Procedimento Comum Cível 3015316-83.2025.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 3015316-83.2025.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: RAIMUNDA BESERRA AVILA Réu REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 10ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220 - Água fria - Fortaleza/CE Fone/Whatsapp: (85) 3108-0187 / E-mail: [email protected] DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Processo nº. 3015316-83.2025.8.06.0001 Classe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto [Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Tutela de Urgência] Autor Vistos. Vistos.etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais interposta por RAIMUNDA BESERRA ÁVILA em face da UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., devidamente qualificados na exordial. A autora é cliente da Unimed Fortaleza desde 2003, plano MULTIPLAN, carteira de nº 0 063 002006680421 3, com direito a atendimento ambulatorial e hospitalar, tendo cumprido há mais de 20 anos com todos os prazos de carência e estando em dia com o pagamento das mensalidades. Nos dias 13.12.2024 e 25.01.2025, a Sra. Raimunda foi admitida na emergência do Hospital Regional da Unimed (HRU) com um quadro de dispneia (falta de ar), precisando valer-se de ventilação mecânica e até de suporte na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para a preservação da sua vida. Conforme relatório subscrito pelo Dr. Gabriel Menezes Albuquerque, CRM 13970, médico cardiologista intervencionista e conveniado pela Unimed Fortaleza, a autora é portadora de insuficiência mitral (CID I34.0) primária e importante, evoluindo com insuficiência cardíaca (CID I50), que motivaram as internações hospitalares recentes em razão da severa descompensação. Devido a comorbidades que possui, como é o caso da doença pulmonar obstruva crônica DPOC (CID J44.1), a Requerente apresenta alto risco cirúrgico para cirurgia de troca valvar convencional e, portanto, indicação de reparo valvar percutâneo com disposivo MitraClip em caráter de urgência. De acordo, ainda, com o relatório médico, a patologia em questão não possui tratamento medicamentoso ou outra intervenção igualmente segura e eficaz para resolução do caso. Em razão da natureza progressiva da doença, a Sra. Raimunda corre risco de complicações, inclusive morte súbita, se não for tratada com brevidade. De acordo com informações prestadas pela equipe médica, a cirurgia convencional (abertura do peito) é contraindicada para a Sra. Raimunda por haver um alto risco de morte devido à comorbidade apresentada (DPOC) e, ainda, em razão da idade avançada (79 anos). Por seu turno, o reparo valvar percutâneo com disposivo MitraClip é o procedimento mais adequado por ser minimamente invasivo (realizado por meio de cateter) e indicado para o tratamento da insuficiência mitral em pacientes de alto risco que não são candidatos à cirurgia convencional, como é o caso da autora. Diante da necessidade de autorização prévia da Unimed Fortaleza, no dia 15.02.2025 foi encaminhada a solicitação para a realização do procedimento, entretanto, a Requerida enviou um e-mail negando a realização do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de que a cirurgia de valva mitral transcateter não está contemplada na Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, assim, não possuiria cobertura contratual. Assim, a parte autora pleiteia a tutela jurisdicional para a obtenção de medida liminar que determine a Unimed Fortaleza a autorizar a realização do procedimento cirúrgico, assegurando todo o material e suporte hospitalar necessários. É o breve relatório. Defiro o pedido de gratuidade judiciária requerido, nos termos do artigo 98, do CPC. O art. 300, caput, do Código de Processo Civil, disciplinando o procedimento para concessão da tutela provisória de urgência (art. 294 c/c art. 300), estabelece que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Nesse sentido, e analisando os fatos articulados pela autora e as provas anexadas, entendo que estão reunidos os requisitos legais para a concessão do provimento antecipatório requerido. No caso vertente, em juízo de sumariedade dos autos, observo que o pedido deve ser analisado de forma integral, posto que o pedido é instruído com prontuário e Relatório Médico constando que "A senhora Raimunda Beserra Avila, CPF 070467207-38, é portadora de insuficiência mitral (CID 134.0) primária e importante, evoluindo com insuficiência cardíaca (CID 150), com internações recentes por descompensação. Devido comorbidades como DPOC (CID J44.1), apresenta alto risco cirúrgico para cirurgia de troca valvar convencional (STS score >8%) e, portanto, indicação de reparo valvar percutâneo com dispositivo MitraClip. Reforço ainda que a patologia em questão não possui tratamento medicamentoso ou outra intervenção eficaz para resolução do caso. Devido ao exposto e à natureza progressiva da patologia, a paciente em questão corre risco de complicações, inclusive morte súbita, se não tratada com brevidade" - ID 138022962. A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS e não tem cobertura contratual não constitui óbice à pretensão da autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, amparado pela nova Lei nº14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, definitivamente derrubado o chamado "rol taxativo" para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Corroborando com esse entendimento: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O RISCO DE VIDA EM CIRURGIA CONVENCIONAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO TJCE. