Procedimento Comum Cível 3041866-52.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 3041866-52.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: [email protected] Processo n°: 3041866-52.2024.8.06.0001 Apenso: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Polo ativo: L. M. S. H. Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos, I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS ajuizada por L. M. S. H. em face de UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., todos devidamente qualificados nos autos. A autora informa, na petição inicial (ID 130266919), ser beneficiária do plano de saúde da UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., conforme cartão virtual nº 00630020072306165. Relata que, ainda na infância, foi diagnosticada com assimetria craniana, evoluindo para braquicefalia e plagiocefalia posicionais severas (Q67.3), com insucesso do tratamento conservador. Em decorrência, foi recomendado o uso urgente de órtese craniana sob medida para evitar cirurgia. A autora afirma que as clínicas qualificadas para tal tratamento não fazem parte da rede credenciada da requerida, obrigando os genitores a realizarem o procedimento na Heads Clínica Dr. Gerd Schreen Ltda., em Fortaleza, ao custo de R$17.500,00, valor pago em parcelas, conforme nota fiscal e contrato. Após solicitação de reembolso em 21/11/2024, a requerida negou a cobertura em 04/12/2024, alegando ausência de previsão contratual. Diante disso, a autora ingressa com a presente demanda, requerendo: a) concessão de assistência judiciária gratuita; b) inversão do ônus da prova; c) condenação da requerida ao ressarcimento de R$17.500,00, com correção monetária e juros; d) produção de todas as provas admitidas em lei. O valor da causa é de R$17.500,00. Manifestação da parte autora em ID 132225886 informando a eficácia do tratamento ao qual o autor vem se submetendo. Despacho de ID 133767890 deferindo o pedido de gratuidade judiciária, deferindo a prioridade na tramitação do feito, recebendo a inicial apenas no plano formal, invertendo o ônus da prova, determinando a citação da parte ré, e que na mesma ocasião a parte ré especifique as provas que pretende produzir. Posteriormente, ficou consignado a intimação da parte autora para réplica e especificação de provas, ficando as partes advertidas de que o pedido de provas deverá ser justificado, sob pena de indeferimento. Manifestação da parte autora em ID 137015940 comunicando a eficácia do tratamento. A UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., em sua contestação (ID 137914736), sustenta, em síntese: a) Preliminarmente, impugna o pedido de concessão da justiça gratuita; b) No mérito, argumenta a exclusão de cobertura da órtese não vinculada a ato cirúrgico, conforme o artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98, cláusula expressa no contrato e ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; c) Alega inexistência de respaldo na medicina baseada em evidências que justifique a ampliação da cobertura contratual, nos termos da Lei Federal nº 14.454/2022; d) Afirma que a Lei nº 9.656/98 não prevê cobertura ilimitada, cabendo à ANS a regulamentação dos limites, sem restringir doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde; e) Declara observância ao Código de Defesa do Consumidor, afastando qualquer alegação de abusividade; f) Sustenta a impossibilidade de reembolso, uma vez que a Lei nº 9.656/98 determina sua concessão apenas em situações excepcionais, quando o beneficiário não puder utilizar os serviços da operadora contratada por motivos de urgência ou emergência; g) Argumenta a impossibilidade de inversão do ônus da prova; h) Por fim, requer a total improcedência da demanda. No despacho de ID 137930449, determinou-se a intimação da parte autora para apresentação de réplica e especificação das provas que pretende produzir. Decorrido o prazo, a parte ré foi intimada para, no prazo de cinco dias, manifestar-se sobre o interesse na produção de provas. As partes foram advertidas de que eventual pedido de produção probatória deverá ser devidamente justificado. Réplica à contestação em ID 138474278. Ato ordinatório de ID 138490091 determinando a intimação da parte ré para manifestar-se quanto ao interesse na produção de provas. Manifestação da parte ré em ID 140977229 pugnando pela produção de prova técnica pericial. Manifestação da parte autora em ID 142370832 requerendo o indeferimento da "prova técnica pericial" pleiteada pela parte requerida e reiterando o julgamento do feito no estado em que se encontra. