Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação de acórdão - INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0050049-89.2021.8.06.0091 - Apelação Cível - Iguatu - Apte/Apdo: Marcio Henrique Lopes da Silva - Apte/Apdo: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. - Des. RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS - Conheceram do recurso, para, no mérito, negar-lhe provimento conforme acórdão lavrado. - por unanimidade. - EMENTA.: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR POR MÉDICO ESPECIALIZADO. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CABÍVEIS. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS, PARA NEGAR PROVIMENTO AO DO RÉU E DAR PROVIMENTO AO DO AUTOR. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME1.
TRATA-SE DE APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELO AUTOR E PELO PLANO DE SAÚDE, EM FACE DA SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO DA 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE IGUATU, QUE, NOS AUTOS DA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA, EM SUMA, EM ANALISAR O CABIMENTO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AO AUTOR, EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM AS DESPESAS DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA, BEM COMO ANALISAR A TESE DA PARTE RÉ SOBRE O NÃO CABIMENTO DO RESPECTIVO RESSARCIMENTO, PELA ALEGADA AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DE MÁ-FÉ DE SUA PARTE. III. RAZÕES DE DECIDIR3. INFERE-SE DOS AUTOS QUE O AUTOR É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE RÉU, É PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA, E NECESSITA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR, TENDO EM VISTA QUE AS SESSÕES AUTORIZADAS PELO PLANO PARA CADA UMA DAS ESPECIALIDADES NÃO FORAM SUFICIENTES PARA ATENDER À PRESCRIÇÃO DO NEUROPEDIATRA. CONTUDO, NA CIDADE ONDE O PACIENTE RESIDE NÃO HÁ NEUROPEDIATRA CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE, DE MODO QUE O AUTOR PRECISA PAGAR PELAS CONSULTAS, QUE OCORREM A CADA TRÊS MESES. PONTUA-SE QUE O PLANO NÃO TEM REALIZADO O RESSARCIMENTO DEVIDO, MOTIVO PELO QUAL O REQUERENTE AJUIZOU A PRESENTE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS EM FACE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.4. CONFORME RELATADO, A PARTE AUTORA, AO INTERPOR SEU APELO, REQUEREU A REFORMA DO DECISUM NO SENTIDO DE SER CONCEDIDO O PLEITO DE REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS. A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, POR SUA VEZ, DEFENDE A NECESSIDADE DE REFORMA TOTAL DA SENTENÇA, CONSIDERANDO QUE O TRATAMENTO DEVE OBEDECER ÀS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, ALEGANDO, POR CONSEGUINTE, QUE NÃO HÁ QUE SE FALAR EM REPARAÇÃO POR DANOS, UMA VEZ QUE NÃO HOUVE PRÁTICA DE ATO ILÍCITO POR PARTE DA EMPRESA. 5. É DEFESO AO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR O TRATAMENTO E OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, UMA VEZ QUE É O PROFISSIONAL DA SAÚDE QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO PARA FAZER A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA DE MAIOR EFICÁCIA PARA O BENEFICIÁRIO. 6. CONSTITUI FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS A INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALIZADO PELO PLANO DE SAÚDE, TENDO EM VISTA O DISPOSTO NA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. 7. NÃO HÁ QUE SE FALAR EM REFORMA QUANTO À RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS PELA PARTE AUTORA, UMA VEZ QUE, EM FACE DA INSUFICIENTE QUANTIDADE DE SESSÕES DE TRATAMENTO PREVISTAS NO PLANO, E DA INEXISTÊNCIA DE NEUROPEDIATRA CREDENCIADO PELA OPERADORA NA CIDADE ONDE RESIDE E NAS CIDADES VIZINHAS, O SEGURADO TEVE QUE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO E DAS CONSULTAS PARTICULARES, DAS QUAIS NÃO TEVE O DEVIDO RESSARCIMENTO. 8. QUANTO AO PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, OBSERVA-SE QUE A NEGATIVA DA PARTE RÉ EM COBRIR O TRATAMENTO INDICADO AO SEU SEGURADO CAUSOU SOFRIMENTO PSICOLÓGICO E AFLIÇÃO AO AUTOR, TENDO EM VISTA SE TRATAR DE UMA DELICADA SITUAÇÃO DE SAÚDE. NESSE CASO, A EMPRESA DEVE ARCAR COM OS DANOS MORAIS, CONSOANTE ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.9. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), QUANTIA QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E CONDIZENTE COM A REALIDADE DOS FATOS, CONFORME PARÂMETROS FIXADOS POR ESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.IV. DISPOSITIVO10. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS PARA NEGAR PROVIMENTO À QUE FOI INTERPOSTA PELA PARTE DEMANDADA, E DAR PARCIAL PROVIMENTO À INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: SÚMULA 608, DO STJ; § 12 DO ARTIGO 10 DA LEI Nº 9.656/98; ARTIGO 12, INCISO VI, DA LEI N° 9.656/98.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: N/A.ACÓRDÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS ESTES AUTOS, ACORDA A 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, POR UNANIMIDADE, EM CONHECER DAS APELAÇÕES, PARA NEGAR PROVIMENTO À INTERPOSTA PELA PARTE DEMANDADA, E DAR PARCIAL PROVIMENTO À INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. FORTALEZA, 26 DE FEVEREIRO DE 2025.CLEIDE ALVES DE AGUIARPRESIDENTE DO ÓRGÃO JULGADORDESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOSRELATOR. - Advs: Camila Lopes de Freitas Silva - Mayara Bernardes Antero (OAB: 23604/CE) - José Menescal de Andrade Júnior (OAB: 6018/CE) - Giovanni Paulo de Vasconcelos Silva (OAB: 8579/CE)