Procedimento Comum Cível 0219351-90.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0219351-90.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Movimentações

Publicado Intimação em 29/07/2025. Documento: 164168939

29/07/2025, 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/07/2025 Documento: 164168939

28/07/2025, 00:00

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 164168939

25/07/2025, 14:59

Cancelada a movimentação processual Conclusos para despacho

08/07/2025, 15:40

Juntada de ato ordinatório

08/07/2025, 15:40

Juntada de certidão

24/03/2025, 14:00

Ato ordinatório praticado

12/03/2025, 10:02

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 24/02/2025 23:59.

25/02/2025, 04:14

Decorrido prazo de ISAAC COSTA LAZARO FILHO em 24/02/2025 23:59.

25/02/2025, 00:22

Juntada de Petição de apelação

24/02/2025, 23:58

Juntada de Petição de apelação

21/02/2025, 20:35

Publicado Intimação da Sentença em 03/02/2025. Documento: 133559464

03/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: JAIZA DE SOUSA CHAGAS REU: HAPVIDA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, FORTALEZA-CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo n.º: 0219351-90.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por João Chagas Simões, representado por sua genitora Jaiza de Sousa Chagas, em face da Hapvida Assistência Médica S.A, nos termos da inicial de ID 118266727 e documentos que a acompanham. Narra a inicial que o autor nasceu em 19/08/2022 e que está vinculado ao plano de saúde da requerida desde 30/08/2022, sendo portador da carteirinha nº 19182000941021. Refere que foi indicada a realização de fisioterapia para o tratamento de sua assimetria craniana, mas não obteve os resultados esperados. Posteriormente, foi submetido a exame de tomografia computadorizada em 27/03/2023, o qual confirmou o diagnóstico de craniossinostose (fechamento precoce da sutura coronal direita), assimetria dos ventrículos laterais com leve ectasia e traço linear na região occipital direita. Aduz que, em consulta com o neurocirurgião pediátrico Dr. Eduardo Jucá CRM CE 12522, foi confirmada a necessidade de tratamento cirúrgico para a cranioestenose. Dessa forma, o médico especialista solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização da cirurgia, emitindo uma guia de solicitação de internação com a descrição dos materiais necessários para o procedimento, a qual foi protocolada em 11/01/2024. No entanto, a solicitação do médico especialista somente foi respondida no dia 25/01/2024, ocasião em que o plano de saúde negou a prestação do serviço e encaminhou o autor para consulta com médico conveniado, Dr. Rodrigo Fagundes de Morais, CRM/CE 14336. Contudo, o referido profissional não era neurocirurgião pediátrico - especialidade necessária para a realização da cirurgia -, mas sim neurocirurgião geral. Assevera que o autor, um bebê de apenas 1 ano e 6 meses, necessita de um procedimento específico que somente um médico especializado, com formação específica na área, é capaz de realizar, conforme confirmado pelos relatórios médicos dos profissionais que o acompanham. Relata que, no dia 11/01/2024, a mãe do autor protocolou, por meio do site, um pedido para a indicação de um neurocirurgião pediátrico conveniado. Entretanto, no dia 19/02/2024, 30 dias após a primeira solicitação, e a despeito da urgência que o caso requer, ao consultar o site, constatou que a cirurgia havia sido liberada, porém novamente com o Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes, médico neurocirurgião que não possui especialização em neurocirurgia pediátrica. Assim, apesar de todas as tentativas realizadas, incluindo inúmeras ligações e e-mails enviados à requerida, esta não disponibilizou nenhum médico neurocirurgião pediátrico para a realização da cirurgia. Tal fato leva a crer que não possui em seu quadro de colaboradores um profissional com a especialidade necessária para atender às necessidades do autor. Dessa forma, requer a concessão do benefício da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova e a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento cirúrgico da cranioestenose, incluindo a reconstrução craniana craniofacial, a reconstrução com retalho de gálea aponeurótica, a ressecção do osso temporal, bem como os materiais solicitados e os honorários médicos do Dr. Eduardo Jucá, CRM/CE 12522. No mérito, pugna pela procedência da ação, com a confirmação da tutela, e pela condenação da promovida ao pagamento de danos morais, a serem fixados pelo Juízo, além de custas e honorários. Decisão de ID 118262876 defere a gratuidade da justiça e reserva a apreciação do pedido de tutela de urgência para após a formação do contraditório, determinando, para tanto, a intimação da parte ré para apresentar manifestação neste tocante, em até 48 (quarenta e oito) horas. Na oportunidade, foi determinada a remessa ao CEJUSC para a realização audiência prevista no art. 334 do CPC, bem como a citação da promovida. Comunicação de interposição de Agravo de Instrumento pela parte autora (ID 118262886). Em manifestação de ID 118262888, a parte ré sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos para deferimento de tutela, pois: a) na guia acostada aos autos não há indicação de urgência/emergência; b) a especialidade de neurocirurgião pediátrico não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, uma vez que a Resolução nº 2.330/2023, do Conselho Federal de Medicina (CFM), não reconhece o neurocirurgião pediátrico como especialidade médica, mas sim como uma área de atuação; c) o médico indicado pela Hapvida é credenciado para atuar na área de neurocirurgia pediátrica e está apto a avaliar o paciente e dar continuidade ao seu tratamento; d) a promovente pugna pela realização da intervenção com médico fora da rede credenciada. Contudo, o instrumento contratual dispõe, em sua cláusula décima terceira, item 13.7, que não será de competência da Hapvida o pagamento de quaisquer custos relativos a procedimentos eletivos realizados por médicos ou prestadores de serviços que não pertençam à rede, sem prévia consulta e/ou autorização explícita; Ao final, requer o indeferimento da liminar pretendida. Decisão de ID 118262898 defere a tutela de urgência para determinar que a parte ré adote as medidas necessárias para a realização da cirurgia de Cranioestenose do menor com médico especialista em Neurocirurgia Pediátrica, Dr. Eduardo Jucá, CRM CE 12522, em até 72 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 trinta mil reais), em caso de descumprimento. Em petição, de ID 118262905, a parte autora informa o descumprimento da liminar e requer o bloqueio dos valores necessários ao pagamento da cirurgia e honorários médicos via Bacenjud. Despacho de ID 118262907 determina a intimação da ré para se manifestar sobre o alegado