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO 2.1 - Do indeferimento da prova pericial e do julgamento antecipado da lide; O processo civil brasileiro adotou como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado é livre para formar seu convencimento, exigindo-se apenas que apresente os fundamentos de fato e de direito. Ademais, o Juiz é o destinatário da instrução probatória e o dirigente do processo, sendo de sua incumbência determinar as providências e as diligências imprescindíveis à instrução do processo, bem como decidir sobre os termos e os atos processuais, desde que não atue em contrariedade à disposição legal, poderes que lhes são garantidos pelos artigos 370 e 371 do CPC. Por meio da petição intermediária de ID 140977229, a parte ré limitou-se a requerer a produção de prova pericial conforme os protocolos e especificações da literatura científica, incluindo a análise das circunstâncias fático-médicas envolvidas e a elaboração de um laudo técnico detalhado e isento. Contudo, destaca-se que, no presente caso, a realização da prova pericial mostra-se dispensável, uma vez que o mérito da ação pode ser adequadamente demonstrado por meio da prova documental já anexada aos autos, a qual se revela suficiente para esclarecer os pontos controvertidos do processo. Além disso, embora tenha requerido a produção de prova pericial, a parte ré não especificou com precisão os pontos a serem analisados. Ressalte-se que o médico especialista prescreveu o procedimento em questão como o tratamento mais adequado diante do quadro clínico do autor, consignando no relatório anexado sob ID 130269884 que a não correção da deformidade craniana nesta fase expõe o paciente a uma possível necessidade de intervenção cirúrgica futura para correção da assimetria craniana ou de eventuais estruturas anexas, procedimento esse associado a elevada morbimortalidade, além de custos significativamente mais altos. No mesmo sentido, vejamos entendimento jurisprudencial: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento médico-cirúrgico. Descompressão e retirada de hérnia lombar e estabilização lombar. Cobertura parcialmente negada com base em instalação de junta médica. Insurgência contra sentença de procedência. Cerceamento de defesa por ausência de perícia. Não configuração. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se a instrução processual seja suficiente para formar sua livre convicção motivada. Mérito. Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença. Junta médica que sequer avaliou presencialmente o paciente e não foi capaz de demonstrar a impertinência da prescrição. Divergência quanto a materiais e tipo de procedimento em que deve prevalecer a opinião do médico assistente, que acompanha o tratamento. Necessária a aplicação do CDC ao caso e da Súmula n. 102 desta C. Corte. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10035651520228260347 Matão, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 26/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2023). Agravo de instrumento - Plano de saúde - Autor portador de transtorno do espectro autista - Necessidade de tratamentos pelo método ABA ou DENVER - Negativa de fornecimento sob a alegação de ausência dos tratamentos no rol da ANS - Desnecessidade de realização de perícia médica, pois não há controvérsia a respeito dos tratamentos prescritos - Cobertura, ademais, determinada por recente Resolução 539/22 da ANS, bem como referendada pelo recente julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.889.704-SP, rel. Min. Luís Felipe Salomão - Decisão reformada - Recurso provido.(TJ-SP - AI: 20061725520228260000 SP 2006172-55.2022.8.26.0000, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 23/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/08/2022). Apelação - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer -Recusa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial - Procedência - Insurgência - Cerceamento de defesa inexistente - Desnecessidade da prova pericial - Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento do paciente - Relatórios médicos confirmam a necessidade da cirurgia - Materiais inerentes ao ato - Junta médica ou perícia criada pela Ré não pode estabelecer qual o método mais adequado para tratamento da doença - Divergência no tocante aos materiais fica superada pela indicação e justificativa adequadas constantes do Relatório Médico - Entendimento jurisprudencial desta C. Câmara - Sentença mantida - Recurso improvido.