Procedimento Comum Cível 0051412-73.2020.8.06.0115 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0051412-73.2020.8.06.0115 - TJCE | JusConsulta

Movimentações

Arquivado Definitivamente

27/02/2025, 11:27

Transitado em Julgado em 22/02/2025

27/02/2025, 11:27

Juntada de Certidão

27/02/2025, 11:27

Decorrido prazo de DAVI DE SOUSA OLIVEIRA em 21/02/2025 23:59.

22/02/2025, 00:13

Decorrido prazo de RODRIGO DE SA QUEIROGA em 21/02/2025 23:59.

22/02/2025, 00:13

Decorrido prazo de TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR em 21/02/2025 23:59.

22/02/2025, 00:13

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

31/01/2025, 00:00

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

31/01/2025, 00:00

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

31/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: ANTONIO NELSON DE OLIVEIRA JUNIOR Parte Passiva - REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I - Relatório. INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Limoeiro do Norte 2º Vara Cível da Comarca de Limoeiro do Norte-CE Rua João Maria de Freitas, 1147, João XXIII - CEP 62930-000, Fone: (85) 3108-1821 - E-mail: [email protected] PROC. Nº 0051412-73.2020.8.06.0115 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar] Parte Ativa - Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Antônio Nelson de Oliveira Júnior em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI. Narra a inicial que o autor que foi diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda com Inv 16, em 2016, sendo classificado como de baixo risco, recidivada após transplante de medula óssea (CID C.92.0) e que se encontra em tratamento medicamentoso com Decitabina (Dacogen) e Venetoclax (Venclexta). Diz que há relato de leucoestase ao diagnóstico - SIC e vem sendo tratado com protocolo quimioterapia convencional. Com isso, atingiu RC e permaneceu por 12 (doze) meses quando apresentou pancitopenia e a investigação médica resultou em primeira recidiva. Alega que começou a tomar o Veneto no mês de novembro de 2019, com paralização nos períodos de internações para uso de Dacogen, venoso, em quadro de Neutropenia, Plaquetomia. Sustenta que a promovida autorizou somente 08 dos 12 períodos do tratamento, mas conforme relatório médico, o uso contínuo dos medicamentos, especialmente o Venetoclax (Venclexta), é vital à sua sobrevivência até a realização do transplante que está previsto para fevereiro de 2021. Por fim, requer a condenação do requerido na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do tratamento pleiteado, na dosagem e durante a quantidade de ciclos receitados, bem como a condenação por danos morais. A inicial veio instruída com documentos. Na decisão de Id 108880215, foi deferida parcialmente a tutela de urgência consistente no fornecimento do tratamento pleiteado e determinada a citação do requerido. Citada, a requerida ofertou contestação de Id 108881885, alegando, preliminarmente, impugnação à justiça gratuita, No mérito, argui a inaplicabilidade do código do consumidor por ser entidade de autogestão, ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e lista de materiais e medicamentos da CASSI, ausência de requisitos para concessão da gratuidade judiciária e ausência de danos morais, pugnando pela improcedência da demanda. Acostou documentos. O autor não apresentou réplica ( Id 108881913). Intimados a especificar as provas que pretendem produzir, as partes permaneceram silentes (Id 108881915). É o relatório. Fundamento e decido. II - Fundamentação. II.a) Julgamento antecipado. O feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 355, I, do CPC, haja vista que não há necessidade de produção de outras provas. Ademais, as partes não especificaram provas. II. b) Preliminar de impugnação à justiça gratuita. O art. 98 do CPC dispõe que será beneficiário da gratuidade da justiça todo aquele que não possui recursos suficientes para pagar as custas, as despesas e os honorários do processo. Nesse sentido, nos termos do art. 99 do CPC, mera declaração do interessado acerca de sua hipossuficiência basta para a concessão do pedido, revestindo-se tais documentos de presunção relativa de veracidade. Ademais, cumpre ao impugnante instruir seu pedido com provas que demonstrem o desacerto da decisão inicial, ou seja, que a impugnada possui capacidade econômica para suportar os ônus e despesas processuais, o que não ocorreu, razão pela qual mantenho o deferimento e rejeito a preliminar suscitada. II. c) Mérito. Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito. II.c.1) Inaplicabilidade do Código do Consumidor e Inversão do Ônus da Prova. Inicialmente, considerando que a parte requerida se trata de entidade de autogestão, cumpre salientar que não é aplicável a legislação consumerista ao caso em comento, em obediência à Súmula 608 do STJ, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Acerca do assunto, cito o seguinte precedente do STJ: "Conquanto se reconheça, atualmente, a inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde geridos por autogestão, os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, também são exigíveis nos contratos civis em geral, e não apenas nos negócios celebrados no âmbito do Direito do Consumidor" (REsp 1644829/SP, Rel. Mina. Nancy Andrighi, j. em 21-2-2017). Nesse sentido, embora não incidam as normas consumeristas, é entendimento pacificado que são igualmente aplicáveis a boa-fé contratual, a lealdade e a informação entre as partes da relação processual. II.c.2) Obrigação de fazer. Com efeito, a controvérsia cinge-se em aferir