descumprimento da decisão judicial proferida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em que pese devidamente intimada, a parte ré nada apresentou ou requereu, conforme certidão de ID 118262911. Em seguida a parte autora informa que a ré permanece descumprindo a liminar e reitera o pedido de bloqueio de valores (ID 118262912). Decisão de ID 118262914 consolida o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidos a título de multa cominatória, pela parte ré, bem como determina que seja efetivado o bloqueio da quantia referente aos honorários médicos do especialista em questão, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD e, uma vez efetivada a constrição, proceda-se à devida transferência do valor para conta judicial vinculada ao presente feito. Mediante petição de ID 118262924, a parte autora requer o bloqueio dos valores referentes aos honorários médicos, no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), via SISBAJUD, bem como do valor do orçamento do Hospital São Carlos, que totaliza R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), totalizando, assim, R$ 289.861,90 (duzentos e oitenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos). Comunicação de Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (ID 118265376). Em manifestação de ID 118265384, a parte autora informa que a ré entrou em contato para agendar consulta com médico que não é especialista em neurocirurgia pediátrica, o mesmo indicado anteriormente, permanecendo, assim, em desacordo com a decisão judicial. Diante disso, reitera o pedido de bloqueio dos valores. Decisão de ID 118265388 determina a intimação da parte ré para manifestar-se acerca do aditamento da autora, relativo ao pedido de que a cirurgia seja realizada em hospital não credenciado, em até 15 (quinze). Ainda, determina que se proceda a transferência do valor bloqueado para conta judicial vinculada ao presente feito. Empós, a parte autora interpôs Embargos de Declaração (ID 118265390), pontuando que não há como garantir a realização da cirurgia, uma vez que a rede credenciada não dispõe de hospital com a infraestrutura necessária para a intervenção, incluindo UTI pediátrica. Menciona que, conforme declaração do especialista, anexada aos autos, este não realiza a cirurgia em outro hospital, exceto no São Carlos Por fim, requer que seja sanada a contradição, sendo determinada, de imediato, a execução da decisão de tutela de urgência, bem como sejam adotadas medidas coercitivas eficazes para garantir seu cumprimento, em especial o bloqueio do valor do Orçamento Hospitalar, no montante de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), considerando a gravidade do caso e a urgência da situação. Decisão de ID 118265397 torna sem efeito a decisão de ID 118265388, com o consequente recebimento do aditamento da inicial, o que, por conseguinte, aponta para a perda do objeto dos Embargos de Declaração. Na oportunidade, também determina o bloqueio do valor de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), referente ao orçamento hospitalar, junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD. Além disso, determina a expedição de alvará para levantamento do valor transferido para a conta judicial, no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devendo a quantia ser transferida para a conta informada pela parte autora. Despacho de ID 118265407 determina a intimação da promovida para querendo, em até 5 (cinco) dias, manifestar-se acerca da transferência de ID 118265402. Contrarrazões aos embargos pela parte ré (ID 118265410). Comunicação de interposição de Agravo de Instrumento pela parte ré (ID 118265411), contra a decisão que determinou o bloqueio dos valores para a realização do tratamento solicitado fora da rede credenciada. Decisão de ID 118265418 mantém a decisão de 118265397 pelos seus próprios fundamentos, bem como determina a expedição de alvará para levantamento do valor transferido para a conta judicial, no montante de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), devendo a quantia ser transferida para a conta informada pela parte autora. Termo de audiência, de ID 118266028, registra a ausência de acordo. Mediante petição de ID 118266032, a parte requerente informa que o hospital destinatário da verba bloqueada ainda não recebeu o valor correspondente à cirurgia do menor. Assim, requer a intimação do banco depositário da conta judiciária para que informe o motivo pelo qual a transferência para a conta do hospital não foi realizada, bem como o prazo em que esta será efetivada. Despacho de ID 118266033 determina a intimação do Banco Caixa Econômica Federal, agência nº 4030, localizada no prédio do Fórum Clóvis Beviláqua, a fim de que forneça ao juízo informações acerca da transferência da quantia R$ 259.860,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta reais e noventa centavos), ID nº 072024000014025069, assim como o histórico de eventuais levantamentos. Decisão proferida no âmbito do Agravo de Instrumento de nº 0627218-72.2024.8.06.0000 defere o pedido de efeito suspensivo e determina a suspensão da ordem de bloqueio do valor nas contas da Hapvida, e caso tenha sido realizada a expedição do alvará, que seja suspenso o pagamento até que haja decisão definitiva (ID 118266045). Decisão de ID 118266046 registra que a quantia foi liberada em 23/05/2024, momento anterior a ciência da referida decisão de suspensão. Diante disso, determina expedição de ofício a Excelentíssima Sra. Desembargadora Jane Ruth Maia de Queiroga, para ciência das informações acima relatadas. Em sua contestação, de ID 118266051, a parte ré argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir, pois o procedimento pleiteado foi devidamente autorizado pela operadora. No mérito, sustenta, em síntese, que não há justificativa para autorização do procedimento com médico não vinculado a este plano de saúde, uma vez que não restou comprovada a impossibilidade de utilizar a rede credenciada nem a incapacidade técnica dos profissionais credenciados ao plano para realizar a cirurgia. Assevera que o procedimento pleiteado foi integralmente autorizado para ser realizado no Hospital Luiz França, com o médico Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes (CRM/CE 14336) e sua equipe. Defende a inexistência do dever de indenizar e, por fim, requer o julgamento improcedente da demanda. Em sua réplica, de ID 118266059, a parte autora reitera os pedidos contidos na exordial. Decisão de ID 118266063 encerra a fase postulatória, bem como determina a intimação das partes para, em até 15 dias, manifestarem interesse na produção de novas provas, cientes de que, na ausência de requerimento, os autos voltariam conclusos para a sentença. Em que pese devidamente intimadas, as partes nada apresentaram ou requereram, conforme certidão de ID 118266065. Despacho de ID 129793279 determina abertura de vistas ao Ministério Público. Em parecer, de ID 132236023, o membro do Parquet manifesta-se pela procedência da ação. É o relatório. DECIDO. O presente feito comporta julgamento antecipado, à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria tratada nos autos é unicamente de direito, prescindindo de produção de outras provas para o seu deslinde e livre convencimento judicial, estando devidamente instruído com a prova documental anexada aos autos. DA FALTA DE INTERESSE DE AGIR - Neste tocante, tem-se que a comprovação de prévio requerimento administrativo não é condição para propositura da demanda, entendimento este já consolidado na jurisprudência. Com efeito, a exigência de comprovação de recusa prévia e injustificada da ré, em sede administrativa, para que se possa pleitear em juízo, importa manifesta restrição ao direito constitucional de ação, em afronta ao princípio da inafastabilidade da jurisdição insculpido no art. 