(TJ-SP - AC: 10420581320208260224 SP 1042058-13.2020.8.26.0224, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 19/07/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/07/2021). Dessa forma, considerando que as provas documentais já disponíveis nos autos são suficientes para formar o convencimento do juiz, indefiro o pedido de produção de prova pericial e passo a analisar o mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.2 - PRELIMINARMENTE; 2.2.1 - Impugnação ao pedido de concessão da justiça gratuita; Sabe-se que para tanto caberia ao impugnante comprovar objetivamente que a parte autora não se encontra em situação de hipossuficiência financeira, senão, vejamos: APELAÇÃO IMPUGNAÇÃO JUSTIÇA GRATUITA COMPROVAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA NECESSIDADE A simples alegação de incapacidade em arcar com as custas e honorários, não implica na concessão do benefício, uma vez que o Estado apenas está jungido a assegurar a justiça gratuita àquelas que comprovarem a insuficiência de recursos. Porém, uma vez considerada tal situação, e deferido os beneplácitos à parte, para que modifique a decisão mister, que a parte impugnante traga provas contundentes neste sentido, devendo ela provar que àquela que foi deferida o benefício não deveria ser. (TJ MG 10148100058988001; Relator: Alexandre Santiago, 11º Câmara Cível, Data Julgamento: 30/04/2014; Data da Publicação: 12/05/2015). Não foi, contudo, o que ocorreu no caso sob comento, uma vez que a parte ré não trouxe aos autos qualquer prova do contrário. Ademais, é pacífico nos tribunais que a simples alegação de assistência por advogado particular não constitui óbice à concessão do benefício. Assim, rejeito a impugnação. 3. MÉRITO O ponto controvertido da presente demanda reside na avaliação da legalidade do ato praticado pela parte requerida, consistente na negativa de reembolso dos valores despendidos com tratamento médico. Inicialmente destaco que se aplica ao caso o enunciado sumular nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão. Em razão disso, será aplicado ao contrato firmado entre as partes o estatuto consumerista (CDC). Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora contratou e mantém adimplente o plano de saúde fornecido pela promovida. Na espécie, inequívoca a necessidade do requerente, diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicionais severas (Q67.3), em se submeter a tratamento com uso de órtese craniana (capacete), conforme prescrição médica (ID 130269884). Ressalto que o laudo médico, do Dr. Helano Luiz, Neurocirurgião, CRM: 12645 (ID 130269884), informa que: "...O(a) menor L. M. S. H. de 5 meses foi diagnosticado(a) com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais Severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido. Em alguns casos, o vício de apoio pode ter sido iniciado ainda no período gestacional e se perpetuou após o nascimento." Bem como, dispõe acerca da necessidade do tratamento: "...Diante do exposto, indicamos o tratamento ortótico com a órtese StarBand® para o paciente em questão, dispositivo confeccionado sob medida para cada bebê, atendendo rígidos padrões de precisão técnica e registrado na ANVISA sob número 82443770002, atendendo à legislação fiscal e sanitária. A órtese é composta por estrutura externa de copolimero termomoldável e revestida internamente por uma camada espessa de poliuretano (Aliplast®), feita sob medida, com qualidade excepcional para uma distribuição ideal das forças, mesmo que o paciente apoie a cabeça sobre a região achatada. A camada interna é desgastada ao longo do tratamento de forma a acomodar e conduzir o rápido crescimento craniano, sendo este essencial para um bom resultado. Desta maneira, habitualmente, uma única órtese, se bem utilizada pelo paciente, é suficiente para todo o tratamento. Órteses de menor qualidade e que não gozam do mesmo grau de precisão, não permitem ao paciente atingir o mesmo grau de correção. Não conhecemos no Brasil, órtese de fabricação nacional que atenda a esses quesitos técnicos e que seja registrada na ANVISA. (...) É de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. Conforme amplamente demonstrado em diversas publicações 10.17, o melhor período para se iniciar o tratamento é entre 3 e 6 meses de idade, sendo que seu início após essa idade pode limitar o resultado final, levando a uma correção parcial. Fica claro, portanto, que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente. A órtese craniana visa restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), devolvendo as funções normais do bebé, funções essas que são prejudicadas agravadas pela assimetria do crânio. Não se trata de terapia com finalidade estética, embora o benefício estético não deva ser desprezado. Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos…" Portanto, está comprovada a condição patológica delicada do demandante e a urgência do tratamento prescrito, uma vez que a ausência do tratamento poderia expor o paciente à eventual necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de estruturas anexas, especialmente na região orofacial, com significativa morbimortalidade associada. Contudo, a promovida se opôs a autorizar o tratamento solicitado ao argumento de que não há cobertura para tratamento com órtese e prótese não implantadas cirurgicamente, conforme disposições da ANS. Declara ainda que além das evidências científicas, são ponderados, ainda, outros critérios, tais como a disponibilidade de rede prestadora para a realização dos procedimentos, a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento e dados epidemiológicos sobre a enfermidade em questão (ID 130269895). Entendo, entretanto, que não merecem prosperar os seus argumentos. Explico. Como se sabe, as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento. Nesse sentido, cito: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. (...) 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). (...) 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 11/5/2018). Entretanto, a Corte do STJ também assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. Nesse sentido, cito: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023).(g.n.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. 2. A Jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. 3. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1949475 DF 2021/0221937-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024) (g.n) Em relação à prestação de tratamento de saúde, a jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, uma vez que "[é] abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente" (cf. AgRg no REsp 1325733). Ademais, a Quarta Turma do STJ, ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718634, decidiu que "[o] Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano". Com relação à eficácia do equipamento para o tratamento da enfermidade de que padece a promovente, pareceres divulgados pelo NAT-JUS do Conselho Nacional de Justiça corroboram a indicação do médico da autora, pontuando a sua eficácia no combate à braquicefalia e plagiocefalia. Seguem, exemplificativamente, conclusões extraídas dos estudos técnicos: Nota Técnica 159234 Data de conclusão: 30/08/2023 09:25:20 Tecnologia: órtese craniana Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO criança com assimetria craniana CONSIDERANDO que tal assimetria, pelas medidas diagonais e índice de assimetria da abóbada craniana, está em grau severo CONSIDERANDO que a plagiocefalia/braquiocefalia de grau severo não tratada pode evoluir com deformidade cranio-facial na fase adulta e sequelas cognitivas CONSIDERANDO que a órtese craniana é efetiva em casos mais avançados CONCLUI-SE que, de acordo com o relatório apresentado, há indicação para o uso de órtese craniana na criança em questão Há evidências científicas? Sim Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Sim Nota Técnica 177582 Data de conclusão: 11/11/2023 18:46:31 Tecnologia: Capacete prototipado cerebral (órtese craniana) Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO criança com assimetria craniana CONSIDERANDO que a plagiocefalia/braquiocefalia de grau severo não tratada pode evoluir com deformidade cranio-facial na fase adulta e sequelas cognitivas CONSIDERANDO que a órtese craniana é efetiva em casos mais avançados CONCLUI-SE que, de acordo com o relatório apresentado, há indicação para o uso de órtese craniana na criança em questão Há evidências científicas? Sim Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Sim Justificativa: Com risco de lesão de órgão ou comprometimento de função. Destaco ainda precedentes do Tribunal de Justiça cearense que corroboram com o entendimento supra adotado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. BEBÊ DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA (Q67.3). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O USO DE ÓRTESE STARBAND DE REMODELAÇÃO CRANIANA. PROCEDIMENTO UTILIZADO EM SUBSTITUIÇÃO À CIRURGIA NEUROLÓGICA. MÉTODO INDICADO POR REDUZIR O RISCO DE MORTE E AS COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO INADMISSÍVEL. ENTENDIMENTOS JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM CASOS ANÁLOGOS. DANO MORAL. ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) PARA R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). PRECEDENTES. AMBOS OS RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O DA CENTRAL NACIONAL UNIMED. PROVIDO O DA MENOR LAURA LIMA PINHEIRO. SENTENÇA REFORMADA APENAS COM RELAÇÃO AO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Na análise do caso concreto, verifica-se que a autora contratou plano de saúde junto à UNIMED desde o dia do seu nascimento (21/07/2017), ou seja, posterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que regula as operadoras de plano de saúde, razão pela qual o contrato pode ser analisado tanto a luz da lei específica, como do Código de Defesa do Consumidor, em conformidade com o enunciado de súmula do STJ nº 469. 