sobre a obrigatoriedade ou não do réu em custear o tratamento descrito na inicial, na forma prescrita pelo médico que acompanha o autor, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis advindos da negativa administrativa do tratamento. Dentre o vasto leque de direitos fundamentais trazido pela Constituição Republicana de 1988 encontra-se o direito à saúde, qualificado pelo Constituinte como direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos dos arts. 6º e 196. O fato de constar, no artigo 196 da Constituição, que a saúde é dever do Estado não exclui dos planos de assistência privada à saúde a obrigação de privilegiar o direito à vida, em casos como o de que ora se cuida. Desta forma, as instituições privadas de assistência à saúde têm o dever de, juntamente do Estado, propiciar condições para que o direito constitucional do acesso à saúde não seja tolhido aos filiados que aderem aos seus contratos. De mais a mais, é sempre bom ressaltar que os contratos e seguros de plano de saúde são essencialmente qualificados como contratos de natureza existencial, pois têm como objeto a prestação de serviços de natureza fundamental à manutenção da vida e o alcance da dignidade. Assim, a recusa na prestação do atendimento, sob a alegação de que tal procedimento não integra o rol de Diretrizes de Utilização do medicamento mostra-se abusiva, tendo em vista que a restrição de acesso aos serviços contratados, nos estritos termos do aludido Rol, restringe um direito que é inerente à natureza do contrato, ameaça o próprio objeto da avença, no caso, a manutenção da vida e da saúde do paciente, como também viola o próprio equilíbrio contratual, ressaltando-se a indicação profissional conclusiva, quanto à necessidade de realização do tratamento, cabendo salientar que compete aos especialistas a indicação dos medicamentos adequados ao paciente e não ao plano de saúde conferir juízo de valor restritivo. Deveras, é possível que o demandado estabeleça as doenças, objeto da cobertura, mas não o tratamento e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura, ou, quando não possível a cura, para possibilitar uma sobrevida mais digna. Na espécie, consoante se extrai das págs. 108881921, nos relatórios elaborados pelos próprios médicos assistentes, a medicação era imprescindível à vida do paciente até que fosse submetido ao transplante de medula óssea. Além disso, insta salientar que a bula do medicamento informa que a droga é indicada para o tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) em pacientes adultos. Tem-se ainda que a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizadas as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol: Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Logo pela nova redação legal, a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a fornecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS desde que preenchida a exigência do inciso I ou II do §13, como é o caso dos autos. Na espécie, inequívoca a necessidade do autor, diagnosticado como portador de leucemia mielóide aguda recidivada após transplante de medula óssea (CID: C92.0) em submeter-se a tratamento medicamentoso continuado com Venetoclax (Venclexta) associado a Decitabina (Dacogen), por ser VITAL à sobrevivência do paciente até a realização do procedimento de transplante, conforme prescrição de médico especialista onco-hematologista, Id 108881921- págs. 1 e demais laudos de exames que acompanham. Ademais, as Notas Técnicas 464 e, mais recentemente, a de nº 1846, ambas do NATJUS/TJCE, indicam a eficácia científica do medicamento pleiteado. Acerca do tema, colaciono os seguintes julgados do Tribunal de Justiça Alencarino: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. PACIENTE PORTADOR DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (CID 10 C91.1.). CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O USO DA MEDICAÇÃO VENETOCLAX ASSOCIADO AO OBINUTUZUMABE. NEGATIVA DO PLANO SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. O MEDICAMENTO VENCLEXTA ¿ PRINCÍPIO ATIVO VENETOCLAX ESTÁ REGISTRADO NA ANVISA ¿ AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (NOTA TÉCNICA Nº 03/2021). DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ROL NÃO TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA PRESERVADA. 1. In casu, o Juiz Processante julgou procedente o pleito autoral, motivo pelo qual o plano de saúde CASSI, em sua peça de inconformação, se insurge alegando que o tratamento não preenche os critérios da diretriz de utilização DUT ROL 465 - ANS 2021. 2. Pois bem. Na hipótese em apreço, restou incontroverso que o demandante, de 44 (quarenta e quatro) anos de idade, portador de LEUCEMIA LINFOCITICA CRÔNICA ¿ LLC (CID 10 C91.1.), foi prescrito o tratamento VENETOCLAX associado ao OBINUTUZUMABE. No entanto, a solicitação foi negada pela operadora de saúde recorrente ¿ fl. 21, sob o argumento de que referido o medicamento não tem registro na lista de quimioterápicos de cobertura obrigatória para o diagnóstico de leucemia linfocítica crônica. 3. Inicialmente, ressalta-se que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, como a CASSI, são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o Superior Tribunal de Justiça, pacificando tal entendimento, aprovou, em 11.04.2018 (Dje de 17.04.2018), a Súmula nº 608 com a seguinte redação: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. Entretanto, não obstante a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, o Superior Tribunal de Justiça manteve o entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.739.747/SP). 