Procedimento Comum Cível 0215515-46.2023.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0215515-46.2023.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS LTDA REU: JOSE ALVES LUCAS FILHO SENTENÇA Intimação - Processo nº. 0215515-46.2023.8.06.0001 Assunto: [Prestação de Serviços] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação Ordinária de Cobrança movida por Ultra Som Serviços Médicos LTDA em face de José Alves Lucas Filho, partes já devidamente individuadas nos presentes autos. Sustenta a parte autora, em suma: que o requerido firmou, em 22/10/2020, Proposta de Adesão ao Plano NOSSO PLANO A IN GM JN 083, nº do Registro: 484253197, sob a forma INDIVIDUAL OU FAMILIAR, na segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, com padrão de acomodação ENFERMARIA, junto à Hapvida Assistência Médica LTDA; que, de 07/03/2021 a 16/03/2021, prestou serviço de internação em favor do requerido (Atendimento nº 72782641), do qual o mesmo se responsabilizou financeiramente; que a parte requerida fez uso dos serviços antes do termo final do prazo de carência contratado; que as despesas vencidas em 17/03/2021 totalizam o valor de R$ 72.902,92; que a parte requerida não efetuou o pagamento até o presente momento, encontrando-se inadimplente. Custas processuais recolhidas em ID 119106951, 119106952, 119106953 e 119106955. Em sede de contestação (ID 119111007), a Sra. Francisca Raynielly Alves de Lima, na qualidade de viúva do promovido, aduz, em síntese: que em nenhum momento foi informado ao falecido e a sua esposa, que estes, teriam que arcar com os gastos da internação; que apenas informaram que a internação se daria por uma parceria com o Governo do Estado do Ceará, que publicamente, no período da pandemia vivida mundialmente, firmaram diversos acordos com hospitais particulares para receberem pacientes acometidos pela doença pandêmica; não consta, nos autos, comprovante de que as partes possuíam conhecimento que os valores, relativos a internação do seu marido, não seriam custeados pelo Estado, e sim por eles. Outrossim, a defesa informa que não houve a abertura de inventário em favor dos herdeiros, pois não existiam bens e valores compatíveis com a abertura de inventário; que a cobrança deve incidir sobre o espólio da pessoa. Em ID 119111011, a parte autora apresentou réplica, refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos deduzidos na inicial. Intimada para manifestar interesse na produção de provas (ID 119111015), nenhuma manifestação ou requerimento foi apresentado pela parte promovida. Por outro lado, a parte promovente, devidamente intimada, informou que não tinha interesse na produção de novas provas (ID 119111017). Ficou de logo esclarecido que a falta de manifestação ocasionaria o julgamento do processo no estado em que se encontra. É o Relatório. Decido. De início, defiro em favor da promovida, a gratuidade de justiça pleiteada. À hipótese aplica-se a determinação normativa disposta no art. 99 §3º do mesmo diploma processual no sentido de que há presunção relativa de veracidade acerca da insuficiência de recursos alegada pela pessoa natural. Destaco que os autos contêm o necessário ao deslinde da causa, porquanto inexistentes fatos controvertidos que ensejariam dilação probatória pertinente e relevante, haja vista se tratar de matéria unicamente de direito. Portanto, passo à análise das questões expostas e, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conheço diretamente do pedido. Verifico, de início, que o contrato firmado entre as partes se submete à disciplina principiológica do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Com efeito, observo que o contrato firmado entre as partes prevê a possibilidade de carência para determinados procedimentos, incluindo a curetagem. Contudo, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e a Resolução CONSU nº 13/98 estabelecem a obrigatoriedade de cobertura imediata nos casos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento da carência. A carência, segundo o art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998, é o período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato de plano privado de assistência à saúde, durante o qual o consumidor paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. Trata-se de uma garantia legal do setor de saúde suplementar, que visa evitar o desequilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, decorrente da adesão de consumidores que já necessitam de atendimento médico-hospitalar. No entanto, a carência não pode ser aplicada de forma indiscriminada e abusiva, de modo a impedir o acesso do consumidor a procedimentos essenciais à preservação de sua saúde e de sua vida. Por isso, a própria Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, V, alínea c, prevê que, nos casos de urgência e emergência, a carência será de 24 horas, contadas da data de início da vigência do contrato. O conceito de urgência e emergência é definido no art. 35-C, I e II, da mesma lei, da seguinte forma: "I - emergência, como tal definida a situação