Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0051213-26.2021.8.06.0112.
APELANTE: INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC
APELADO: ANTONIO HAMILTON MACEDO COSTA e outros EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para dar-lhe provimento, nos termos do voto do(a) eminente Relator(a). RELATÓRIO: VOTO: ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR WASHINGTON LUIS BEZERRA DE ARAUJO Processo: 0051213-26.2021.8.06.0112 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] APELAÇÃO CÍVEL
Apelante: INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC
Apelado: ANTONIO HAMILTON MACEDO COSTA e outros Ementa: Administrativo e processual civil. Apelação cível em ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Fornecimento de tratamento home care. Negativa pelo ISSEC. Ausência de previsão no rol de procedimentos da Lei Estadual nº 16.530/2018. Falecimento da autora no curso do processo. Pleito remanescente de indenização. Direito patrimonial perseguido por herdeiro habilitado. Inexistência de ato ilícito. Ausência de pressupostos da responsabilidade civil. Descabimento de pleito indenizatório. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pelo Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará-ISSEC contra sentença que o condenou ao pagamento de danos morais em favor de beneficiária de plano de saúde, em razão da negativa de fornecimento de serviço de internação domiciliar. A autora, portadora de grave doença, necessitava de cuidados especiais em domicílio, os quais foram negados pela autarquia com base no rol de cobertura da lei de regência, somente os fornecendo após determinação judicial. II. Questão em discussão 2. A questão central consiste em definir se a autarquia estadual, gestora de serviço de saúde próprio, pode negar o fornecimento de serviço de internação domiciliar a beneficiária, quando este serviço não está previsto no rol de coberturas do plano e a negativa se baseia em lei estadual específica. III. Razões de decidir 3. A negativa da autarquia em fornecer o serviço de internação domiciliar não configura ato ilícito, uma vez que a lei estadual que rege o serviço de saúde expressamente exclui essa cobertura. A jurisprudência pacífica entende que a negativa de cobertura para tratamento não previsto em contrato não gera responsabilidade civil do plano/serviço de saúde, desde que a negativa esteja respaldada em norma legal. Inexistindo um dos pressupostos da responsabilidade civil, não há se falar em dever de indenizar. IV. Dispositivo 4. Recurso conhecido e provido. ______ Dispositivos relevantes citados: Lei Estadual nº 16.530/2018, art. 43, XL e XLIII; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: AgRg no REsp 842.767/RJ. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito Público Nº CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL Vistos, relatados e discutidos, acordam os integrantes da Terceira Câmara de Direito Público do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer a apelação, para dar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do relator, parte integrante deste. Fortaleza, data informada pelo sistema. Desembargador WASHINGTON LUÍS BEZERRA DE ARAÚJO RELATOR RELATÓRIO Tem-se Apelação Cível interposta contra a sentença de procedência proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte no âmbito de Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e danos morais. Petição inicial: narra a Promovente que é beneficiária do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará-ISSEC, e em 05/10/2020 foi admitida no Hospital Regional do Cariri - HRC com diagnóstico de AVC isquêmico extenso, recebeu alta em 23/12/2020, mas houve evolução do quadro com graves sequelas neurológicas e necessidade de ventilação mecânica por traqueostomia, encontrando-se em estado vegetativo. Diante de seu delicado e grave estado de saúde, foi-lhe preconizada a continuidade do tratamento em âmbito doméstico por meio de internação domiciliar com equipamentos, dieta enteral, acompanhamento multidisciplinar, entre outros. Após nova internação junto ao HRC, testou positivo para COVID19, mas já obteve alta da UTI (para COVID). Requer que o ISSEC lhe forneça imediatamente o transporte e deslocamento para seu domicílio, disponibilizando de forma contínua e permanente a estrutura necessária ao seu internamento domiciliar e pede a condenação da autarquia em danos morais. Decisão interlocutória (Id. 13780474): denegou a antecipação de tutela, considerando a inaplicabilidade do CDC e a ausência de demonstração pela autora de que tenha havido recusa imotivada pelo requerido. Interposto o Agravo de Instrumento nº 0624607-54.2021.8.06.0000. Decisão interlocutória do agravo de Instrumento: deferiu a tutela de urgência recursal, determinando que o recorrido custeie a internação domiciliar a que a recorrente faz jus, fornecendo-lhe todos os equipamentos, materiais, medicações dietas e acompanhamento