5. No tocante a argumentativa da cooperativa médica de que a terapia prescrita não consta do rol de procedimentos vigente da ANS, tem-se que não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. De mais a mais, malgrado seja de conhecimento desta Relatora acerca do julgamento na sessão do dia 08/06/2022, em que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que rol da ANS é, em regra, taxativo, é certo que tal decisum, além de ter estabelecido exceções à citada regra, não foi proferido em caráter vinculante, havendo decisões posteriores ao referido julgamento, da própria Corte, acerca da exemplificatividade do referido rol. 6. Além disso, saliente-se que o medicamento Venclexta ¿ princípio ativo Venetoclax ¿, indicado para o tratamento do paciente, Leucemia Linfocítica Crônica, está registrado na Anvisa ¿ Agência Nacional de Vigilância Sanitária sob o número de registro 1986000140031, elencado na Nota Técnica nº 03/2021 pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, portanto, um medicamento nacionalizado. (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351972876201676/?nomeProduto=Venclexta ¿ Acessado em 26/06/2023 ¿ às 10h:35min) 7. Conquanto se alegue que não há dever de cobertura, é certo que, na época da solicitação, o caso se enquadraria nas exceções do entendimento do STJ, dada a cientificidade e eficácia do tratamento prescrito, o que restou demonstrado pela inclusão na DUT atualmente em vigor, RN 465/2021, a operadora já deveria custear o fármaco, pois se trata de terapia antineoplásica oral, visto que o paciente já preenchia os requisitos das diretrizes de utilização, o que inviabilizava o indeferimento do pedido. 8. Destarte, pela documentação apresentada, a negativa, portanto, mostrou-se indevida, pois a ré, ao negar de forma ilícita o adimplemento de suas obrigações oriundas do contrato com base em motivo irrelevante, esvaziou a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a preservação da vida do segurado. 9. No que concerne ao quantum indenizatório, deve o Julgador estar atento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, em consonância com o postulado da vedação ao enriquecimento sem causa, de modo que a sua fixação sirva de desestímulo ao autor do ato danoso, mas, ao mesmo tempo, não gere o enriquecimento sem causa do beneficiário. 10. Com lastro em tais parâmetros, entende-se que a verba indenizatória arbitrada em R$5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, pois tal quantia se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde. 11. Recurso conhecido e improvido. Sentença Inalterada. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará,por unanimidade, em conhecer do presente Apelo e NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0203388-13.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 28/06/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023) Destaquei. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. PRELIMINAR: PERDA DO OBJETO PELA MORTE DA SEGURADA. DESCABIMENTO. SUCESSÃO PROCESSUAL OPERADA. DIREITO TRANSMISSÍVEL. MÉRITO: TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA SOB O ARGUMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ¿ ANS. ABUSIVIDADE. COBERTURA EXCEPCIONAL, CONFORME ENTENDIMENTO REITERADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. Recurso conhecido e desprovido. 1. Em preliminar, a parte recorrente alega a superveniente perda do objeto da lide, em razão da morte da parte autora. Todavia, constata-se que houve a devida sucessão processual pelo espólio prevista no art. 110 c/c o art. 687 do CPC, sendo certo que, ¿o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que o direito à indenização por danos morais é transmissível aos sucessores do falecido por ter caráter patrimonial¿ (STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 18/8/2020). 2. No mérito, a recorrente alega não ter obrigação de reembolsar o conveniado porque o procedimento não está incluso no Rol da ANS e dentro das diretrizes de utilização, vez que se trata de uso de medicação off label. 3. Em linhas gerais, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, tal situação não elide, por si só, a obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-lo, devendo tal obrigação ser analisada concreta e casuisticamente, não se podendo deixar de ter em mente, em especial, o histórico e diagnóstico do paciente e os relatórios e recomendações produzidas pelo médico-assistente, tomadas em cotejo com as evidências científicas de eficácia do plano terapêutico, as normas e regulamentação aplicáveis e a construção jurisprudencial pátria em casos similares. 4. No caso concreto, a questão acerca da natureza do Rol da ANS possui importância secundária para o deslinde da questão, uma vez que, conforme o entendimento corrente do Superior Tribunal de Justiça, ¿a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa¿, de modo que ¿considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário¿ (STJ, AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). Precedentes do STJ. 5. Nesse sentido, ¿a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual ¿as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA¿. Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label¿ (STJ, AgInt no AREsp n. 1.776.928/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 31/5/2021, DJe de 4/6/2021). 6. Destarte, a recusa do plano de saúde em atender a prescrição médica, sob o argumento de que o medicamento não é indicado para o tratamento do paciente, configura cláusula abusiva, não condizente com a garantia constitucional do direito à vida e à saúde, bem como à finalidade essencial do contrato, especialmente porque, na hipótese, os medicamentos pleiteados se mostravam imprescindíveis à conservação da vida e saúde do beneficiário. 