2. No caso dos autos, verifica-se que a autora, menor impúbere, foi diagnosticada, com apenas 3 (três) meses de vida, com braquicefalia e plagiocefalia. Após procurar a operadora de plano de saúde (UNIPLAN Coletivo Empresarial - 0.865 000106506030), a menor teve o tratamento negado, sob a informação de que o procedimento não constava no rol da ANS (fls. 39-41). Em razão disso, sob orientação médica, os pais da criança procuraram tratamento especializado em São Paulo/SP (fls. 35-38), arcando com o valor de R$ 13.900,00 (treze mil e novecentos reais), além de viagens quinzenais ao estado (fls. 42-43). 3. Constata-se que para evitar uma cirurgia mais invasiva (e possivelmente bem mais onerosa para a UNIMED, vez que o tratamento com a órtese custou apenas o valor de R$ 13.900,00), o tratamento indicado pelo médico especialista foi o do uso da órtese STARTBAND, feita sob medida para a autora, o que, por sinal, teve total sucesso na recuperação do estado da menor. 4. O procedimento escolhido foi em SUBSTITUIÇÃO À CIRURGIA NEUROLÓGICA, com total comprovação de eficácia, sendo, portanto, uma decisão do médico o procedimento a ser adotado no caso da autora. Verifica-se que embora o tratamento tenha sido feito em clínica não credenciada, o próprio pediatra da UNIMED fez a recomendação da Clínica Heads, não cabendo ao plano de saúde qualquer limitação contratual. Desta feita, mostrava-se completamente desarrazoado submeter a menor a uma cirugia neurológica, quando existia um tratamento substitutivo e devidamente registrado na ANVISA, o que diminuiu o risco de mortalidade e maiores complicações pós-cirúrgicas 5. Nesta toada, convirjo com o posicionamento do Juízo de primeiro grau (fls. 216-222), do Promotor de Justiça (fls. 213-215) e do Procurador de Justiça (fls. 284-290), no sentido de declarar nula a cláusula que negou a cobertura do tratamento, visto que não trata-se apenas da utilização de uma órtese não ligada ao ato cirúrgico, mas sim, de um tratamento substitutivo de uma intervenção cirúrgica neurológica em uma criança que, à época, contava com apenas 3 meses de vida. 6. No caso em tela, é evidente o abalo emocional causado a autora, uma vez que, em momento emergencial, quando necessitava do tratamento que iria impactar durante toda a sua vida, teve a sua solicitação negada, de forma a contrariar a legislação vigente e o posicionamento jurisprudencial, configurando-se o dano e o nexo de causalidade. 7. Perscrutando as circunstâncias da causa, o grau de culpa do causador do dano, as consequências do ato e as condições econômicas e financeiras das partes, chego à conclusão a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) demonstra-se proporcional e razoável, em cumprimento ao entendimento jurisprudencial adotado. 8. Recursos conhecidos. Desprovido o da CENTRAL NACIONAL UNIMED. Provido o da menor LAURA LIMA PINHEIRO. Sentença reformada tão somente para majorar o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais). (TJCE. Apelação Cível - 0258734-17.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 15/12/2021, data da publicação: 10/01/2022).g.n. DIREITO DO CONSUMIDOR. apelação cível. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL (CID 10: Q67.3). LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM USO DE ÓRTESE DE REMODELAÇÃO CRANIANA STARBAND. RECUSA AO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO, EM VIRTUDE DO REFERIDO NÃO ENCONTRAR PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL QUE, ALÉM DE EXEMPLIFICATIVO, REPRESENTA REFERÊNCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO PARA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO DE ACORDO COM A NECESSIDADE DO PACIENTE. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. recurso CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida. (TJCE. Apelação Cível - 0270244-27.