Procedimento Comum Cível 0252172-84.2023.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0252172-84.2023.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0252172-84.2023.8.06.0001. REQUERENTE: AUTOR: CAMILY MARIA FLORENCIO FONTENELE REQUERIDO: REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] Vistos em inspeção interna (Portaria 01/2025). Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por CAMILY MARIA FLORENCIO FONTENELE em face de UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados no caderno processual em epígrafe. Em petição inicial com ID: 117828038 a parte autora narra, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde contratado junto à ré, na modalidade individual familiar. Sustenta que foi diagnosticada com quadro de gigantomastia bilateral, sendo solicitado por seu médico a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, a qual, todavia, foi negada pela requerida sob o argumento de se tratar de cirurgia estética e não estar incluída no rol da ANS. Afirma que a cirurgia é necessária e não meramente estética, na medida em que a autora sofre com dores lombálgicas, desconforto nos ombros e sulcos na pele. Pleiteia a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida autorize o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral e que os pedidos sejam julgados procedentes para condenar a parte requerida na obrigação de fazer, bem como nos danos morais pela negativa indevida. Decisão no ID: 117824893 deferindo a antecipação da tutela pretendida. A requerida apresentou contestação no ID:117827441, impugnando, preliminarmente, a gratuidade da justiça concedida. Sustentando que o procedimento de mamoplastia mamária, na forma solicitada, está excluído da cobertura pelo plano de saúde, uma vez que as operadoras somente estão obrigadas a custeá-lo somente em caso de mutilação decorrente de técnica de tratamento de câncer; exclusão da cobertura por expressa disposição contratual; preservação do equilíbrio contratual e ausência de dano moral. Requer o julgamento improcedente dos pedidos. Réplica no ID: 117827465 manifestando-se pelo rechaço dos argumentos do réu. Não houve requerimento de provas. É o relato. Decido. A ação comporta o julgamento antecipado de mérito nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. Com efeito, não há necessidade de produção de outras provas. Inicialmente, rejeito a impugnação à gratuidade formulada na contestação, pois não obstante a alegação de inexistência de prova da insuficiência financeira, a parte requerida, ora impugnante, não juntou qualquer elemento de prova capaz de demonstrar que o requerente é detentor de recursos suficientes para o custeio do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou familiar, o que seria necessário. Inexistindo outros aspectos prejudiciais ao cerne da controvérsia a serem analisados, dirige-se ao exame de seu objeto. A princípio, importa ressaltar que é entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A contratação do plano de saúde e a negativa da ré em custear o tratamento cirúrgico prescrito por médico à autora são incontroversos. Em sua defesa, a ré asseverou, com base no Anexo I da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e no Parecer Técnico n° 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que as modalidades de plásticas mamárias deverão ser cobertas obrigatoriamente pelos planos de saúde apenas quando indicadas para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama ou lesão traumática e tumores em geral, hipóteses nas quais a autora não se enquadra. Ademais, alega que o procedimento visa fins estéticos e que rol da ANS é taxativo. Todavia, ao contrário do alegado pela parte requerida, a cirurgia a que pretende a autora ser submetida não possui finalidade estética, mas funcional, uma vez que os relatórios médicos juntados aos autos (ID: 117828048) são satisfatórios ao afirmar a necessidade da realização da mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia, que vem agravando inúmeros problemas de saúde à autora, como problemas de coluna e pele. Não se trata, portanto, de procedimento meramente estético, mas sim procedimento essencial para a saúde da paciente. Dessa forma, restou demonstrado que o procedimento cirúrgico pretendido, qual seja, cirurgia de redução mamária, tem finalidade reparadora, sendo imprescindível para a melhora do quadro de saúde da paciente. De igual forma, veja-se que o Parecer Técnico nº 19 da ANS e o artigo 10-A da Lei 9.656/98, ao disciplinarem a plástica mamária para os casos de tumor, em nada excluem a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. Com efeito, consoante entendimento firmado pelo STJ, a operadora de plano de saúde pode até limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, porém não pode limitar o tipo de tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (REsp 668216/SP). Nessa esteira, não subsiste o argumento no sentido de indevida oneração da operadora do plano de saúde em face da amplitude da cobertura contratada, pois o contrato firmado entre as partes não exclui da sua cobertura o tratamento de gigantismo mamário. Assim, a obrigação da operadora em custear a mamoplastia redutora não viola a mutualidade contratual, pois trata-se de tratamento da hipertrofia mamária e dos seus consequentes problemas de saúde agravados que não foram excluídos do risco inserido na cobertura do plano de saúde contratado. A despeito da alegação de que a mamoplastia redutora para correção da gigantomastia bilateral não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cabe sublinhar que o entendimento de que taxativo tal rol comporta excepcionalidades e, na hipótese, não tem o condão de restringir de plano o procedimento cirúrgico necessário a cura do paciente. Nessa ordem de ideias, em sendo a cirurgia em questão essencial ao restabelecimento da saúde da autora, não se tem dúvida de que deveria ser custeada pela ré, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, sendo ilegal e abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. No mesmo sentido: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA POR PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. DOENÇA NA COLUNA. NÃO ESTÉTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. MAJORADOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA PACIENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau que, ao julgar procedente os pedidos formulados na petição inicial, reconheceu a responsabilidade do plano de saúde em custear o procedimento prescrito por médico destinado ao tratamento de Gigantomastia e o condenou a pagar R$ 7.300,00 (sete mil e trezentos reais) por danos materiais e R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela Agência Nacional de Saúde (ANS), a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Segunda Seção. DJe: 03/08/2022). 3. E a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional. 