00

—

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Alterado o assunto processual

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Intimação em 02/10/2025. Documento: 174412271

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/10/2025 Documento: 174412271

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 174412271

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 18/09/2025 23:59.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Apelação

Juntada de Petição de Apelação

Todas as movimentações(83)

Todos os documentos(20)