Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: REJANE MARIA BUSATTO MILACH
REU: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Visto etc.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE AQUIRAZ 0050751-46.2020.8.06.0034 [Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por Rejane Maria Busatto Milach em face de Unimed Norte Nordeste - Federação Interfederativa das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico. Em resumo, a autora relata que é usuária de plano de saúde ofertado pela ré desde 2011, sob o contrato de nº 09742209969489019. Sustenta que, desde 2016, iniciou tratamento médico para Mieloma Múltiplo, necessitando de quimioterapia e medicamentos específicos para o controle da sua condição de saúde. Contudo, a partir de 2019, passaram a ocorrer constantes atrasos e negativações pela ré para autorizações de procedimentos e fornecimento de medicamentos, mesmo com o pagamento regular das mensalidades. Essa conduta teria gerado prejuízos ao protocolo médico recomendado, impactando diretamente em sua qualidade de vida e aumentando os riscos da sua enfermidade. Narra a ocorrência de atrasos de até 30 dias para liberação de procedimentos ordinários, obrigando-a a realizar repetidas tentativas administrativas e deslocamentos infrutíferos entre Aquiraz e Fortaleza. Informou ainda que foi necessário acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e notificar extrajudicialmente a ré para regularizar os procedimentos, sem que houvesse mudança significativa na postura da operadora. Diante disso, requereu: i) a condenação da ré à adoção de providências para garantir o tratamento médico regular e o fornecimento dos medicamentos necessários, sob pena de multa diária; ii) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 em razão da má prestação de serviço; e iii) caso não seja possível a continuidade do tratamento no plano atual, que a ré custeie a portabilidade para outra operadora de plano de saúde com a mesma cobertura. Decisão ID 114728016 recebeu a inicial, indeferiu a tutela de urgência requerida e determinou a citação da parte ré para os devidos fins. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 114728022), em que afirmou que a parte autora deixou de juntar aos autos comprovante demonstrando a negativa da operadora em realizar os atendimentos. Aduz, assim, não ter havido negativa. Alegou que não há dever de indenizar, uma vez que registrou todos os pleitos e não havia negativa quanto ao atendimento requerido. Sustentou que "pode ter havido uma intercorrência momentânea, entretanto, sanada junto a co-irmã, tendo o atendimento sido devidamente restabelecido, não tendo havido qualquer prejuízo à garantia de atendimento". Ao final requereu fosse julgada improcedência a ação. Em petição de ID 114729632, a parte autora reiterou os pleitos formulados na inicial, afirmando ter buscado via call center atendimento. Ainda, requer a inversão do ônus da prova. Decisão ID 114729649 inverteu o ônus da prova, determinando que a parte requerida juntasse aos autos os áudios dos protocolos: 32421320200408000083 e 13:55 3242132019120500347, no prazo de trinta dias, e determinou a intimação das partes para que dissessem se ainda haveria prova a ser produzida. Intimada, a Unimed limitou-se a informar não ter outras provas a serem produzidas (ID 114729658). A parte autora afirmou igualmente que não teria prova a produzir. É o relatório. Passo a fundamentar. Sem outras provas a serem produzidas, julgo o feito no estado em que se encontra, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia reside na análise da conduta da ré enquanto operadora de plano de saúde em relação ao cumprimento das obrigações contratuais destinadas à autora, notadamente no fornecimento regular dos tratamentos necessários ao controle de sua patologia, bem como na análise da alegada má prestação de serviço. Inconteste que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar o melhor tratamento para seu paciente, uma vez que cabe ao especialista e não ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao restabelecimento do paciente, consoante se extrai do precedente do c. Superior Tribunal de Justiça, adiante colacionado: "Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendocobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Sea patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a do ençacoberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265." No mesmo sentido, é o Enunciado nº 24 da II Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor". Por sua vez, a Lei n° 14.454/22, que alterou a Lei n° 9.656/98, prevê a possibilidade de cobertura pelos planos de saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Com efeito, com a edição do novo diploma legal, o § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde passou a dispor: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um)órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desdeque sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)" No caso concreto, restou incontroverso que a autora necessitava