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) DURVAL AIRES FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/05/2021, data da publicação: 18/05/2021).g.n. Assim, é certo que o contrato celebrado entre as partes litigantes limita seus serviços a profissionais e estabelecimentos credenciados ou conveniados, não configurando tal limitação uma prática abusiva, uma vez que a relação decorre de obrigação contratual. Na realidade, a cláusula em questão é essencial para assegurar a segurança jurídica e o equilíbrio econômico-contratual, mesmo tratando-se de uma relação de consumo. Portanto, somente nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços profissionais credenciados, a cooperativa de saúde deverá proceder ao reembolso, dentro dos limites das obrigações contratuais, das despesas relativas ao tratamento realizado, conforme estipulado no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Isto é, no que tange ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde, somente é permitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde quando houver comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados aptos a realizar o tratamento prescrito ao beneficiário, o que se configura no presente caso, conforme registrado na negativa de reembolso da operadora de saúde no ID 130269895. A respeito desse tema, a c. Segunda Seção do STJ1, conforme julgamento do EAREsp nº 1459849, firmou entendimento no sentido de que o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Assim, além de a órtese craniana estar devidamente registrada na Anvisa Nacional de Vigilância Sanitária, não houve sequer apresentação de alternativa terapêutica não cirúrgica para o tratamento indicado à parte autora ou especialista que pudesse realizar o tratamento prescrito, com igual eficácia, ônus que lhe incumbia (CPC/2015, art. 373, II). Entendo, portanto, que o reembolso é devido. Diferente não é o entendimento jurisprudencial: PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - ÓRTESE CRANIANA - Pretensão do beneficiário a que se reconheça o dever de cobertura, por parte da operadora de saúde, de tratamento para braquicefalia e plagiocefalia posicional, com fornecimento de órtese craniana, para fins de reembolso - Comprovada a prescrição médica - Abusividade da Cláusula de Exclusão - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 - Reembolso devido - Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10059591820208260362 SP 1005959-18.2020.8.26.0362, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 26/04/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2022). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA/RESSARCIMENTO, DANOS MORAIS E MATERIAIS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA PARA COLOCAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE REEMBOLSO SOB ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA com vistas à reforma da sentença proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú/CE, que julgou procedente de Ação de Indenização aforada por Emanuel Davi Viana Gomes, menor impúbere representado por sua genitora Karla Patrícia Viana Gomes. 2. Cinge-se a controvérsia recursal em torno das alegativas de que: a órtese buscada pelo autor não está vinculada a ato cirúrgico, havendo previsão legal e contratual a excluir sua cobertura; inexistiu violação ao direito do consumidor, bem como qualquer ato ilícito a justificar indenização por dano moral; o quantum indenizatório não encontra-se em patamar razoável; é indevida no caso a inversão do ônus da prova. 3. Disserta ainda a recorrente que o método encontra-se fora do Rol da ANS, e, portanto, não está obrigada a dar cobertura. Todavia, fila-se ao entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme a 3ª Turma do STJ. 4. Outrossim, ressalte-se que, é dever da operadora oferecer o tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do usuário em relação à enfermidade, cuja cobertura é prevista no plano, e qualquer cláusula contratual que importe vedação ao fornecimento dos materiais diretamente ligados ao tratamento médico essencial para a recuperação do paciente é considerada abusiva. 5. Recurso conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de instrumento nº. 0005866-23.2019.8.06.0117, ACORDAM os Desembargadores membros da 4ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto do Eminente Relator, parte integrante deste. Fortaleza, 21 de março de 2023. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator (TJCE - Apelação Cível - 0005866-23.2019.8.06.0117, Rel. Desembargador(a) Jose Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 21/03/2023, data da publicação: 22/03/2023). III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, na forma do art. 487, I, do CPC, para: A) DETERMINAR O RESSARCIMENTO de todos os custos comprovados do tratamento ventilado nos autos e indicado ao menor LUÍS MIGUEL SANTOS HOLANDA (ID 130269884), observada a prescrição médica, qual seja, R$ R$ 17.500,00, (Dezessete mil e quinhentos reais) reais, conforme comprovante de ID 130269890, corrigidos e atualizados até a data do pagamento. B) Condeno ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do CPC, art. 85, § 2º, I do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos. Expedientes necessários. Fortaleza - CE, 26/03/2025. RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito

03/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 3041866-52.2024.8.06.0001. AUTOR: L. M. S. H. REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DESPACHO Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] Vistos. Defiro o pedido de gratuidade judiciária à parte autora, com base no artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. Contudo, advirto que tal benefício não abrange as multas processuais, conforme preceituado no § 4º do art. 98 do CPC, ficando ressalvada a possibilidade de impugnação pela parte ré. Defiro a prioridade na tramitação do feito, nos termos do art. 1.048, inciso II, do Código de Processo Civil (CPC). Recebo a inicial apenas no plano meramente formal. Ressalte-se que é aplicável ao presente caso o Código de Defesa do Consumidor e, considerando a hipossuficiência da parte autora em face da requerida, inverto o ônus probatório quanto aos fatos controvertidos, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC. Cite-se a parte ré para apresentar sua defesa, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia, conforme o art. 344 do CPC. Fica, ainda, advertida de que deverá, na contestação, especificar as provas que pretende produzir, indicando sua necessidade e pertinência, conforme o art. 336 do CPC. Em seguida, havendo contestação, e caso verificadas as hipóteses dos artigos 350 e 351 do CPC, intime-se a parte autora para réplica, no prazo de 15 (quinze) dias. Na réplica, a parte autora deverá especificar as provas que pretende produzir, justificando sua pertinência em relação ao fato a ser provado, sob pena de preclusão. Cientifiquem-se as partes de que o pedido de provas deverá ser justificado, sob pena de indeferimento, sendo também indeferidos os requerimentos de diligências inúteis, protelatórias ou impertinentes à solução da lide, nos termos do art. 370 do CPC. Decorrida a fase postulatória, retornem os autos conclusos para decisão de saneamento e de organização do processo, ou para julgamento antecipado do pedido (respectivamente, arts. 357 e 355 do CPC). Cumpra-se. Intimem-se as partes por meio de seus advogados pelo Diário de Justiça Eletrônico (DJe). Observem-se os prazos das intimações. Após, retornem os autos conclusos para análise. Expedientes necessários. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito

13/02/2025, 00:00

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Cancelada a movimentação processual Conclusos para decisão

Decorrido prazo de EDUARDO DE CASTRO TEIXEIRA em 29/08/2025 23:59.

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de certidão de custas - guia quitada

Juntada de certidão de custas - guia gerada

Publicado Intimação em 07/08/2025. Documento: 166854034

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/08/2025 Documento: 166854034

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/08/2025 Documento: 166854034

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 166854034

Embargos de Declaração Acolhidos em Parte

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 30/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de EDUARDO DE CASTRO TEIXEIRA em 28/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Intimação em 16/04/2025. Documento: 142773636

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025 Documento: 142773636

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