Procedimento Comum Cível 0240378-32.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0240378-32.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

09/05/2025, 07:27

Alterado o assunto processual

09/05/2025, 07:26

Alterado o assunto processual

09/05/2025, 07:26

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 04/04/2025 23:59.

05/04/2025, 03:10

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 04/04/2025 23:59.

05/04/2025, 03:10

Juntada de Petição de Contra-razões

30/03/2025, 23:27

Publicado Intimação em 12/03/2025. Documento: 137251608

12/03/2025, 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2025 Documento: 137251608

11/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0240378-32.2024.8.06.0001. AUTOR: INES MARIA PINHEIRO GOMES SILVA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DESPACHO A parte requerida apresentou recurso de apelação. Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 34ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA E-mail: [email protected] Telefone: (85) 3108-0830 Número do Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Intime-se a parte adversa, para apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias, conforme disposto no artigo 1.010, §1º, do Código de Processo Civil. Caso sejam apresentadas as contrarrazões com preliminares, na forma do artigo 1.009, §§ 1º e 2º, ou apelação adesiva, nos termos do artigo 1.010, §2º, ambos do Código de Processo Civil, intime-se o apelante para se manifestar sobre as preliminares e/ou apresentar contrarrazões ao recurso adesivo, no prazo legal de 15 dias. Adotadas as providências acima e decorridos os prazos, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça deste Estado, consoante determina o artigo 1.010, §3º, do CPC, para o regular processamento e julgamento do(s) recurso(s). Expedientes necessários. Fortaleza/CE, 26 de fevereiro de 2025 JORGE DI CIERO MIRANDA Juiz

11/03/2025, 00:00

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 137251608

10/03/2025, 18:30

Proferido despacho de mero expediente

28/02/2025, 10:54

Conclusos para despacho

26/02/2025, 09:46

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 25/02/2025 23:59.