profissional que se façam necessários ao seu tratamento, enquanto houver solicitação médica nesse sentido. Contestação: alega como questão de ordem, que o novo ISSEC/FASSEC não se submete ao SUS e CDC, tem autogestão e sem fins lucrativos. Aponta como precedente a Súmula 608 do STJ e no mérito requer a improcedência, por perda de objeto, em decorrência do cumprimento da tutela. Diz que possui cobertura limitada ao rol de procedimentos definidos por lei estadual, havendo vedação à prestação de serviço domiciliar, logo, sua recusa foi legal. Pugna pela improcedência do pedido de danos morais, por inépcia, ausência de valor pretendido. Agravo de instrumento julgado procedente (Id. 13780569). Informado o óbito da autora e deferida a habilitação do Sr. Antônio Hamilton Macedo Costa. O ISSEC pede a extinção do feito. Decisão rejeita o pedido, ante a existência do pleito de danos morais. Sentença: julgou procedente a ação, condenando o promovido ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), monetariamente corrigido. Sentença líquida, não remetida para reexame. Recurso: a autarquia reitera os argumentos da contestação, destacando que a Lei Estadual nº 16.530/2018, em seu o art. 43, incisos XL e XLIII, exclui da cobertura da assistência do ISSEC, a internação hospitalar. Busca o prequestionamento, para eventuais recursos extraordinários, dos seguintes dispositivos: art.196 e 37, § 6º, da CF/88. Pede o provimento da apelação, para julgar improcedente a ação, vez que não estão presentes os requisitos para a responsabilidade estatal. Sem contrarrazões: intimação de Id. 13780636. A Procuradoria Geral de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento da apelação. É o relatório no essencial. VOTO Inicialmente, no que se refere ao juízo de admissibilidade, analisando os pressupostos processuais recursais necessários, tenho que os requisitos intrínsecos (cabimento, interesse e legitimidade, inexistência de súmula impeditiva) e extrínsecos (tempestividade, preparo, regularidade formal e inexistência de fatos extintivos ou impeditivos do direito de recorrer) estão devidamente preenchidos, como também, os específicos, descritos no art. 1.010 do CPC/2015, motivo pelo qual conheço do apelo. Conforme relatado, a ação foi proposta com o objetivo de compelir o Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC na realização de tratamento médico indicado à paciente por profissional especialista, bem como a condenação da autarquia estadual ao pagamento de indenização a título de danos morais. No curso do processo foi informado nos autos que a parte autora faleceu, tendo os herdeiros se habilitado e o processo continuado em relação apenas ao pleito de indenização por danos morais, concedidos na sentença. Assim, o cerne da questão versa sobre a condenação do ISSEC ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude da negativa de internação domiciliar para a autora, por não está incluso no seu rol de cobertura, não havendo previsão em sua legislação para o custeio do tratamento solicitado. Convém registrar que a Apelante é entidade que atua na área de prestação de serviços de saúde suplementar, sob o modelo de autogestão, constituindo-se em instituição de assistência social, sem fins lucrativos, e por essa razão, a relação entre os litigantes não configura relação de consumo, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça, que desautorizou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Veja: Súmula 608/STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Entretanto, em que pese a inaplicabilidade do CDC ao caso, remanesce a obrigação dos planos de saúde de autogestão ao cumprimento dos preceitos legais e contratuais, em especial os previstos na Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e em seu art. 1º, inciso II, e § 2º, disciplina: Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: […] II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; […] § 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. - negritei Logo, necessário verificar a possibilidade de a recorrente recusar-se a autorizar o tratamento domiciliar pleiteado pela autora, sob o argumento de que a Lei Estadual nº 16.530/2018, em seu art. 43, inciso XL, exclui da cobertura pelo ISSEC a referida modalidade de internação. Vejamos a previsão legal acerca dos serviços cobertos ou não no âmbito da assistência à saúde: CAPÍTULO VI DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS Art. 43 Estão excluídos da cobertura da assistência à saúde do ISSEC todos os serviços não constantes do ROL ISSEC, e os seguintes procedimentos: (…) XL - internação domiciliar (home-care); (…) XLIII - realização de procedimentos não cobertos pelo ROL ISSEC; - negritei Nas razões recursais o apelante defende a não aplicação das regras do SUS ao ISSEC e não configuração de responsabilidade estatal. Diz que possui cobertura limitada ao rol de procedimentos definidos por lei estadual, de modo