que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - urgência, assim entendida a resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". Portanto, a urgência e a emergência são situações excepcionais, que exigem uma resposta imediata e eficaz do plano de saúde, sob pena de comprometer a saúde e a vida do consumidor. Nesses casos, a carência de 24 horas visa garantir o atendimento mínimo e indispensável ao consumidor, sem prejuízo do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. No caso dos autos, destaco que um paciente acometido de Covid-19, situação em que o autor se encontrava, conforme informado em sede de contestação, com indicação médica para internação, deve ter a hospitalização coberta pelo plano de saúde, sob pena de conduta abusiva e ilegal por parte do plano de saúde. A Covid-19 provoca uma síndrome respiratória grave, afetando os pulmões do paciente. Em diversos casos, o quadro clínico é suficientemente grave a ponto de exigir intubação e o uso de respirador artificial em unidade de terapia intensiva. A ausência de internação pode levar ao risco de morte do paciente. A gravidade da doença deve ser avaliada pelo médico, e, se este entender que a internação é necessária, trata-se de uma situação de emergência, justificando, portanto, a cobertura pelo plano de saúde. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a garantir internação médica de paciente acometida por COVID-19, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O plano de saúde alegou que a negativa se deu em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual, bem como que o caso não haveria indicação de home care. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode negar internação em situação de emergência, invocando o cumprimento de carência contratual, e se há fundamento para condenação em danos morais. III. Razões de decidir 3. Conforme a Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, a negativa de cobertura em situação de emergência após o prazo de 24 horas da contratação do plano é abusiva. O diagnóstico de COVID-19 em estágio avançado caracteriza emergência. 4. A negativa de internação em situação de emergência justifica a condenação por danos morais, devido ao agravamento da angústia psicológica do paciente. 5. Ressalte-se que o pedido de tratamento de home care, feito em exordial e concedido mediante tutela de urgência de fls. 32/33, apenas foi realizado a fim de garantir o respectivo tratamento em caso de necessidade, tendo em vista que o pedido principal era o de internação em hospital credenciado, diante de emergência de saúde enfrentada. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados em grau recursal. 7. Tese de julgamento: ¿A negativa de cobertura por plano de saúde para internação em situação de emergência é abusiva após o prazo de 24 horas de carência, configurando o dever de indenização por danos morais.¿ ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02137198820218060001 Fortaleza, Relator.: MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 02/10/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 03/10/2024) A aplicação de cláusulas de carência não pode sobrepor-se à obrigação de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários, que são direitos fundamentais garantidos pela Constituição Federal, nos arts. 5º, caput, e 196. Ademais, é abusiva e ilegal a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado em casos de urgência ou emergência, conforme também já pacificado pelo STJ na Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", como no caso dos autos. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021). Dessa forma, caracterizada a situação de emergência do quadro clínico do promovido, não há que se falar em cobrança pelos serviços prestados. Além disso, é importante destacar que, embora a parte promovente tenha juntado o Termo de Assunção de Responsabilidade Financeira e Confissão de Dívida (ID 119111021), o referido documento não contém a assinatura do promovido ou de seu responsável, o que o torna insuficiente para comprovar o direito alegado pela parte autora. Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTE o pedido formulado na inicial, extinguindo o feito, com resolução de sua matéria de mérito, a teor do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas legais. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO

07/03/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Intimação em 16/04/2025. Documento: 144347079

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025 Documento: 144347079

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 144347079

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 02/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de RAIFE CAVALCANTE JALES em 02/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de RAIFE CAVALCANTE JALES em 02/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 02/04/2025 23:59.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição

Juntada de certidão de custas - guia quitada

Juntada de certidão de custas - guia gerada

Todas as movimentações(114)