7. A sentença recorrida não merece reproche, na medida em que se encontra em harmonia com a jurisprudência pátria, que entende obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e ainda que se trate de indicação de uso off label. Precedentes do STJ. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, pelo conhecimento e desprovimento do recurso, nos termos do voto da Relatora, que passa a integrar este acórdão. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. JUÍZA CONVOCADA ADRIANA DA CRUZ DANTAS PORT. 404/2023 Relatora (TJ-CE - AC: 01289857820198060001 Fortaleza, Relator: ADRIANA DA CRUZ DANTAS PORT. 404/2023, Data de Julgamento: 19/04/2023, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2023). Assim, considerando a existência de comprovada eficácia do medicamento, indicação médica e a urgência no fornecimento do fármaco, reconheço a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento medicamentoso pleiteado na presente ação. Por fim, importante registrar que a tutela de urgência foi devidamente cumprida pela CASSI, conforme documentos de Id 108881888. II.c.3) Dos danos morais. Quanto ao pedido de indenização por dano moral, a Constituição Federal de 1988, no art.5º, X, bem como o Código Civil, nos arts. 186 e 927, conferem especial tutela à lesão extrapatrimonial sofrida pela pessoa, garantindo meios de reparação. Preocuparam-se o Constituinte e o legislador em resguardar direitos como honra, nome, intimidade, imagem, para, desse modo, proteger o núcleo da dignidade, um dos princípios fundantes no Estado Democrático de Direito. Contudo, no caso dos autos, não foram comprovados danos morais. Explico. De acordo com o entendimento jurisprudencial pátrio, na esteira da orientação do Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses de dano moral pleiteado em face de inadimplemento contratual de plano de saúde, é cabível a pretensão reparatória, sempre que haja prova da ocorrência de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico que extrapolem a esfera de meros aborrecimentos. Contudo, na espécie, a despeito dos argumentos da parte autora acerca da negativa da prestação da medicação solicitada, não ficou comprovado que tal negativa/demora no fornecimento resultou em agravamento do seu estado de saúde. Acerca do tema, cito a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1904603 RS 2020/0292148-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022). Destaquei. E, no mesmo sentido, colaciono o seguinte precedente do Tribunal de Justiça Alencarino:. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE AUTORA. SUPOSTA DEMORA NO PAGAMENTO DO REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. PAGAMENTO FEITO POSTERIORMENTE. MERO ABORRECIMENTO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR NÃO RECONHECIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1. O presente recurso visa a reforma da decisão que julgou improcedente o pleito autoral, ante a ausência de provas de que a situação vivenciada pela parte autora tenha gerado ofensa aos direitos da personalidade. 2. In casu, o pedido indenizatório está pautado, primeiramente, na demora do plano de saúde em proceder com o ressarcimento da quantia de R$ 400,00 (quatrocentos reais) efetuado com a realização da consulta em clínica particular, o que teria, em segundo plano, causado prejuízos de ordem moral. 3. Em que pese os argumentos da parte autora, tem-se que os fatos elencados na inicial e reproduzidos na peça recursal não merecem acolhimento, posto que não resultaram na hipótese de agravamento do estado de saúde do autor, menor impúbere, e, de consequência, abalo moral por ricochete à família, muito menos restou demonstrado conduta ilícita da seguradora de saúde ré, posto que a mesma comprovou que o reembolso não se efetivou imediatamente, ante a ausência de documentação não apresenta pela parte autora fls. 53-54. 4. No caso em tela, portanto, ausentes os elementos que configurem o dano moral, posto que a suposta demora no reembolso, não é capaz de gerar danos morais. Por tais razões, mantém-se incólume a sentença vergastada. 5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. (Apelação Cível - 0052514-71.2021.8.06.0091, Rel. Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/12/2023, data da publicação: 13/12/2023). Destaquei. Desta forma, considerando que não restou demonstrado dano indenizável, a parcial procedência é a medida que se impõe. III - Dispositivo. Ante o exposto, confirmo em parte a tutela de urgência deferida de Id 108880215 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida pela parte autora, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para condenar à CASSI a fornecer ao autor Antônio Nelson de Oliveira Júnior o medicamento Venetoclax (Venclexta), na dosagem e período prescritos enquanto perdurar a necessidade, conforme laudo médico. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50% para cada uma ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 do CPC. No entanto, essa obrigação ficará sob condição suspensiva de exigibilidade quanto à parte autora, em virtude da gratuidade da justiça deferida, como determina o art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se as partes. Após o trânsito em julgado, caso não haja pendências, arquivem-se os autos com as baixas devidas. Limoeiro do Norte/CE, Data da Assinatura Digital. MARIA LUISA EMERENCIANO PINTO Juíza de Direito