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal/88, pelo que resta rejeitada a tese preliminar arguida. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - Com efeito, tem-se que a presente lide deve ser analisada em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, porquanto as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do CDC e como bem disciplina a Súmula 608 do STJ. Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No tocante à inversão do ônus da prova requerida, se faz oportuno ressaltar que o entendimento acerca da evidente natureza consumerista da relação jurídica existente entre as partes não implica, obrigatoriamente, em decreto de inversão do ônus da prova, o qual depende da configuração dos requisitos legais presentes no artigo 6o., VIII do CDC, quais sejam: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências"; No caso concreto, considerada a matéria sob exame e o objeto do presente feito, não se verifica a hipossuficiência da parte autora para os fins de comprovação de suas alegações, razão pela qual indefiro a inversão do ônus da prova, mantida a distribuição do ônus prevista pelo artigo 373 do CPC. DO MÉRITO - A controvérsia cinge-se à análise da responsabilidade da operadora de saúde demandada diante da negativa de autorização para a realização de procedimento cirúrgico com médico especialista em neurocirurgia pediátrica indicado pelo autor. Segundo alegado, o autor fundamenta o pedido no fato de que o plano de saúde contratado não dispõe de profissionais credenciados na referida especialidade, indispensável para o adequado tratamento do infante. Do cotejo da prova produzida, verifica-se o relatório médico e as guias de solicitação de internação apresentadas pelo autor, nas quais consta o diagnóstico de craniostenose com dismorfia craniana e restrição ao crescimento cerebral, com indicação de tratamento cirúrgico para correção da cranioestenose, incluindo reconstrução craniana/craniofacial, reconstrução com gálea aponeurótica, ressecção do osso temporal e aplicação de curativo sob anestesia, conforme IDs 118266071, 118266730 e 118266734. Ainda, o laudo médico elaborado pelo osteopata pediátrico, Dr. Alisson Oliveira Silva, Crefito 123.107 - F, destaca que "como a anatomia da criança apresenta particularidades e o neurocirurgião PEDIÁTRICO é o profissional mais gabaritado para a realização deste procedimento, recomendo que a cirurgia seja realizada por um cirurgião pediátrico habilitado e com experiência neste tipo de paciente e tipo de procedimento" (ID 118266735). No mesmo sentido, o relatório médico produzido pela pediatra, Dra. Bárbara Alves, CRM-SP: 148.926, evidencia que "a neurocirurgia deve ser realizada por neurocirugião pediátrico, por se tratar do profissional mais experiente nesse tipo específico de cirurgia, uma vez que a anatomia da criança apresenta características peculiares" (ID 118266731). Ademais, comprovando a situação de urgência no tratamento do infante, tem-se o laudo de ID 118266725, em que o neurocirugião pediátrico, Dr. Ângelo Raimundo da Silva Neto, CRM/RN 4267, reforça que: "para o ato cirúrgico em questão é fundamental a participação de neurocirurgião com experiência em cirurgias de cranioestenose e avanço fronto-orbitário, preferencialmente com experiência em neurocirurgia pediátrica. Há sim urgência na realização da cirurgia tendo em vista o crânio encontrar-se em crescimento rápido e, na situação de cranioestenose não tratada, evoluir a cada dia com maiores deformidades dificultando a correção cirúrgica e o resultado estético final." Na hipótese dos autos, a operadora de saúde requerida comunicou à parte autora que a solicitação indicava profissional não integrante da rede assistencial Hapvida e que o procedimento estava autorizado, mas deveria ser realizado pelo Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes e sua equipe, no Hospital Luiz de França, conforme documento de ID 118266070. Sobre o tema, no que se refere à obrigatoriedade de a operadora de saúde custear os serviços prestados por profissionais não cooperados ou credenciados, a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que a realização de atendimentos ou tratamentos por prestadores não integrantes da rede assistencial do plano somente é permitida quando houver indisponibilidade de profissionais pertencentes à rede credenciada da operadora de saúde requerida. Entretanto, inobstante a alegação da requerida de que o tratamento requestado pela segurada é disponibilizado, em sua integralidade, pelo plano de saúde na sua rede credenciada, não logrou êxito em demonstrar que o médico indicado para realizar o procedimento cirúrgico possui especialidade em neurocirurgia pediátrica. Ressalte-se que, conforme amplamente reiterado pelos médicos que acompanham o tratamento do infante, é imprescindível a atuação de profissional especializado nessa área específica, dada a necessidade de cuidados técnicos especializados para o adequado tratamento do menor. Neste sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ESTABELECIMENTO E MÉDICONÃO CREDENCIADOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 2. Ao menos em princípio, pelos documentos anexados, comungo do mesmo entendimento do culto magistrado singular de que "os médicos elencados pela operadora de plano de saúde não detêm especialização em cranioestenose e reconstrução craniana (de forma concomitante), sendo que tão somente a Dra. Giselle possui especialização emneurocirurgia pediátrica, não sendo suficiente, tendo em vista a complexidade do procedimento a ser realizado, conforme informações inseridas na peça de ingresso.". 3. Dessa forma, a meu sentir, restam demonstrados a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ao agravado, razão pela qual, nesta fase processual, deve ser mantida a r. decisão combatida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002511-86.2020.