Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ 2ª VARA COMARCA DE HORIZONTE Vistos etc. Cogita-se de AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por L. S. D. S., representado por sua genitora (EDILENE HOLANDA DE SOUSA), em desfavor da UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, por meio da qual objetiva prestação jurisdicional que condene a Parte Promovida (i) na obrigação de fazer consistente no continuidade da cobertura de tratamento com equipe multidisciplinar, com psicóloga, fonoaudiólogo, terapia ocupacional junto ao CETEDE- Centro Especializado em Transtornos do Desenvolvimento. Inicial instruída com os documentos de páginas- ID-104551729 e seguintes. A Parte Promovida apresentou contestação às páginas de ID-104551553, acompanhada dos documentos, na qual arguiu, em síntese: (i) a unidade credenciada que está fornecendo o competente serviço solicitado pela requerida e a mesma unidade solicitada por ela, sendo a CETED - CENTRO ESPECIALIZADO DE TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO; (ii) a operada presta todos os serviços que consta no rol de cobertura obrigatória da ANS; (iii) ausência de abusividade. Audiência de Conciliação infrutífera. (ID-104551565). A Parte Promovida apresentou manifestação às páginas(ID-104551572), requerendo o julgamento antecipado do processo. Na mesma manifestação a Parte Promovida requereu a produção de prova testemunhal e pericial. O Ministério Público apresentou parecer de mérito às páginas [MOV6], no qual opinou pela improcedência do feito. É o relatório. Decido II - FUNDAMENTAÇÃO. O cerne principal da quizila orbita em torno da responsabilidade da Parte Promovida UNIMED FORTALEZA em manter continuidade do custeio do tratamento realizado pela Parte Autora através de prestadora de serviço, não credenciado à rede do plano de saúde. O art. 3º da Resolução Normativa 365 da ANS e o art. 17 §1º da Lei nº 9.656/1998 estabelecem a possibilidade de substituição de clínicas prestadoras de serviço, inclusive por estabelecimento já pertencente a rede de atendimento do Plano de Saúde, desde que demonstrado o efetivo aumento da capacidade de atendimento e mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência, senão vejamos as suas literais reproduções: Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1º A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos. Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Na espécie, considerando os contornos delineados pela legislação, pondero que a conduta do Plano de Saúde Promovido não foi abusiva, enquadrando-se como exercício regular de direto. A Parte Autora não demonstrou a existência de previsão contratual expressa que obrigue a Parte Promovida a custear tratamento fora de sua rede credenciada, notadamente quando esta dispõe de local e profissionais habilitados para realização do tratamento requestado. A este respeito, trago ao contexto ementas de acórdãos que espelham a compreensão do Egrégio Tribunal de Justiça Alencarino sobre a matéria. "APELAÇÃO. SENTENÇA IMPROCEDENTE DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NO CASO, A AUTORA ALEGA QUE FOI DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA, PELO QUE RECEBEU DE UM MÉDICO PARTICULAR AS SEGUINTES TERAPIAS: TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM LINGUAGEM E PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ABA. DESTA FEITA, ADERIU AO PLANO COM A OPERADORA RÉ EM ABRIL DE 2018, POIS A MESMA POSSUÍA COMO CREDENCIADA A CLÍNICA IMAGINE, QUE OFERECIA O SERVIÇO DE TRATAMENTO ABA DOMICILIAR. ACONTECE QUE RECEBEU NOTIFICAÇÃO ACERCA DO DESCREDENCIAMENTO DA REFERIDA CLÍNICA E INFORMOU A SUBSTITUIÇÃO DA MESMA PELAS CLÍNICAS ADAPTRO, CATD E NPC. DEMANDA ESPECIALIZADA DA AUTORA E SUPERVENIENTE DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA QUE A ASSISTIA. CONFERIDO O REGIME JURÍDICO DO DESCREDENCIAMENTO DE PRESTADOR DE SERVIÇO DE SAÚDE. INCIDE À ESPÉCIE O ART. 17, LEI Nº 9.656/1998. ASSEGURADAS AS DEVIDAS NOTIFICAÇÕES E FRANQUEADAS PRESTADORAS SIMILARES PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÕES AUTORAIS DE QUE AS NOVAS CLÍNICAS HABILITADAS PELA RÉ NÃO DISPUNHAM DOS MESMOS RECURSOS E QUALIDADE DA ANTERIOR. TESE SEM QUALQUER RESSONÂNCIA NOS AUTOS. ÊNFASE AO PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL AO APELO. DESPROVIMENTO. [...] 