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor pleiteia a realização do procedimento de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), cuja cobertura foi recusada pela entidade de autogestão do plano de saúde sob a justificativa de que os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estariam preenchidos. Relatório médico apresentado evidencia risco de vida associado à cirurgia convencional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na recusa de cobertura do procedimento médico essencial; (ii) a fixação de indenização por danos morais em razão do constrangimento e do risco imposto ao beneficiário; (iii) a razoabilidade do quantum reparatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A relação jurídica envolvendo plano de saúde de autogestão não se submete integralmente às normas do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui o dever de observância aos princípios contratuais, nos moldes em que disposto no Código Civil, e à proteção da dignidade humana. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Na oportunidade, o Tribunal da Cidadania fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos em rol da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por seu turno, a Lei n.14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, elencando as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto na lista da ANS. 3. No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP e também pelo § 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. Deveras, a autora, embora com 68 anos à época da indicação médica (e não 75 anos, como exigido pela DUT), possui quadro de comorbidades que afastava a técnica convencional como a mais adequada, inclusive sob risco de vida, de modo que a necessidade do procedimento está demonstrada, tornando a negativa de cobertura abusiva. 4. Dano moral configurado, diante da angústia e do abalo emocional gerados pela recusa injustificada de cobertura. 5. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com os precedentes do TJCE em casos análogos. IV. DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente apelo, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Desembargador Relator (Apelação Cível - 0217880-73.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 17/12/2024, data da publicação: 17/12/2024) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA POR CARDIOPATIA VALVAR GRAVE COM INSUFICIÊNCIA MITRAL SEVERA. NECESSIDADE DE REALIZAR CIRURGIA. PROCEDIMENTO DE PLASTIA VALVAR COM IMPLANTE DE MITRACLIP. RECUSA ILEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA DEVIDA. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXORBITANTE OU IRRISÓRIO. NÃO CABIMENTO DA MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A controvérsia dos autos consiste em saber se é legítima a recusa do plano de saúde na autorização e custeio do procedimento de plastia valvar com implante de MitraClip, e, por consequência, se é devido o pleito indenizatório. 2. Na hipótese em liça, restou devidamente comprovado a necessidade da autora quanto à cirurgia em análise, bem como restou demonstrada a complexidade e o risco no procedimento, conforme se observa pelos documentos de fls. 32/34. Sendo assim, verifica-se a essencialidade do tratamento indicado pelo médico especialista, o qual conhece o caso específico da paciente. 3. Com efeito, não pode a administradora do plano de saúde assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a determinado procedimento ou atendimento que, pelas circunstâncias do quadro clínico da segurada, se mostrem indispensáveis para a manutenção de sua saúde, sob pena de comprometer o objeto do contrato e o equilíbrio das prestações ajustadas. 4. Outrossim, como é sabido, a essência dos planos ou seguros de saúde é a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento da saúde do usuário ou segurado, de modo que qualquer medida adotada pela operadora do plano ou seguradora que obstaculiza o tratamento prescrito pelo médico assistente, revela-se contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e, por isso, deve ser considerada como abusiva e/ou ilícita. 5. Impõe-se destacar que não encontra respaldo a alegação da requerida de que não está obrigada a autorizar e custear o tratamento indicado à autora, pois, a despeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o caso dos autos se amolda, a priori, na situação excepcional definida pelo Superior Tribunal de Justiça, vez que o procedimento foi indicado devido ao seu menor risco e de ser uma técnica menos invasiva, bem como há comprovação da eficácia do tratamento; e, ainda, há recomendações dos NatJus nacionais. 