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025 Documento: 133389536

30/01/2025, 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025 Documento: 133389536

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Documentos

Intimação da Sentença

•29/01/2025, 08:49

Intimação da Sentença

•29/01/2025, 08:49

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: ANTONIO NELSON DE OLIVEIRA JUNIOR Parte Passiva - REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I - Relatório. INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Limoeiro do Norte 2º Vara Cível da Comarca de Limoeiro do Norte-CE Rua João Maria de Freitas, 1147, João XXIII - CEP 62930-000, Fone: (85) 3108-1821 - E-mail: [email protected] PROC. Nº 0051412-73.2020.8.06.0115 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar] Parte Ativa - Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Antônio Nelson de Oliveira Júnior em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI. Narra a inicial que o autor que foi diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda com Inv 16, em 2016, sendo classificado como de baixo risco, recidivada após transplante de medula óssea (CID C.92.0) e que se encontra em tratamento medicamentoso com Decitabina (Dacogen) e Venetoclax (Venclexta). Diz que há relato de leucoestase ao diagnóstico - SIC e vem sendo tratado com protocolo quimioterapia convencional. Com isso, atingiu RC e permaneceu por 12 (doze) meses quando apresentou pancitopenia e a investigação médica resultou em primeira recidiva. Alega que começou a tomar o Veneto no mês de novembro de 2019, com paralização nos períodos de internações para uso de Dacogen, venoso, em quadro de Neutropenia, Plaquetomia. Sustenta que a promovida autorizou somente 08 dos 12 períodos do tratamento, mas conforme relatório médico, o uso contínuo dos medicamentos, especialmente o Venetoclax (Venclexta), é vital à sua sobrevivência até a realização do transplante que está previsto para fevereiro de 2021. Por fim, requer a condenação do requerido na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do tratamento pleiteado, na dosagem e durante a quantidade de ciclos receitados, bem como a condenação por danos morais. A inicial veio instruída com documentos. Na decisão de Id 108880215, foi deferida parcialmente a tutela de urgência consistente no fornecimento do tratamento pleiteado e determinada a citação do requerido. Citada, a requerida ofertou contestação de Id 108881885, alegando, preliminarmente, impugnação à justiça gratuita, No mérito, argui a inaplicabilidade do código do consumidor por ser entidade de autogestão, ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e lista de materiais e medicamentos da CASSI, ausência de requisitos para concessão da gratuidade judiciária e ausência de danos morais, pugnando pela improcedência da demanda. Acostou documentos. O autor não apresentou réplica ( Id 108881913). Intimados a especificar as provas que pretendem produzir, as partes permaneceram silentes (Id 108881915). É o relatório. Fundamento e decido. II - Fundamentação. II.a) Julgamento antecipado. O feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 355, I, do CPC, haja vista que não há necessidade de produção de outras provas. Ademais, as partes não especificaram provas. II. b) Preliminar de impugnação à justiça gratuita. O art. 98 do CPC dispõe que será beneficiário da gratuidade da justiça todo aquele que não possui recursos suficientes para pagar as custas, as despesas e os honorários do processo. Nesse sentido, nos termos do art. 99 do CPC, mera declaração do interessado acerca de sua hipossuficiência basta para a concessão do pedido, revestindo-se tais documentos de presunção relativa de veracidade. Ademais, cumpre ao impugnante instruir seu pedido com provas que demonstrem o desacerto da decisão inicial, ou seja, que a impugnada possui capacidade econômica para suportar os ônus e despesas processuais, o que não ocorreu, razão pela qual mantenho o deferimento e rejeito a preliminar suscitada. II. c) Mérito. Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito. II.c.1) Inaplicabilidade do Código do Consumidor e Inversão do Ônus da Prova. Inicialmente, considerando que a parte requerida se trata de entidade de autogestão, cumpre salientar que não é aplicável a legislação consumerista ao caso em comento, em obediência à Súmula 608 do STJ, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Acerca do assunto, cito o seguinte precedente do STJ: "Conquanto se reconheça, atualmente, a inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde geridos por autogestão, os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, também são exigíveis nos contratos civis em geral, e não apenas nos negócios celebrados no âmbito do Direito do Consumidor" (REsp 1644829/SP, Rel. Mina. Nancy Andrighi, j. em 21-2-2017). Nesse sentido, embora não incidam as normas consumeristas, é entendimento pacificado que são igualmente aplicáveis a boa-fé contratual, a lealdade e a informação entre as partes da relação processual. II.c.2) Obrigação de fazer. Com efeito, a controvérsia cinge-se em aferir sobre a obrigatoriedade ou não do réu em custear o tratamento descrito na inicial, na forma prescrita pelo médico que acompanha o autor, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis advindos da negativa administrativa do tratamento. Dentre o vasto leque de direitos fundamentais trazido pela Constituição Republicana de 1988 encontra-se o direito à saúde, qualificado pelo Constituinte como direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos dos arts. 6º e 196. O fato de constar, no artigo 196 da Constituição, que a saúde