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível) (G.N) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA DE ENDOCRINOLOGIA INFANTIL. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL COGENTE. VALOR MANTIDO. Reembolso. Decerto, cabível a inserção de cláusulas limitativas de valor de reembolso, de modo a evitar a escolha de profissionais mais renomados para pagamento pelo plano, como forma de equiparar o pagamento com aquele efetuado pelo próprio plano de saúde ao seu prestador da rede credenciada. Todavia, tal restrição se aplica apenas na incidência de utilização da rede particular do usuário por sua mera opção, não incidindo na hipótese de não ser possível a utilização da rede credenciada por negativa do réu, urgência de atendimento ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada. Nessas situações, não há incidência da cláusula limitativa de reembolso, mas verdadeira restituição do dano material existente, que deve ser integral. Portanto, verificada a ausência de prestador na localidade que atenda pela rede credenciada, exsurge o direito de reembolso integral dos valores pagos pelo autor no estabelecimento hospitalar. Inteligência do art. 12, VI, da Lei nº. 9.656/98. In casu, a parte autora efetuou reclamação junto ao plano, alegando que os prestadores indicados na Guia de cobertura negaram atendimento, por não estrem aptos a tratar crianças, notadamente com Síndrome de Down. Por outro lado, o réu apenas afirma genericamente a existência de prestadores na rede credenciada, não impugnando a narrativa de os médicos não atenderem crianças. Vale ressaltar que foi determinada a inversão do ônus da prova, não tendo o réu demonstrado que os prestadores da rede credenciada eram aptos ao tratamento da parte autora. Desse modo, o reembolso integral era devido pela inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada. Dano moral. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Aplicação da exegese do enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça. Valor arbitrado de R$ 3.000,00, de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não carecendo redução. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00005777520228190042 202300132238, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 29/05/2023, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 13/06/2023) (G.N) Nesta senda, viável o acolhimento do pleito autoral, vez que essencial para o correto tratamento do autor, visando à manutenção de sua qualidade de vida. DOS DANOS MORAIS - No tocante ao pleito de indenização por danos morais, assiste razão à parte autora, uma vez que é evidente a urgência em face de sua condição clínica, considerando que o requerente se encontra em uma fase crucial de crescimento, durante a qual qualquer atraso no tratamento pode comprometer de forma irreparável o seu desenvolvimento físico e neurológico. Ademais, o custo do procedimento necessário, para o qual não detinha os recursos financeiros suficientes, ensejou a natural angústia decorrente da possibilidade de agravamento do seu estado de saúde, contexto que configura o dano moral passível de reparação. Ademais, apesar de devidamente ciente da decisão que deferiu a tutela de urgência, a operadora de plano de saúde persistiu no descumprimento da liminar. Tal conduta da requerida demonstra uma atitude de desconsideração ao poder jurisdicional e aos direitos do autor, agravando o sofrimento da parte, que, mesmo tendo obtido uma ordem judicial favorável, não teve seu direito atendido de forma tempestiva. Esse desrespeito à decisão judicial, aliado ao transtorno e à angústia causados ao autor, reforça a configuração do dano moral, uma vez que o atraso na prestação do serviço essencial à saúde do autor constitui violação a sua dignidade e segurança, elementos fundamentais que devem ser preservados em qualquer relação contratual, especialmente se tratando de planos de saúde. Sob esse viés: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de "Craniostenose da sutura lambdoide esquerda" - Indicação médica para tratamento cirúrgico de "correção de craniostenose" e "Osteotomia Cranianas Complexas para Remodelamento Craniano", no Hospital Santa Catarina - Alegação do plano de saúde de ausência de cobertura, porque o médico e o nosocômio não pertencem à rede credenciada - Exclusão possível, em tese - Hipótese, entretanto, em que a limitação implica negativa de atendimento e de cobertura da própria cirurgia - Exclusão ofensiva ao direito do consumidor - Operadora à qual competia a prova da existência de médico e instituição hospitalar apta a realizar o tratamento, dada a natureza e a gravidade da doença - Prova de que a operadora não se desincumbiu desse ônus, que era seu - Direito do beneficiário à cobertura da totalidade das despesas realizadas, incluindo a equipe médica indicada - Jurisprudência desta Corte - Sentença que condena a ré a custear as despesas médicas e hospitalares referentes aos procedimentos realizados, mantida. DANO MORAL - Seguro saúde - Recusa em custear procedimento cirúrgico para correção de craniostenose - Recusa injustificada que acarreta dano moral ao consumidor - Caracterização in re ipsa - Indenização devida - Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça - Indenização arbitrada com razoabilidade - Sentença mantida. Apelação não provida. (TJ-SP - AC: 10053773120208260002 SP 1005377-31.2020.8.26.0002, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 26/10/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2021) (G.N) Para fins de fixação do valor devido a tal título, como não existem critérios objetivos capazes de valorar o dano sofrido, o STJ vem entendendo que a indenização por dano moral deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso e buscando desestimular o ofensor a repetir o ato, exercendo o ressarcimento função pedagógica. Assim, considerando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade que orientam os vetores da decisão judicial e para que a quantia arbitrada seja compatível com a reprovabilidade da conduta da ré e a gravidade do dano produzido, conclui-se que a indenização deve corresponder a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que ora resta arbitrado para os fins aludidos. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS para confirmar integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida na decisão de ID 118262898, sem prejuízo da condenação da parte ré a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais sofridos, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, desde a data da citação, extinguindo o presente feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo 2o, do CPC. Por fim, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, do Código de Processo Civil. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2025 Documento: 133559464