4. Regime Jurídico do descredenciamento de prestador de serviço de saúde: Incide à espécie o art. 17, Lei nº 9.656/1998. Confira-se: Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Essa, a disciplina jurídica para o descredenciamento de prestador de serviço de Plano de Saúde. 5. Asseguradas as devidas notificações e franqueadas prestadoras similares pelo plano de saúde: In casu, a Requerida se desincumbiu do ônus legal de provar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos dos direitos da Autora, na forma do art. 373, II, CPC15. 6. No ponto, porção do Julgado Pioneiro, in verbis: Há nos autos, ressalto, documento indicando a notificação da autora sobre a substituição do prestador de serviços médicos, conforme o documento de fl. 88, juntado pela própria autora. No bojo de aludido documento, há menção sobre o descredenciamento da clínica em que a autora vinha sendo atendida, com informações sobre os novos locais onde os atendimentos seriam prestados, tais como endereço, telefone e horário de atendimento. Além disso, observa-se que referida notificação encontra-se datada de 11/06/2019, com indicação da cessação dos atendimentos na clínica anterior a partir de 12/08/2019. A prova amealha aos autos demonstra, portanto, ter a ré notificado a autora com a antecedência de trinta dias, consoante disposição legal, inexistindo qualquer indicação de que não tenham os novos profissionais ou prestadores de serviço equivalência com aqueles que atendiam a autora anteriormente. Conclui-se, portanto, ter a ré agido em exercício regular de um direito, não havendo a prática de qualquer ato ilícito em detrimento da consumidora e que não se avista, de tal sorte, qualquer ilegalidade ou abusividade na conduta da fornecedora, não se comprovando falha na prestação de serviços. Pelo contrário, a parte ré trouxe aos autos documentos que comprovam a legitimidade da cessação dos serviços prestados perante tal clínica adrede credenciada e hoje sem atendimento pelo convênio médico. Há provas da comunicação à clínica, ao usuário e à ANS, tendo por preenchidos os requisitos legais para descredenciamento, sem que se vislumbre prejuízo ao consumidor. [...]" (TJ/CE. Apelação Cível 0158794-16.2019.8.06.0001. Relator(a): FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO. Órgão julgador: 2ª Câmara Direito Privado. Data do julgamento: 11/08/2021. Data de publicação: 11/08/2021) "CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, A SER REALIZADO NA MODALIDADE DOMICILIAR E POR EQUIPE QUE JÁ ACOMPANHA O INFANTE. IMPOSSIBILIDADE. CLÍNICA INDICADA QUE FORA DESCREDENCIADA, ESTANDO EM PROCESSO DE DISSOLUÇÃO DAS ATIVIDADES. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS DE QUE A OPERADORA DISPÕE DE CLÍNICAS CREDENCIADAS, APTAS A DESENVOLVEREM A TERAPIA RECOMENDADA AO SEGURADO. AFASTADA A OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO, PELO PLANO DE SAÚDE, DE ASSISTÊNCIA NA MODALIDADE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO LEGAL E CONTRATUAL NESTE PONTO. DECISÃO MONOCRÁTICA REFORMADA PARA IMPUTAR À UNIMED A OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 2. Cinge-se o propósito recursal à verificação da obrigatoriedade de a operadora de saúde custear, integralmente, a realização do tratamento multidisciplinar, na modalidade domiciliar, a ser desempenhado por clínica não mais credenciada à rede da operadora demandada. Para tanto, alega a promovida/Agravante que, inobstante a rescisão do contrato firmado com Clínica Imagine - estabelecimento responsável, até então, por realizar o tratamento multidisciplinar do autor -, advinda em razão da dissolução total e do encerramento definitivo das atividades da Imagine Tecnologia Comportamental Ltda., a recorrente possui 3 (três) outras clínicas credenciadas aptas ao oferecimento do tratamento multidisciplinar requestado, dispondo de profissionais especializados no tratamento de portadores de TEA, inclusive com o uso da psicologia com a metodologia ABA (fls. 04-09). 