é dever do Estado não exclui dos planos de assistência privada à saúde a obrigação de privilegiar o direito à vida, em casos como o de que ora se cuida. Desta forma, as instituições privadas de assistência à saúde têm o dever de, juntamente do Estado, propiciar condições para que o direito constitucional do acesso à saúde não seja tolhido aos filiados que aderem aos seus contratos. De mais a mais, é sempre bom ressaltar que os contratos e seguros de plano de saúde são essencialmente qualificados como contratos de natureza existencial, pois têm como objeto a prestação de serviços de natureza fundamental à manutenção da vida e o alcance da dignidade. Assim, a recusa na prestação do atendimento, sob a alegação de que tal procedimento não integra o rol de Diretrizes de Utilização do medicamento mostra-se abusiva, tendo em vista que a restrição de acesso aos serviços contratados, nos estritos termos do aludido Rol, restringe um direito que é inerente à natureza do contrato, ameaça o próprio objeto da avença, no caso, a manutenção da vida e da saúde do paciente, como também viola o próprio equilíbrio contratual, ressaltando-se a indicação profissional conclusiva, quanto à necessidade de realização do tratamento, cabendo salientar que compete aos especialistas a indicação dos medicamentos adequados ao paciente e não ao plano de saúde conferir juízo de valor restritivo. Deveras, é possível que o demandado estabeleça as doenças, objeto da cobertura, mas não o tratamento e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura, ou, quando não possível a cura, para possibilitar uma sobrevida mais digna. Na espécie, consoante se extrai das págs. 108881921, nos relatórios elaborados pelos próprios médicos assistentes, a medicação era imprescindível à vida do paciente até que fosse submetido ao transplante de medula óssea. Além disso, insta salientar que a bula do medicamento informa que a droga é indicada para o tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) em pacientes adultos. Tem-se ainda que a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizadas as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol: Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Logo pela nova redação legal, a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a fornecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS desde que preenchida a exigência do inciso I ou II do §13, como é o caso dos autos. Na espécie, inequívoca a necessidade do autor, diagnosticado como portador de leucemia mielóide aguda recidivada após transplante de medula óssea (CID: C92.0) em submeter-se a tratamento medicamentoso continuado com Venetoclax (Venclexta) associado a Decitabina (Dacogen), por ser VITAL à sobrevivência do paciente até a realização do procedimento de transplante, conforme prescrição de médico especialista onco-hematologista, Id 108881921- págs. 1 e demais laudos de exames que acompanham. Ademais, as Notas Técnicas 464 e, mais recentemente, a de nº 1846, ambas do NATJUS/TJCE, indicam a eficácia científica do medicamento pleiteado. Acerca do tema, colaciono os seguintes julgados do Tribunal de Justiça Alencarino: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. PACIENTE PORTADOR DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (CID 10 C91.1.). CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O USO DA MEDICAÇÃO VENETOCLAX ASSOCIADO AO OBINUTUZUMABE. NEGATIVA DO PLANO SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. O MEDICAMENTO VENCLEXTA ¿ PRINCÍPIO ATIVO VENETOCLAX ESTÁ REGISTRADO NA ANVISA ¿ AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (NOTA TÉCNICA Nº 03/2021). DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ROL NÃO TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA PRESERVADA. 1. In casu, o Juiz Processante julgou procedente o pleito autoral, motivo pelo qual o plano de saúde CASSI, em sua peça de inconformação, se insurge alegando que o tratamento não preenche os critérios da diretriz de utilização DUT ROL 465 - ANS 2021. 2. Pois bem. Na hipótese em apreço, restou incontroverso que o demandante, de 44 (quarenta e quatro) anos de idade, portador de LEUCEMIA LINFOCITICA CRÔNICA ¿ LLC (CID 10 C91.1.), foi prescrito o tratamento VENETOCLAX associado ao OBINUTUZUMABE. No entanto, a solicitação foi negada pela operadora de saúde recorrente ¿ fl. 21, sob o argumento de que referido o medicamento não tem registro na lista de quimioterápicos de cobertura obrigatória para o diagnóstico de leucemia linfocítica crônica. 3. Inicialmente, ressalta-se que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, como a CASSI, são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o Superior Tribunal de Justiça, pacificando tal entendimento, aprovou, em 11.04.2018 (Dje de 17.04.2018), a Súmula nº 608 com a seguinte redação: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. Entretanto, não obstante a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, o Superior Tribunal de Justiça manteve o entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.739.747/SP). 