26/02/2025, 01:50

Juntada de Petição de apelação

24/02/2025, 09:58

Juntada de certidão de custas - guia quitada

18/02/2025, 16:00

Documentos

Despacho

•28/02/2025, 10:54

Despacho

•17/02/2025, 11:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0240378-32.2024.8.06.0001. AUTOR: INES MARIA PINHEIRO GOMES SILVA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 34ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA E-mail: [email protected] Telefone: (85) 3108-0830 Número do Processo (s) Apenso (s): [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência movida por Inês Maria Pinheiro Gomes Silva contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI. Narra a parte autora que é beneficiária dos serviços ofertados pela parte ré por intermédio do plano de saúde CASSI RECIPROCIDADE (pela SERPRO), com acomodação individual e cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que estava sentindo dores na coluna lombar com irradiação para os membros inferiores, o que a levou a procurar um especialista para realização de bloqueio facetário. Após aproximadamente seis meses sem dor, as dores retornaram de forma intensa, comprometendo sua qualidade de vida, pois não consegue permanecer sentada ou em pé por muito tempo. Foi realizado tratamento conservador com fisioterapia, hidroginástica e uso de medicamentos, sem efetiva melhora. Após anamnese pormenorizada, o médico especializado em cirurgia da coluna vertebral, solicitou exame de ressonância nuclear magnética da coluna lombossacra, que evidenciou espondiloartrose difusa com sinais de sinovite articular em múltiplos níveis, havendo necessidade de internação para realização de denervação facetária por radiofrequência e infiltração. Relata que seu quadro é grave, causando dores intensas e limitações funcionais básicas que comprometem sua qualidade de vida. O médico especialista optou por submetê-la a tratamento cirúrgico urgente para realização de rizotomia para ablação térmica das estruturas neurais. Em 18 de abril de 2024, a parte autora solicitou autorização junto à parte ré para realização dos procedimentos de rizotomia percutânea por segmento e infiltração foraminal com utilização dos OPME's necessários (04 kits Surgitherm e 02 kits de cânulas de bloqueio Blok Mas). Apesar de os procedimentos constarem no rol de cobertura mínima e obrigatória da ANS, a parte ré negou a autorização sob o argumento de que o procedimento de rizotomia estaria fora dos critérios da DUT do rol da ANS. A solicitação da parte autora não passou pela análise da junta médica, apesar da divergência entre a operadora e o profissional de saúde que assistiu a beneficiária. Devido a agudização do quadro de dores que comprometem a qualidade de vida da parte autora, bem como o fato de os procedimentos solicitados estarem cobertos pelo plano de saúde contratado, e o abalo pela recusa da parte ré em custear o tratamento cirúrgico, a parte autora requereu a tutela de urgência para que a requerida proceda a autorização integral do procedimento cirúrgico e de todos os materiais necessários e indispensáveis à sua realização conforme prescrição e guia de solicitação de internação sob pena de multa e, no mérito, que a ação seja julgada procedente para confirmar a tutela e reconhecer a ilegalidade da negativa de custeio por parte da ré com a condenação ao custeio integral da cirurgia e de todos os materiais solicitados além da indenização por danos morais. Tutela indeferida (Id 117002689). Em agravo de instrumento foi concedida parcialmente a tutela para determinar a operadora de saúde a imediata autorização integral do procedimento cirúrgico e de todos os materiais solicitados por meio da liberação da guia de solicitação de internação sob pena de multa em caso de descumprimento. Petição da parte promovida (Id 117005525) informando o cumprimento da decisão. Em contestação (Id 118889452), a parte ré alega, preliminarmente, que a CASSI é parte ilegítima para figurar no polo passivo desta demanda, pois a parte autora é beneficiária do SERPRO - Serviço Federal de Processamento de Dados, por meio de contrato na modalidade CASSI Reciprocidade desde 16/03/2004 e a relação jurídica entre a CASSI e o SERPRO está consubstanciada no Convênio de Reciprocidade para Mútua Utilização da Rede Credenciada, firmado com base na Resolução Normativa - RN nº 137 da ANS, que permite a utilização da rede credenciada da operadora convenente pelos usuários de planos de saúde firmados com a outra convenente, obedecidos os contratos de planos de saúde firmados pelas operadoras e seus respectivos participantes. Desse modo, a parte autora possui plano de saúde do SERPRO e pode utilizar a cobertura de seu plano também por intermédio da rede credenciada da CASSI; apresenta impugnação a gratuidade de justiça, pois a autora não teria comprovado a hipossuficiência. No mérito, a Cassi alega que é entidade de autogestão e os beneficiários são restritos aos definidos em legislação e no estatuto da entidade, não ocorrendo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do STJ, e da impossibilidade de inversão do ônus da prova. A parte autora pleiteia o fornecimento do procedimento de rizotomia, cuja negativa está pautada na ausência de cobertura legal, pois está fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS, por não cumprir os requisitos do grupo II pela presença de abaulamento discal com sinais de estenose e protrusões discais, lesões compatíveis com hérnia discal, que a excluiriam da obrigatoriedade de cobertura. Por fim, a requerida argumenta a inexistência de cláusulas abusivas no contrato e inexistência de conduta ilícita por parte da promovida, consequentemente, não há responsabilização. Requereu a improcedência da pretensão autoral. Em réplica (Id 117005540) a autora rebate a preliminar de ilegitimidade suscitada pelo réu pois em razão do convênio de reciprocidade entre o SERPRO e a CASSI, a operadora assumiu a obrigação de prestar assistência médico-hospitalar aos usuários do plano de saúde da PAS/SERPRO, ademais, reiterou os termos da inicial. Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir e apresentarem os pontos controvertidos, as partes restaram silentes. É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado da Lide O presente feito comporta julgamento antecipado, à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria tratada nos autos é unicamente de direito, prescindindo de produção de outras provas para o seu deslinde e livre convencimento judicial. Impugnação a justiça gratuita No tocante a preliminar de impugnação à justiça gratuita, verifico que em razão dos documentos apresentados pela autora no Id 117002701 defiro o pedido de gratuidade à autora e afasto esta preliminar. Ilegitimidade passiva Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela requerida ao argumento de que "não há relação jurídica entre a CASSI e usuários do Plano de Saúde da SERPRO". Houve entre as operadoras de planos de saúde Plano de Assistência à Saúde - PAS/SERPRO e CASSI um convênio de reciprocidade da rede credenciada, de modo que os usuários poderiam utilizar os serviços de ambas as operadoras. Dessa forma, é legitimada a CASSI para figurar no polo passivo do presente feito já que esta assumiu, ainda que por vias reflexas, a possibilidade de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar disponibilizados pelo plano. Da aplicação da Súmula 608 do STJ A ré é entidade de autogestão, não incide o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e ao réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, I e II, do CPC). Superada as preliminares arguidas, passo ao exame da questão do mérito. DO MÉRITO A controvérsia aborda a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de rizotomia percutânea pelo plano de saúde e se de tal fato enseja danos morais. No caso dos autos, restou incontroverso que o procedimento solicitado se encontra previsto no rol da ANS. O cerne da controvérsia consiste em analisar a regularidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde do procedimento de 'rizotomia percutânea, por segmento, qualquer método', bem como dos materiais necessários. A Diretriz de Utilização no item nº 62 trata da rizotomia percutânea com radiofrequência e estabelece cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II, a seguir listados: Grupo I a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado. Grupo II a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal no segmento analisado; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas. A parte promovida indeferiu a solicitação sob o argumento de que a autora não atende aos critérios de utilização da diretriz nº 62. A prescrição médica (Id 117005560) descreve: "Paciente com queixa de dor intensa em coluna lombar com episódios de irradiação para MMII, de longa data. Há mais de 2 anos fazendo fisioterapia, hidroginástica e utilizando a medicação adequada, com melhora parcial dos sintomas. Há 01 ano realizou um bloqueio facetário, permanecendo 6 meses sem dor, relatando 90% de melhora do quadro. Há cerca de 3 meses relata retorno das dores, pior na região lombar, com episódios de irradiação para MMII. A dor atualmente limita sobremaneira a sua qualidade de vida, visto que não consegue permanecer muito tempo sentada ou de pé e não está conseguindo evoluir na fisioterapia. Ao exame, paciente queixa de dor a apalpação lombar, dor à extensão do tronco pior do que a flexão do tronco, laseque positivo à direita sem déficit motor. RM evidenciando espondiloartrose difusa, com sinais de sinovite articular, múltiplos níveis. Solicito internação para realizar denervação facetaria por radiofrequência e infiltração." Observa-se que a autora preenche os requisitos do grupo I e que não realizou nenhuma cirurgia espinhal prévia, no entanto, para ter direito à cobertura obrigatória do procedimento, não pode contar com hérnia discal ou sinais de estenose. Nesse penúltimo aspecto, a operadora alega que "abaulamento discal" e "protrusão discal" são considerados análogos a hernia discal. Compulsando os autos, verifica-se que no exame anexado, a autora apresenta ressonância magnética da coluna lombo-sacra realizada em 27/01/2024 que descreve protrusão discal no L1-L2, L2-L3 e abaulamentos discais nos níveis L3-L4, L4-L5, L5-S1 onde se concluiu: "Espondilodiscoartropatia degenerativa conforme pormenorizado acima." Analisando a documentação, especificamente no que pertine as expressões "protrusão discal" e "abaulamento discal", não se pode concluir que a autora é acometida por hérnia de disco, uma vez que isto não está expressamente posto, e, ainda não se tem tal assertiva no relatório médico que solicita o tratamento de rizotomia percutânea. A inclusão da expressão pretendida, extensão ou reconhecimento da similaridade do diagnóstico era ônus da prova da demandada, mas ela não se desincumbiu do encargo. Dessa forma, a autora preenche os critérios da DUT e portanto, o procedimento é de cobertura obrigatória. Em relação ao dano moral, a negativa injustificada pode gerar dano indenizável, pois, levando em consideração o fato de que fora indevida a recusa de autorização, causando-lhe sofrimento injustificado e risco de saúde, entendo que a verba indenizatória deve ser fixada em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade estabelecidos na Constituição Federal, com a extensão do dano e sua repercussão na esfera moral, não podendo, de forma alguma, a reparação ser causadora de um enriquecimento sem causa. Reputo que o esforço de demonstrar recusa legítima, informado em tempo adequado ao autor permite fixar a indenização a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), pois suficiente para amenizar o desgaste emocional presumido na espécie, já que a recusa é reconhecida como indevida. Ante o acima exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, na forma do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR a promovida CASSI, na obrigação de autorizar e custear o procedimento de rizotomia percutânea, e os materiais necessários ao referido procedimento, especificados nos relatórios médicos acostados aos autos, CONFIRMANDO os termos da tutela deferida nos Ids 117002703 a 117002713, já cumprida, conforme informação do Id 117002724. Outrossim, condeno a ré em danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), incidindo juros de mora de 1% a partir do evento danoso, conforme art. 398 do Código Civil e Súmula 54/STJ, e correção monetária conforme taxa legal a partir do arbitramento, de acordo súmula 362 do STJ, por se tratar de relação contratual. Bem como, condeno a promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. P.R.I. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas legais. Fortaleza/CE, 29 de janeiro de 2025. JORGE DI CIERO MIRANDA Juiz

03/02/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Alterado o assunto processual

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 04/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 04/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Intimação em 12/03/2025. Documento: 137251608

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2025 Documento: 137251608

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 137251608

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Decorrido prazo de DAVID ALCANTARA ISIDORO em 25/02/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de certidão de custas - guia quitada

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