4. É abusiva a exclusão de cobertura e custeio de cirurgia baseada na única justificativa de ser de caráter estético, tendo em vista que, no caso, coloca a paciente em desvantagem excessiva, pois é da essência do contrato oneroso de assistência médica a cobertura dos riscos à saúde e à vida, direitos fundamentais que se sobrepõem aos interesses eminentemente contratuais e patrimoniais. Além disso, o STJ firmou entendimento recente em caso semelhante. Caráter não estético da cirurgia configurado. 5. Danos materiais arbitrados em valor inferior aos dispendidos. Verifico ser o valor de R$ 11.300,00 (onze mil e trezentos reais) o correto a ser arbitrado em danos materiais, pois foi a soma dos pagamentos realizados pela autora. 6. O valor indenizatório arbitrado na sentença deve ser majorado para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia razoável e proporcional para compensar o dano sofrido e que atende o objetivo pedagógico da medida. 7. Recursos conhecidos. Recurso da operadora de saúde não provido. Recurso da paciente parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer ambos os recursos e negar provimento ao recurso da operadora de saúde e dar parcial provimento ao recurso da paciente, nos termos do voto do Sr. Desembargador Relator. Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema. DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02013448420238060001 Fortaleza, Relator.: ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, Data de Julgamento: 30/07/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2024) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA DE LOMBALGIA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER ESTÉTICO DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. FINS MERAMENTE ESTÉTICOS NÃO CONFIGURADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA 01. Cinge-se a demanda acerca da legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente da recorrida, que determinou a realização de mamoplastia redutora como tratamento para lombalgia (fl. 29 e 55), sob o argumento de tratar-se de procedimento estético não coberto pelo plano; 02. Acerca da ausência de negativa de autorização do plano, restou comprovado nos autos, por meio de vários documentos que a autora solicitou o tratamento cirúrgico em alusão, tendo a negativa se operado por meio da reclamação nº 5019818, datado de 19/06/2015, afirmado pela autora e não contestado pela demandada, incidindo ao caso o art. 374, caput, do CPC; 03. Cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura. Precedentes. 04. Comprovado nos autos que a cirurgia de redução mamária foi devidamente prescrita por médico assistente para correção de patologia que acometia a apelada, causando-lhe dores e desconforto na coluna vertebral, não pode ser negada a cobertura sob o enfoque de procedimento meramente estético não albergado pelo plano de saúde. 05. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em custear o procedimento da apelada constituiu abalo moral indenizável. 06. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e improvimento do apelo, tudo em conformidade com os termos do voto do e. Desembargador Relator. Fortaleza, 27 de julho de 2021 RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - AC: 01727036720158060001 CE 0172703-67.2015.8.06.0001, Relator.: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 27/07/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/07/2021) Portanto, uma vez comprovada a negativa indevida da requerida, de rigor a confirmação da tutela deferida, acolhendo a pretensão de cobertura para a cirurgia indicada. No caso dos autos, verifica-se que a parte promovida alegou o cumprimento da tutela antecipada, realizando o depósito do valor de R$ 2.957,00 (dois mil novecentos e cinquenta e sete reais), referente ao procedimento cirúrgico, médico, auxiliares e anestesista. Diante desse quadro, tem-se que a tutela deferida não foi cumprida adequadamente, uma vez que o valor depositado é insuficiente para cobrir os custos de uma cirurgia. Portanto, comprovado o descumprimento da medida liminar, é cabível a imposição da multa cominatória, que fixo em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Quanto ao dano moral pleiteado, também assiste razão ao promovente. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor tratamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em virtude de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário, caracterizando-se dano moral in re ipsa. Ainda que o mero descumprimento contratual não justifique indenização por dano moral, nos casos em que a operadora recusa cobertura para tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, deve ser reconhecido o dano extrapatrimonial, porque a situação não causa apenas mero aborrecimento, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. Assim, considerando a existência de dano moral a ser reparado e atento ao critério da razoabilidade, entendo que uma verba no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) é perfeitamente suficiente e adequada para o caso. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, ACOLHO OS PEDIDOS FORMULADOS NA AÇÃO, confirmando a tutela deferida no ID: 117824893 - que determinou à promovida que autorizasse e custeasse todas as despesas da cirurgia de Mamoplastia Redutora Bilateral, no prazo máximo de 05 (cinco) dias. Além disso, condeno a promovida a pagar ao autor a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) relativa aos danos morais, sobre o qual incidirá correção monetária a ser apurada pelo índice do IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) desde o arbitramento e juros moratórios, pela taxa legal, correspondente à taxa referencial da Selic, descontado o índice utilizado para a atualização monetária (IPCA), nos termos do art. 406, do Código Civil, desde a citação, bem como condenar a ré ao pagamento de multa no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Condeno a promovida nas custas do processo, bem como honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor da condenação. Registrada no sistema. Publique-se. Intimem-se. Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, subam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, com nossas homenagens e cautelas de estilo. Com o advento da Lei nº 13.105/2015, o juízo de admissibilidade é efetuado pelo juízo ad quem, na forma do artigo 1.010, § 3º, a seguir transcrito: "Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade". Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Expedientes necessários. Fortaleza/CE, data e hora da assinatura. FABIANO DAMASCENO MAIA Juiz de Direito

04/04/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Cancelada a movimentação processual Conclusos para decisão

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Despacho em 16/05/2025. Documento: 154648955

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025 Documento: 154648955

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 154648955

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de ofício

Decorrido prazo de LETICIA FLORENCIO DE GOIS PEREIRA em 02/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de LETICIA FLORENCIO DE GOIS PEREIRA em 02/05/2025 23:59.

Juntada de Petição de Apelação

Juntada de certidão de custas - guia paga

Juntada de certidão de custas - guia quitada

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