5. No tocante a argumentativa da cooperativa médica de que a terapia prescrita não consta do rol de procedimentos vigente da ANS, tem-se que não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. De mais a mais, malgrado seja de conhecimento desta Relatora acerca do julgamento na sessão do dia 08/06/2022, em que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que rol da ANS é, em regra, taxativo, é certo que tal decisum, além de ter estabelecido exceções à citada regra, não foi proferido em caráter vinculante, havendo decisões posteriores ao referido julgamento, da própria Corte, acerca da exemplificatividade do referido rol. 6. Além disso, saliente-se que o medicamento Venclexta ¿ princípio ativo Venetoclax ¿, indicado para o tratamento do paciente, Leucemia Linfocítica Crônica, está registrado na Anvisa ¿ Agência Nacional de Vigilância Sanitária sob o número de registro 1986000140031, elencado na Nota Técnica nº 03/2021 pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo, portanto, um medicamento nacionalizado. (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351972876201676/?nomeProduto=Venclexta ¿ Acessado em 26/06/2023 ¿ às 10h:35min) 7. Conquanto se alegue que não há dever de cobertura, é certo que, na época da solicitação, o caso se enquadraria nas exceções do entendimento do STJ, dada a cientificidade e eficácia do tratamento prescrito, o que restou demonstrado pela inclusão na DUT atualmente em vigor, RN 465/2021, a operadora já deveria custear o fármaco, pois se trata de terapia antineoplásica oral, visto que o paciente já preenchia os requisitos das diretrizes de utilização, o que inviabilizava o indeferimento do pedido. 8. Destarte, pela documentação apresentada, a negativa, portanto, mostrou-se indevida, pois a ré, ao negar de forma ilícita o adimplemento de suas obrigações oriundas do contrato com base em motivo irrelevante, esvaziou a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a preservação da vida do segurado. 9. No que concerne ao quantum indenizatório, deve o Julgador estar atento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, em consonância com o postulado da vedação ao enriquecimento sem causa, de modo que a sua fixação sirva de desestímulo ao autor do ato danoso, mas, ao mesmo tempo, não gere o enriquecimento sem causa do beneficiário. 10. Com lastro em tais parâmetros, entende-se que a verba indenizatória arbitrada em R$5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, pois tal quantia se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde. 11. Recurso conhecido e improvido. Sentença Inalterada. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará,por unanimidade, em conhecer do presente Apelo e NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Apelação Cível: 0203388-13.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 28/06/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023) Destaquei. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. PRELIMINAR: PERDA DO OBJETO PELA MORTE DA SEGURADA. DESCABIMENTO. SUCESSÃO PROCESSUAL OPERADA. DIREITO TRANSMISSÍVEL. MÉRITO: TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA SOB O ARGUMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ¿ ANS. ABUSIVIDADE. COBERTURA EXCEPCIONAL, CONFORME ENTENDIMENTO REITERADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. Recurso conhecido e desprovido. 1. Em preliminar, a parte recorrente alega a superveniente perda do objeto da lide, em razão da morte da parte autora. Todavia, constata-se que houve a devida sucessão processual pelo espólio prevista no art. 110 c/c o art. 687 do CPC, sendo certo que, ¿o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que o direito à indenização por danos morais é transmissível aos sucessores do falecido por ter caráter patrimonial¿ (STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 18/8/2020). 2. No mérito, a recorrente alega não ter obrigação de reembolsar o conveniado porque o procedimento não está incluso no Rol da ANS e dentro das diretrizes de utilização, vez que se trata de uso de medicação off label. 3. Em linhas gerais, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, tal situação não elide, por si só, a obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-lo, devendo tal obrigação ser analisada concreta e casuisticamente, não se podendo deixar de ter em mente, em especial, o histórico e diagnóstico do paciente e os relatórios e recomendações produzidas pelo médico-assistente, tomadas em cotejo com as evidências científicas de eficácia do plano terapêutico, as normas e regulamentação aplicáveis e a construção jurisprudencial pátria em casos similares. 4. No caso concreto, a questão acerca da natureza do Rol da ANS possui importância secundária para o deslinde da questão, uma vez que, conforme o entendimento corrente do Superior Tribunal de Justiça, ¿a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa¿, de modo que ¿considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário¿ (STJ, AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). Precedentes do STJ. 5. Nesse sentido, ¿a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual ¿as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA¿. Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label¿ (STJ, AgInt no AREsp n. 1.776.928/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 31/5/2021, DJe de 4/6/2021). 6. Destarte, a recusa do plano de saúde em atender a prescrição médica, sob o argumento de que o medicamento não é indicado para o tratamento do paciente, configura cláusula abusiva, não condizente com a garantia constitucional do direito à vida e à saúde, bem como à finalidade essencial do contrato, especialmente porque, na hipótese, os medicamentos pleiteados se mostravam imprescindíveis à conservação da vida e saúde do beneficiário. 7. A sentença recorrida não merece reproche, na medida em que se encontra em harmonia com a jurisprudência pátria, que entende obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e ainda que se trate de indicação de uso off label. Precedentes do STJ. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, pelo conhecimento e desprovimento do recurso, nos termos do voto da Relatora, que passa a integrar este acórdão. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. JUÍZA CONVOCADA ADRIANA DA CRUZ DANTAS PORT. 404/2023 Relatora (TJ-CE - AC: 01289857820198060001 Fortaleza, Relator: ADRIANA DA CRUZ DANTAS PORT. 404/2023, Data de Julgamento: 19/04/2023, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2023). Assim, considerando a existência de comprovada eficácia do medicamento, indicação médica e a urgência no fornecimento do fármaco, reconheço a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento medicamentoso pleiteado na presente ação. Por fim, importante registrar que a tutela de urgência foi devidamente cumprida pela CASSI, conforme documentos de Id 108881888. II.c.3) Dos danos morais. Quanto ao pedido de indenização por dano moral, a Constituição Federal de 1988, no art.5º, X, bem como o Código Civil, nos arts. 186 e 927, conferem especial tutela à lesão extrapatrimonial sofrida pela pessoa, garantindo meios de reparação. Preocuparam-se o Constituinte e o legislador em resguardar direitos como honra, nome, intimidade, imagem, para, desse modo, proteger o núcleo da dignidade, um dos princípios fundantes no Estado Democrático de Direito. Contudo, no caso dos autos, não foram comprovados danos morais. Explico. De acordo com o entendimento jurisprudencial pátrio, na esteira da orientação do Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses de dano moral pleiteado em face de inadimplemento contratual de plano de saúde, é cabível a pretensão reparatória, sempre que haja prova da ocorrência de agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico que extrapolem a esfera de meros aborrecimentos. Contudo, na espécie, a despeito dos argumentos da parte autora acerca da negativa da prestação da medicação solicitada, não ficou comprovado que tal negativa/demora no fornecimento resultou em agravamento do seu estado de saúde. Acerca do tema, cito a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1904603 RS 2020/0292148-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022). Destaquei. E, no mesmo sentido, colaciono o seguinte precedente do Tribunal de Justiça Alencarino:. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE AUTORA. SUPOSTA DEMORA NO PAGAMENTO DO REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. PAGAMENTO FEITO POSTERIORMENTE. MERO ABORRECIMENTO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR NÃO RECONHECIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1. O presente recurso visa a reforma da decisão que julgou improcedente o pleito autoral, ante a ausência de provas de que a situação vivenciada pela parte autora tenha gerado ofensa aos direitos da personalidade. 2. In casu, o pedido indenizatório está pautado, primeiramente, na demora do plano de saúde em proceder com o ressarcimento da quantia de R$ 400,00 (quatrocentos reais) efetuado com a realização da consulta em clínica particular, o que teria, em segundo plano, causado prejuízos de ordem moral. 3. Em que pese os argumentos da parte autora, tem-se que os fatos elencados na inicial e reproduzidos na peça recursal não merecem acolhimento, posto que não resultaram na hipótese de agravamento do estado de saúde do autor, menor impúbere, e, de consequência, abalo moral por ricochete à família, muito menos restou demonstrado conduta ilícita da seguradora de saúde ré, posto que a mesma comprovou que o reembolso não se efetivou imediatamente, ante a ausência de documentação não apresenta pela parte autora fls. 53-54. 4. No caso em tela, portanto, ausentes os elementos que configurem o dano moral, posto que a suposta demora no reembolso, não é capaz de gerar danos morais. Por tais razões, mantém-se incólume a sentença vergastada. 5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. (Apelação Cível - 0052514-71.2021.8.06.0091, Rel. Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/12/2023, data da publicação: 13/12/2023). Destaquei. Desta forma, considerando que não restou demonstrado dano indenizável, a parcial procedência é a medida que se impõe. III - Dispositivo. Ante o exposto, confirmo em parte a tutela de urgência deferida de Id 108880215 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida pela parte autora, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para condenar à CASSI a fornecer ao autor Antônio Nelson de Oliveira Júnior o medicamento Venetoclax (Venclexta), na dosagem e período prescritos enquanto perdurar a necessidade, conforme laudo médico. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50% para cada uma ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 do CPC. No entanto, essa obrigação ficará sob condição suspensiva de exigibilidade quanto à parte autora, em virtude da gratuidade da justiça deferida, como determina o art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se as partes. Após o trânsito em julgado, caso não haja pendências, arquivem-se os autos com as baixas devidas. Limoeiro do Norte/CE, Data da Assinatura Digital. MARIA LUISA EMERENCIANO PINTO Juíza de Direito

30/01/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 22/02/2025

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de DAVI DE SOUSA OLIVEIRA em 21/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de RODRIGO DE SA QUEIROGA em 21/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR em 21/02/2025 23:59.

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

Publicado Intimação da Sentença em 31/01/2025. Documento: 133389536

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025 Documento: 133389536

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025 Documento: 133389536

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025 Documento: 133389536

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