de tratamento contínuo para controle de sua enfermidade. A ré, em sua contestação, não contesta o direito da autora ao fornecimento dos medicamentos e tratamentos prescritos, afirmando que tem deferido os pedidos realizados. Contudo, a análise dos documentos juntados aos autos revela que houve morosidade significativa na autorização de procedimentos e fornecimento de medicamentos, o que comprometeu a continuidade do tratamento médico da autora. Os documentos anexados demonstram que a autora, portadora de Mieloma Múltiplo, necessita de tratamento contínuo e rigoroso. A falha na prestação do serviço pela ré, seja pela demora na autorização dos procedimentos ou pela negativa de fornecimento dos medicamentos, comprometendo a regularidade do tratamento, aumentando os riscos à saúde da autora. A morosidade na autorização dos procedimentos e fornecimento dos medicamentos essenciais ao tratamento da autora, conforme demonstrado nos autos, configura falha na prestação do serviço por parte da ré, violando os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. A conduta da ré, ao não garantir a continuidade do tratamento de forma célere e eficaz, comprometeu a eficácia do tratamento médico da autora, colocando em risco sua saúde e vida. Ainda, há elementos capazes de evidenciar a adequação e a necessidade de realização do tratamento indicado pelo profissional de saúde que assiste a autora, uma vez que essencial para a melhora de sua qualidade de vida. Deste modo, forçoso se faz julgar procedente a ação quanto à obrigação da requerida no fornecimento do tratamento requerido com os fármacos apontados na exordial. Quanto ao pedido de danos morais entendo que merece prosperar, vez que violado o direito do autor, resultante de conduta ilícita da ré, emergindo o dever de reparar os prejuízos causados, nos termos do art. 186 e 927 do Código Civil, sendo certo que a demora de um plano de saúde em liberar a autorização para um tratamento urgente pode comprometer a saúde do paciente. Ademais, quando se solicita um tratamento oncológico, como os autos, qualquer demora, seja de hora ou dia para responder se haverá cobertura, pode prejudicar ou influenciar o tratamento ou mesmo torná-lo ineficaz. Eis o julgado desta Corte: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, para os quais a resolução da ANS oferece apenas uma diretriz, razão pela qual a inclusão de cláusula contratual restritiva é, sem dúvidas, abusiva, mostrando-se escorreita a sentença que determinou o fornecimento dos medicamentos. Precedentes STJ. 2. A morosidade da administradora de plano de saúde em cobrir o tratamento necessário para solucionar a enfermidade que acomete o segurado configura ofensa moral, passível de reparação. Registre-se, por oportuno, que quando se solicita um tratamento oncológico, como no caso dos autos, qualquer demora, seja de hora ou dia para responder se haverá cobertura, pode prejudicar ou influenciar o tratamento ou mesmo torná-lo ineficaz. 3. A indenização por danos morais deve ser fixada com observância da natureza e da intensidade do dano, da repercussão no meio social, da conduta do ofensor, bem como da capacidade econômica das partes envolvidas. Deste modo, mostra-se razoável e proporcional a quantia fixada na hipótese vertente. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5521220-28.2021.8.09.0137 RIO VERDE, Relator: Des(a). DESEMBARGADOR LEOBINO VALENTE CHAVES, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09.04.2024) No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1923442 SP 2021/0047665-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023) No que se refere ao quantum indenizatório, o dano moral deve ser fixado em termos razoáveis, não devendo ser arbitrado em patamar capaz de ensejar a ideia de enriquecimento imotivado da vítima, tampouco em montante inexpressivo a ponto de não retribuir o mal causado pela ofensa, impondo-se observar o grau de culpa, as circunstâncias em que se encontra o ofendido e a capacidade econômica do ofensor. À luz de tais considerações, tem-se que a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), afigura-se apropriada e condizente com o sofrimento e abalo moral sofridos pelo autor. Ante o exposto e considerando tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em consequência: a) CONDENO a ré a garantir integralmente o fornecimento do tratamento prescrito, incluindo todos os medicamentos e procedimentos indicados pelos profissionais médicos responsáveis, sob pena de multa diária, a ser arbitrado por este juízo; b) CONDENO a parte requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em favor da autora, alusiva aos danos morais, com correção monetária desde o arbitramento, conforme Enunciado nº 362 da Súmula do STJ, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação. Condeno as partes requeridas ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se, registre-se e intime-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se. Expedientes necessários. Aquiraz, data da assinatura no sistema. Juliana Sampaio de Araújo Juíza de Direito