31/01/2025, 00:00

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 133559464

30/01/2025, 18:48

Documentos

Ato Ordinatório

•19/08/2025, 11:06

Ato Ordinatório

•08/07/2025, 15:40

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: JAIZA DE SOUSA CHAGAS REU: HAPVIDA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE FORTALEZA 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz, FORTALEZA-CE - CEP: 60811-690, Fone: (85) 3108-0791, E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo n.º: 0219351-90.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por João Chagas Simões, representado por sua genitora Jaiza de Sousa Chagas, em face da Hapvida Assistência Médica S.A, nos termos da inicial de ID 118266727 e documentos que a acompanham. Narra a inicial que o autor nasceu em 19/08/2022 e que está vinculado ao plano de saúde da requerida desde 30/08/2022, sendo portador da carteirinha nº 19182000941021. Refere que foi indicada a realização de fisioterapia para o tratamento de sua assimetria craniana, mas não obteve os resultados esperados. Posteriormente, foi submetido a exame de tomografia computadorizada em 27/03/2023, o qual confirmou o diagnóstico de craniossinostose (fechamento precoce da sutura coronal direita), assimetria dos ventrículos laterais com leve ectasia e traço linear na região occipital direita. Aduz que, em consulta com o neurocirurgião pediátrico Dr. Eduardo Jucá CRM CE 12522, foi confirmada a necessidade de tratamento cirúrgico para a cranioestenose. Dessa forma, o médico especialista solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização da cirurgia, emitindo uma guia de solicitação de internação com a descrição dos materiais necessários para o procedimento, a qual foi protocolada em 11/01/2024. No entanto, a solicitação do médico especialista somente foi respondida no dia 25/01/2024, ocasião em que o plano de saúde negou a prestação do serviço e encaminhou o autor para consulta com médico conveniado, Dr. Rodrigo Fagundes de Morais, CRM/CE 14336. Contudo, o referido profissional não era neurocirurgião pediátrico - especialidade necessária para a realização da cirurgia -, mas sim neurocirurgião geral. Assevera que o autor, um bebê de apenas 1 ano e 6 meses, necessita de um procedimento específico que somente um médico especializado, com formação específica na área, é capaz de realizar, conforme confirmado pelos relatórios médicos dos profissionais que o acompanham. Relata que, no dia 11/01/2024, a mãe do autor protocolou, por meio do site, um pedido para a indicação de um neurocirurgião pediátrico conveniado. Entretanto, no dia 19/02/2024, 30 dias após a primeira solicitação, e a despeito da urgência que o caso requer, ao consultar o site, constatou que a cirurgia havia sido liberada, porém novamente com o Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes, médico neurocirurgião que não possui especialização em neurocirurgia pediátrica. Assim, apesar de todas as tentativas realizadas, incluindo inúmeras ligações e e-mails enviados à requerida, esta não disponibilizou nenhum médico neurocirurgião pediátrico para a realização da cirurgia. Tal fato leva a crer que não possui em seu quadro de colaboradores um profissional com a especialidade necessária para atender às necessidades do autor. Dessa forma, requer a concessão do benefício da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova e a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento cirúrgico da cranioestenose, incluindo a reconstrução craniana craniofacial, a reconstrução com retalho de gálea aponeurótica, a ressecção do osso temporal, bem como os materiais solicitados e os honorários médicos do Dr. Eduardo Jucá, CRM/CE 12522. No mérito, pugna pela procedência da ação, com a confirmação da tutela, e pela condenação da promovida ao pagamento de danos morais, a serem fixados pelo Juízo, além de custas e honorários. Decisão de ID 118262876 defere a gratuidade da justiça e reserva a apreciação do pedido de tutela de urgência para após a formação do contraditório, determinando, para tanto, a intimação da parte ré para apresentar manifestação neste tocante, em até 48 (quarenta e oito) horas. Na oportunidade, foi determinada a remessa ao CEJUSC para a realização audiência prevista no art. 334 do CPC, bem como a citação da promovida. Comunicação de interposição de Agravo de Instrumento pela parte autora (ID 118262886). Em manifestação de ID 118262888, a parte ré sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos para deferimento de tutela, pois: a) na guia acostada aos autos não há indicação de urgência/emergência; b) a especialidade de neurocirurgião pediátrico não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, uma vez que a Resolução nº 2.330/2023, do Conselho Federal de Medicina (CFM), não reconhece o neurocirurgião pediátrico como especialidade médica, mas sim como uma área de atuação; c) o médico indicado pela Hapvida é credenciado para atuar na área de neurocirurgia pediátrica e está apto a avaliar o paciente e dar continuidade ao seu tratamento; d) a promovente pugna pela realização da intervenção com médico fora da rede credenciada. Contudo, o instrumento contratual dispõe, em sua cláusula décima terceira, item 13.7, que não será de competência da Hapvida o pagamento de quaisquer custos relativos a procedimentos eletivos realizados por médicos ou prestadores de serviços que não pertençam à rede, sem prévia consulta e/ou autorização explícita; Ao final, requer o indeferimento da liminar pretendida. Decisão de ID 118262898 defere a tutela de urgência para determinar que a parte ré adote as medidas necessárias para a realização da cirurgia de Cranioestenose do menor com médico especialista em Neurocirurgia Pediátrica, Dr. Eduardo Jucá, CRM CE 12522, em até 72 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 trinta mil reais), em caso de descumprimento. Em petição, de ID 118262905, a parte autora informa o descumprimento da liminar e requer o bloqueio dos valores necessários ao pagamento da cirurgia e honorários médicos via Bacenjud. Despacho de ID 118262907 determina a intimação da ré para se manifestar sobre o alegado descumprimento da decisão judicial proferida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em que pese devidamente intimada, a parte ré nada apresentou ou requereu, conforme certidão de ID 118262911. Em seguida a parte autora informa que a ré permanece descumprindo a liminar e reitera o pedido de bloqueio de valores (ID 118262912). Decisão de ID 118262914 consolida o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidos a título de multa cominatória, pela parte ré, bem como determina que seja efetivado o bloqueio da quantia referente aos honorários médicos do especialista em questão, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD e, uma vez efetivada a constrição, proceda-se à devida transferência do valor para conta judicial vinculada ao presente feito. Mediante petição de ID 118262924, a parte autora requer o bloqueio dos valores referentes aos honorários médicos, no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), via SISBAJUD, bem como do valor do orçamento do Hospital São Carlos, que totaliza