que há vedação de prestação de serviço domiciliar e, portanto, sua recusa foi legal, o que enseja em improcedência do pleito autoral. Assiste razão ao recorrente. A autarquia estadual recusou a cobertura respaldada na Lei Estadual nº 16.530/2018 que dispõe sobre a reorganização do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC, a Instituição do Fundo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Ceará - FASSEC, cuja inaplicabilidade somente foi declarada em Juízo. Apesar de reconhecido o direito ao tratamento, a recusa amparada em disposição contratual não gera o dever de indenizar, conforme já decidiu o STJ: AgRg no REsp 842.767/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2007, DJ 29/06/2007, p. 599. É cediço que a responsabilização civil por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano indenizável. Combinando os artigos 186 e 927 do Código Civil têm-se: "Aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem, comete ato ilícito, ficando obrigado a reparar o dano." Portanto, para que se configure o dano moral é imprescindível que haja: a) ato ilícito, causado pelo agente, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência; b) ocorrência de um dano, seja ele de ordem patrimonial ou moral; c) nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. Sem maiores delongas, tenho que inexistente o ato ilícito no presente caso, porquanto a negativa do tratamento estava respaldada em lei vigente. Assim, estando ausente o ato ilícito, em consequência, inexiste nexo de causalidade, e ausentes os requisitos ensejadores da responsabilidade civil, impondo-se a improcedência do pleito indenizatório. A propósito: "A ausência do ato ilícito afasta os requisitos apresentados para caracterizar a indenização por dano moral. Para a caracterização do dano moral, é necessária a comprovação de fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo, sob pena de banalizar este instituto." (TJMT. RAC nº 69193/2009. 2ª Câmara Cível. Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges. J. em: 21/10/2009) - negritei Nessa perspectiva, a negativa do fornecimento do tratamento perquirido pela parte autora, ora apelada, está em consonância com o disposto na lei de regência (Lei nº 16.530/2018), em pleno respeito à garantia do equilíbrio contratual entre as partes, sem que se obrigue a prestadora do serviço de saúde a custear tratamento não coberto pelo ROL ISSEC. Por pertinente, cito recente julgado desta Corte de Justiça Estadual no sentido de que a negativa de procedimento respaldada em cláusula contratual configura-se em exercício regular de direito, o que afasta, por consequência lógica, a tese de ocorrência de dano moral, devendo ser refutada, também, a condenação em indenização por danos morais. Veja: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA SUPERIOR DO MÉTODO REQUERIDO EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DESCABIMENTO DO PLEITO INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. PRECEDENTES. 1. A sentença não está alinhada ao entendimento firmado em ambas as Turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit, porquanto, além de serem consideradas experimentais, demandam fornecimento de órteses não ligadas a atos cirúrgicos, circunstâncias que encontram vedação de cobertura no art. 10, I e VII da Lei nº 9.656/1998. 2. "Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'" (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022.) 3. Ante o exercício regular de direito da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura de procedimento experimental, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 4. Precedentes STJ e TJCE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recuso e dar-lhe provimento, nos termos do voto do e. Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (Apelação Cível - 0157183-62.2018.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 14/08/2024, data da publicação: 14/08/2024) - destaquei Dessa maneira, não há se falar em ato ilícito na conduta da prestadora do serviço de saúde ao negar o tratamento, pois tem respaldo na Lei Estadual nº 16.530/2018. Inocorrendo ato ilícito causador de danos morais, inexiste o dever de indenizar. Isso posto, conheço do recurso e lhe dou provimento, para afastar a condenação do ISSEC ao pagamento de indenização a título de dano moral. Em consequência, tendo havido revés no julgamento, hei por bem inverter o ônus sucumbencial. Assim, considerando o teor do Enunciado Administrativo nº 7 do STJ, determino a condenação da parte autora em honorários advocatícios estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, o que faço com supedâneo no art. 85, §2º, do NCPC, no entanto, mantenho a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, §3º, do Código de Processo Civil de 2015. É o voto que submeto à consideração de meus pares. Fortaleza, data informada pelo sistema. Desembargador WASHINGTON LUÍS BEZERRA DE ARAÚJO Relator