6. Por outro lado, em que pese a alegação da ré de que o fornecimento dos materiais solicitados não seria compatível com o procedimento a ser realizado, verifica-se que o médico assistente apresentou justificativa quanto ao material requerido, conforme se observa no documento de fl. 161, esclarecendo que por se tratar de procedimento de alto risco, foi solicitado também o material para uma cirurgia convencional, em caso de necessidade frente a uma emergência. 7. Portanto, restando devidamente comprovada a indicação médica, deve prevalecer o tratamento mais adequado ao beneficiário do plano de saúde, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes, com as coberturas convencionadas, no prazo estabelecido pela legislação aplicável, sendo, no caso, obrigatória a cobertura do atendimento. 8. No que se refere ao valor da indenização por danos morais, é inegável que situações da espécie causam angústia e abalo psicológico naquele que teve negado procedimento cirúrgico necessário para o restabelecimento da sua saúde. Desse modo, conclui-se que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo razão para majorar (conforme pleito contrarrecursal) ou reduzir (conforme requerido pelo demandado) o quantum arbitrado. 9. Por fim, quanto ao pleito de majoração dos honorários sucumbenciais, não se verifica razão para o pedido, tendo em vista que a causa envolve matéria sem complexidade, que não exigiu grande dilação probatória. Assim, o valor dos honorários foi fixado com observância do art. 85, § 2º, do CPC, de modo que entendo indevida a majoração dos honorários advocatícios, porquanto já arbitrados em percentual condizente com os requisitos legais. 10. Apelos conhecidos e desprovidos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos apresentados para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator. Fortaleza/CE, 26 de março de 2024. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE DESEMBARGADOR RELATOR (Apelação Cível - 0277826-10.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/03/2024, data da publicação: 26/03/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE Insuficiência Cardíaca (CID 10 I50), Insuficiência Tricúspide (CID 10 I071) e Estenose Aórtica Severa (CID 10 I35). PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA SUBMISSÃO DA PARTE AGRAVADA A PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). QUADRO DE SAÚDE QUE NÃO SE ADEQUA ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. RELATÓRIO MÉDICO QUE APONTA A IMPOSSIBILIDADE DE SUBMISSÃO DA AUTORA À CIRURGIA CONVENCIONAL. HIPÓTESE QUE SE ADEQUA AO ART. 10, § 13 DA LEI Nº 9.656/98. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. PARTE AUTORA QUE LITIGA SOBRE OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. DISPENSA NOS TERMOS DO ART. 300, §1º DO CPC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (Agravo de Instrumento - 0630239-90.2023.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/11/2023, data da publicação: 29/11/2023) No caso concreto, ficou bem demonstrada a relação contratual existente entre as partes, bem como pela juntada de laudo médico ficou evidenciada a necessidade da realização do procedimento cirúrgico para o tratamento da doença da autora. A prova inequívoca da verossimilhança e do receio de dano irreparável, que justifica o periculum in mora do alegado está fartamente evidenciada no atestado médico, laudos e guia de solicitação de internação, os quais revelam a gravidade do caso e o sério comprometimento da saúde e integridade física da promovente, restando plenamente justificada a necessidade da prestação da tutela emergencial. Destarte, DEFIRO o pedido liminar, no sentido de DETERMINAR À UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, a autorizar e custear o procedimento e os materiais necessários prescritos pelo Dr. Gabriel Albuquerque, CRM 13970, nos termos do relatório médico acostado, no prazo de 24 horas, sob pena de MULTA diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a 15.000,00 (quinze mil reais) dias/multa. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Expedientes Necessários. FORTALEZA/CE, 7 de março de 2025. ANA CAROLINA MONTENEGRO CAVALCANTIJUÍZA DE DIREITO

11/03/2025, 00:00

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Partes do Processo(7)

Publicado Intimação em 17/12/2025. Documento: 186138544

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/12/2025 Documento: 186138544

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 186138544

Decorrido prazo de ANA LEONOR DE LIMA MIRANDA em 05/12/2025 23:59.

Decorrido prazo de ANA LEONOR DE LIMA MIRANDA em 05/12/2025 23:59.

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de Petição (outras)

Publicado Intimação em 21/11/2025. Documento: 182370499

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2025 Documento: 182370499

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 182370499

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo

Conclusos para despacho

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