R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), totalizando, assim, R$ 289.861,90 (duzentos e oitenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos). Comunicação de Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (ID 118265376). Em manifestação de ID 118265384, a parte autora informa que a ré entrou em contato para agendar consulta com médico que não é especialista em neurocirurgia pediátrica, o mesmo indicado anteriormente, permanecendo, assim, em desacordo com a decisão judicial. Diante disso, reitera o pedido de bloqueio dos valores. Decisão de ID 118265388 determina a intimação da parte ré para manifestar-se acerca do aditamento da autora, relativo ao pedido de que a cirurgia seja realizada em hospital não credenciado, em até 15 (quinze). Ainda, determina que se proceda a transferência do valor bloqueado para conta judicial vinculada ao presente feito. Empós, a parte autora interpôs Embargos de Declaração (ID 118265390), pontuando que não há como garantir a realização da cirurgia, uma vez que a rede credenciada não dispõe de hospital com a infraestrutura necessária para a intervenção, incluindo UTI pediátrica. Menciona que, conforme declaração do especialista, anexada aos autos, este não realiza a cirurgia em outro hospital, exceto no São Carlos Por fim, requer que seja sanada a contradição, sendo determinada, de imediato, a execução da decisão de tutela de urgência, bem como sejam adotadas medidas coercitivas eficazes para garantir seu cumprimento, em especial o bloqueio do valor do Orçamento Hospitalar, no montante de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), considerando a gravidade do caso e a urgência da situação. Decisão de ID 118265397 torna sem efeito a decisão de ID 118265388, com o consequente recebimento do aditamento da inicial, o que, por conseguinte, aponta para a perda do objeto dos Embargos de Declaração. Na oportunidade, também determina o bloqueio do valor de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), referente ao orçamento hospitalar, junto aos ativos financeiros da parte ré, via sistema SISBAJUD. Além disso, determina a expedição de alvará para levantamento do valor transferido para a conta judicial, no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devendo a quantia ser transferida para a conta informada pela parte autora. Despacho de ID 118265407 determina a intimação da promovida para querendo, em até 5 (cinco) dias, manifestar-se acerca da transferência de ID 118265402. Contrarrazões aos embargos pela parte ré (ID 118265410). Comunicação de interposição de Agravo de Instrumento pela parte ré (ID 118265411), contra a decisão que determinou o bloqueio dos valores para a realização do tratamento solicitado fora da rede credenciada. Decisão de ID 118265418 mantém a decisão de 118265397 pelos seus próprios fundamentos, bem como determina a expedição de alvará para levantamento do valor transferido para a conta judicial, no montante de R$ 259.861,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta e um reais e noventa centavos), devendo a quantia ser transferida para a conta informada pela parte autora. Termo de audiência, de ID 118266028, registra a ausência de acordo. Mediante petição de ID 118266032, a parte requerente informa que o hospital destinatário da verba bloqueada ainda não recebeu o valor correspondente à cirurgia do menor. Assim, requer a intimação do banco depositário da conta judiciária para que informe o motivo pelo qual a transferência para a conta do hospital não foi realizada, bem como o prazo em que esta será efetivada. Despacho de ID 118266033 determina a intimação do Banco Caixa Econômica Federal, agência nº 4030, localizada no prédio do Fórum Clóvis Beviláqua, a fim de que forneça ao juízo informações acerca da transferência da quantia R$ 259.860,90 (duzentos e cinquenta e nove mil, oitocentos e sessenta reais e noventa centavos), ID nº 072024000014025069, assim como o histórico de eventuais levantamentos. Decisão proferida no âmbito do Agravo de Instrumento de nº 0627218-72.2024.8.06.0000 defere o pedido de efeito suspensivo e determina a suspensão da ordem de bloqueio do valor nas contas da Hapvida, e caso tenha sido realizada a expedição do alvará, que seja suspenso o pagamento até que haja decisão definitiva (ID 118266045). Decisão de ID 118266046 registra que a quantia foi liberada em 23/05/2024, momento anterior a ciência da referida decisão de suspensão. Diante disso, determina expedição de ofício a Excelentíssima Sra. Desembargadora Jane Ruth Maia de Queiroga, para ciência das informações acima relatadas. Em sua contestação, de ID 118266051, a parte ré argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir, pois o procedimento pleiteado foi devidamente autorizado pela operadora. No mérito, sustenta, em síntese, que não há justificativa para autorização do procedimento com médico não vinculado a este plano de saúde, uma vez que não restou comprovada a impossibilidade de utilizar a rede credenciada nem a incapacidade técnica dos profissionais credenciados ao plano para realizar a cirurgia. Assevera que o procedimento pleiteado foi integralmente autorizado para ser realizado no Hospital Luiz França, com o médico Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes (CRM/CE 14336) e sua equipe. Defende a inexistência do dever de indenizar e, por fim, requer o julgamento improcedente da demanda. Em sua réplica, de ID 118266059, a parte autora reitera os pedidos contidos na exordial. Decisão de ID 118266063 encerra a fase postulatória, bem como determina a intimação das partes para, em até 15 dias, manifestarem interesse na produção de novas provas, cientes de que, na ausência de requerimento, os autos voltariam conclusos para a sentença. Em que pese devidamente intimadas, as partes nada apresentaram ou requereram, conforme certidão de ID 118266065. Despacho de ID 129793279 determina abertura de vistas ao Ministério Público. Em parecer, de ID 132236023, o membro do Parquet manifesta-se pela procedência da ação. É o relatório. DECIDO. O presente feito comporta julgamento antecipado, à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria tratada nos autos é unicamente de direito, prescindindo de produção de outras provas para o seu deslinde e livre convencimento judicial, estando devidamente instruído com a prova documental anexada aos autos. DA FALTA DE INTERESSE DE AGIR - Neste tocante, tem-se que a comprovação de prévio requerimento administrativo não é condição para propositura da demanda, entendimento este já consolidado na jurisprudência. Com efeito, a exigência de comprovação de recusa prévia e injustificada da ré, em sede administrativa, para que se possa pleitear em juízo, importa manifesta restrição ao direito constitucional de ação, em afronta ao princípio da inafastabilidade da jurisdição insculpido no art. 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal/88, pelo que resta rejeitada a tese preliminar arguida. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - Com efeito, tem-se que a presente lide deve ser analisada em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, porquanto as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do CDC e como bem disciplina a Súmula 608 do STJ. Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No tocante à inversão do ônus da prova requerida, se faz oportuno ressaltar que o entendimento acerca da evidente natureza consumerista da relação jurídica existente entre as partes não implica, obrigatoriamente, em decreto de inversão do ônus da prova, o qual depende da configuração dos requisitos legais presentes no artigo 6o., VIII do CDC, quais sejam: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências"; No caso concreto, considerada a matéria sob exame e o objeto do presente feito, não se verifica a hipossuficiência da parte autora para os fins de comprovação de suas alegações, razão pela qual indefiro a inversão do ônus da prova, mantida a distribuição do ônus prevista pelo artigo 373 do CPC. DO MÉRITO - A controvérsia cinge-se à análise da responsabilidade da operadora de saúde demandada diante da negativa de autorização para a realização de procedimento cirúrgico com médico especialista em neurocirurgia pediátrica indicado pelo autor. Segundo alegado, o autor fundamenta o pedido no fato de que o plano de saúde contratado não dispõe de profissionais credenciados na referida especialidade, indispensável para o adequado tratamento do infante. Do cotejo da prova produzida, verifica-se o relatório médico e as guias de solicitação de internação apresentadas pelo autor, nas quais consta o diagnóstico de craniostenose com dismorfia craniana e restrição ao crescimento cerebral, com indicação de tratamento cirúrgico para correção da cranioestenose, incluindo reconstrução craniana/craniofacial, reconstrução com gálea aponeurótica, ressecção do osso temporal e aplicação de curativo sob anestesia, conforme IDs 118266071, 118266730 e 118266734. Ainda, o laudo médico elaborado pelo osteopata pediátrico, Dr. Alisson Oliveira Silva, Crefito 123.107 - F, destaca que "como a anatomia da criança apresenta particularidades e o neurocirurgião PEDIÁTRICO é o profissional mais gabaritado para a realização deste procedimento, recomendo que a cirurgia seja realizada por um cirurgião pediátrico habilitado e com experiência neste tipo de paciente e tipo de procedimento" (ID 118266735). No mesmo sentido, o relatório médico produzido pela pediatra, Dra. Bárbara Alves, CRM-SP: 148.926, evidencia que "a neurocirurgia deve ser realizada por neurocirugião pediátrico, por se tratar do profissional mais experiente nesse tipo específico de cirurgia, uma vez que a anatomia da criança apresenta características peculiares" (ID 118266731). Ademais, comprovando a situação de urgência no tratamento do infante, tem-se o laudo de ID 118266725, em que o neurocirugião pediátrico, Dr. Ângelo Raimundo da Silva Neto, CRM/RN 4267, reforça que: "para o ato cirúrgico em questão é fundamental a participação de neurocirurgião com experiência em cirurgias de cranioestenose e avanço fronto-orbitário, preferencialmente com experiência em neurocirurgia pediátrica. Há sim urgência na realização da cirurgia tendo em vista o crânio encontrar-se em crescimento rápido e, na situação de cranioestenose não tratada, evoluir a cada dia com maiores deformidades dificultando a correção cirúrgica e o resultado estético final." Na hipótese dos autos, a operadora de saúde requerida comunicou à parte autora que a solicitação indicava profissional não integrante da rede assistencial Hapvida e que o procedimento estava autorizado, mas deveria ser realizado pelo Dr. Rodrigo Fagundes de Moraes e sua equipe, no Hospital Luiz de França, conforme documento de ID 118266070. Sobre o tema, no que se refere à obrigatoriedade de a operadora de saúde custear os serviços prestados por profissionais não cooperados ou credenciados, a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que a realização de atendimentos ou tratamentos por prestadores não integrantes da rede assistencial do plano somente é permitida quando houver indisponibilidade de profissionais pertencentes à rede credenciada da operadora de saúde requerida. Entretanto, inobstante a alegação da requerida de que o tratamento requestado pela segurada é disponibilizado, em sua integralidade, pelo plano de saúde na sua rede credenciada, não logrou êxito em demonstrar que o médico indicado para realizar o procedimento cirúrgico possui especialidade em neurocirurgia pediátrica. Ressalte-se que, conforme amplamente reiterado pelos médicos que acompanham o tratamento do infante, é imprescindível a atuação de profissional especializado nessa área específica, dada a necessidade de cuidados técnicos especializados para o adequado tratamento do menor. Neste sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ESTABELECIMENTO E MÉDICONÃO CREDENCIADOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 2. Ao menos em princípio, pelos documentos anexados, comungo do mesmo entendimento do culto magistrado singular de que "os médicos elencados pela operadora de plano de saúde não detêm especialização em cranioestenose e reconstrução craniana (de forma concomitante), sendo que tão somente a Dra. Giselle possui especialização emneurocirurgia pediátrica, não sendo suficiente, tendo em vista a complexidade do procedimento a ser realizado, conforme informações inseridas na peça de ingresso.". 3. Dessa forma, a meu sentir, restam demonstrados a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ao agravado, razão pela qual, nesta fase processual, deve ser mantida a r. decisão combatida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002511-86.2020.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível) (G.N) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA DE ENDOCRINOLOGIA INFANTIL. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL COGENTE. VALOR MANTIDO. Reembolso. Decerto, cabível a inserção de cláusulas limitativas de valor de reembolso, de modo a evitar a escolha de profissionais mais renomados para pagamento pelo plano, como forma de equiparar o pagamento com aquele efetuado pelo próprio plano de saúde ao seu prestador da rede credenciada. Todavia, tal restrição se aplica apenas na incidência de utilização da rede particular do usuário por sua mera opção, não incidindo na hipótese de não ser possível a utilização da rede credenciada por negativa do réu, urgência de atendimento ou ausência de prestador habilitado na rede credenciada. Nessas situações, não há incidência da cláusula limitativa de reembolso, mas verdadeira restituição do dano material existente, que deve ser integral. Portanto, verificada a ausência de prestador na localidade que atenda pela rede credenciada, exsurge o direito de reembolso integral dos valores pagos pelo autor no estabelecimento hospitalar. Inteligência do art. 12, VI, da Lei nº. 9.656/98. In casu, a parte autora efetuou reclamação junto ao plano, alegando que os prestadores indicados na Guia de cobertura negaram atendimento, por não estrem aptos a tratar crianças, notadamente com Síndrome de Down. Por outro lado, o réu apenas afirma genericamente a existência de prestadores na rede credenciada, não impugnando a narrativa de os médicos não atenderem crianças. Vale ressaltar que foi determinada a inversão do ônus da prova, não tendo o réu demonstrado que os prestadores da rede credenciada eram aptos ao tratamento da parte autora. Desse modo, o reembolso integral era devido pela inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada. Dano moral. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Aplicação da exegese do enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça. Valor arbitrado de R$ 3.000,00, de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não carecendo redução. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00005777520228190042 202300132238, Relator: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 29/05/2023, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 13/06/2023) (G.N) Nesta senda, viável o acolhimento do pleito autoral, vez que essencial para o correto tratamento do autor, visando à manutenção de sua qualidade de vida. DOS DANOS MORAIS - No tocante ao pleito de indenização por danos morais, assiste razão à parte autora, uma vez que é evidente a urgência em face de sua condição clínica, considerando que o requerente se encontra em uma fase crucial de crescimento, durante a qual qualquer atraso no tratamento pode comprometer de forma irreparável o seu desenvolvimento físico e neurológico. Ademais, o custo do procedimento necessário, para o qual não detinha os recursos financeiros suficientes, ensejou a natural angústia decorrente da possibilidade de agravamento do seu estado de saúde, contexto que configura o dano moral passível de reparação. Ademais, apesar de devidamente ciente da decisão que deferiu a tutela de urgência, a operadora de plano de saúde persistiu no descumprimento da liminar. Tal conduta da requerida demonstra uma atitude de desconsideração ao poder jurisdicional e aos direitos do autor, agravando o sofrimento da parte, que, mesmo tendo obtido uma ordem judicial favorável, não teve seu direito atendido de forma tempestiva. Esse desrespeito à decisão judicial, aliado ao transtorno e à angústia causados ao autor, reforça a configuração do dano moral, uma vez que o atraso na prestação do serviço essencial à saúde do autor constitui violação a sua dignidade e segurança, elementos fundamentais que devem ser preservados em qualquer relação contratual, especialmente se tratando de planos de saúde. Sob esse viés: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de "Craniostenose da sutura lambdoide esquerda" - Indicação médica para tratamento cirúrgico de "correção de craniostenose" e "Osteotomia Cranianas Complexas para Remodelamento Craniano", no Hospital Santa Catarina - Alegação do plano de saúde de ausência de cobertura, porque o médico e o nosocômio não pertencem à rede credenciada - Exclusão possível, em tese - Hipótese, entretanto, em que a limitação implica negativa de atendimento e de cobertura da própria cirurgia - Exclusão ofensiva ao direito do consumidor - Operadora à qual competia a prova da existência de médico e instituição hospitalar apta a realizar o tratamento, dada a natureza e a gravidade da doença - Prova de que a operadora não se desincumbiu desse ônus, que era seu - Direito do beneficiário à cobertura da totalidade das despesas realizadas, incluindo a equipe médica indicada - Jurisprudência desta Corte - Sentença que condena a ré a custear as despesas médicas e hospitalares referentes aos procedimentos realizados, mantida. DANO MORAL - Seguro saúde - Recusa em custear procedimento cirúrgico para correção de craniostenose - Recusa injustificada que acarreta dano moral ao consumidor - Caracterização in re ipsa - Indenização devida - Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça - Indenização arbitrada com razoabilidade - Sentença mantida. Apelação não provida. (TJ-SP - AC: 10053773120208260002 SP 1005377-31.2020.8.26.0002, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 26/10/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2021) (G.N) Para fins de fixação do valor devido a tal título, como não existem critérios objetivos capazes de valorar o dano sofrido, o STJ vem entendendo que a indenização por dano moral deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso e buscando desestimular o ofensor a repetir o ato, exercendo o ressarcimento função pedagógica. Assim, considerando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade que orientam os vetores da decisão judicial e para que a quantia arbitrada seja compatível com a reprovabilidade da conduta da ré e a gravidade do dano produzido, conclui-se que a indenização deve corresponder a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que ora resta arbitrado para os fins aludidos. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS para confirmar integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida na decisão de ID 118262898, sem prejuízo da condenação da parte ré a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais sofridos, quantia esta que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula nr. 362 do STJ e acrescida de juros de mora à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária aludido, na forma determinada pelo artigo 406 do Código Civil, a partir da redação imposta pela Lei 14.905/24, desde a data da citação, extinguindo o presente feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo 2o, do CPC. Por fim, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, do Código de Processo Civil. Na hipótese de interposição de apelo, por não haver mais o juízo de prelibação nesta Instância (art. 1.010 do Código de Processo Civil), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. E, em havendo recurso adesivo, também deverá ser intimado o adverso para resposta em 15 (quinze) dias. Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Juízo ad quem com as nossas homenagens. Após o trânsito em julgado, considerando o teor dos artigos 2º e 3° da Portaria Conjunta n° 428/2020/PRES/CGJCE, publicada no Diário da Justiça no dia 05/03/2020, páginas 15/18, verifique-se o recolhimento das custas devidas e, caso efetivado, arquivem-se os autos. Caso pendente o recolhimento, intime-se a parte para tanto, no prazo de 15 dias, ciente de que, em caso de não atendimento, o valor do débito atualizado, apurado nos termos do artigo 3º da Portaria referida, será enviado à Procuradoria-Geral do Estado do Ceará para a devida inscrição na dívida ativa e regular cobrança o débito. P.I.C. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Ana Raquel Colares dos Santos Juíza de Direito

31/01/2025, 00:00

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Partes do Processo(10)

Publicado Intimação em 29/07/2025. Documento: 164168939

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/07/2025 Documento: 164168939

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 164168939

Cancelada a movimentação processual Conclusos para despacho

Juntada de ato ordinatório

Juntada de certidão

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 24/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de ISAAC COSTA LAZARO FILHO em 24/02/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Publicado Intimação da Sentença em 03/02/2025. Documento: 133559464

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2025 Documento: 133559464

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 133559464

Todas as movimentações(149)

Todos os documentos(29)