3. De início, verifica-se que o promovente anexou aos fólios um laudo médico, assinado pelo neurologista pediátrico Dr. Sávio Caldas, CRM 10206 / RQE 5770, no qual se descreveu a necessidade do paciente de realizar tratamento multidisciplinar consistente em terapia ocupacional com ênfase em AVDs (02 sessões semanais), fonoaudiologia (02 sessões semanais) e psicologia comportamental com o método ABA (20h/semana). 4. No ponto, imperioso destacar que, conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Desse modo, comprovando o plano de saúde que dispõe de clínica e/ou de profissional especializado, apto a fornecer a terapêutica de que necessita o beneficiário dentro da própria rede credenciada, não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de credenciados para realizar o tratamento prescrito, impondo-se ao consumidor, para este caso, o ônus dessa opção, que se caracteriza como contratação particular. No caso em apreço, faz-se necessário ponderar que, consoante se extrai dos autos, o tratamento vinha sendo realizado pela Clínica Imagine, e que, o mesmo só fora interrompido no âmbito desta em razão do descredenciamento junto à Unimed Ceará, e, posteriormente, do processo de dissolução da retrocitada clínica. Nesse ínterim, o plano de saúde agravante apresentou três opções de clínicas com expertise em autismo para a substituição da antiga, objetivando a continuidade do tratamento multidisciplinar, inclusive com a utilização da metodologia ABA. Da análise dos autos, infere-se que a Unimed Ceará logrou êxito em comprovar que dispõe de clínicas credenciadas com capacidade de desenvolver o tratamento indicado ao autor. Isso porque, conforme consta às fls. 132-134 dos autos do Agravo de Instrumento, o "Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento (CEATD)", o "Centro de (Re)habilitação Integrado (ADAPTRO)" e o "Instituto Neuropsicocentro de Ensino Ltda. (NPC)" oferecem terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia comportamental com o método ABA, na forma como prescrita para o infante Luís Pedro Fernandes Barros. Não há razões, portanto, para se imputar à Unimed do Ceará o custeio do tratamento requestado em clínica não mais credenciada à rede da operadora. Precedentes do TJCE ratificado o entendimento supra. 5. (...)." (TJ/CE. Agravo Interno Cível: 0621459-69.2020.8.06.0000. Relator(a): FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO. Órgão julgador: 1ª Câmara Direito Privado. Data do julgamento: 26/05/2021. Data de publicação: 26/05/2021) Na mesma linha de raciocínio, colaciono ementa de acórdão proferido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1.561.445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ. AgInt nos EDcl no AREsp 1577135 / SP 2019/0266350-0. RELATOR(A): Ministro RAUL ARAÚJO (1143). ÓRGÃO JULGADOR: T4 - QUARTA TURMA. Data do julgamento: 01/06/2020. Data da publicação/fonte: DJe 15/06/2020) "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PREJUÍZO AO USUÁRIO. SUSPENSÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a saber se a obrigação das operadoras de plano de saúde de comunicar aos seus beneficiários o descredenciamento de entidades hospitalares também envolve as clínicas médicas, ainda que a iniciativa pela rescisão do contrato tenha partido da própria clínica. 3. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Não obstante isso, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608), pois as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo. 4. Os instrumentos normativos (CDC e Lei nº 9.656/1998)incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, assim, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC). 5. O legislador, atento às inter-relações que existem entre as fontes do direito, incluiu, dentre os dispositivos da Lei de Planos de Saúde, norma específica acerca do dever da operadora de informar o consumidor quanto ao descredenciamento de entidades hospitalares (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).6. O termo entidade hospitalar inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados. O usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas. Precedente.7. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 8. Recurso especial não provido." (STJ. REsp 1561445 / SP 2015/0210605-9. RELATOR(A): Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (1147). ÓRGÃO JULGADOR: T3 - TERCEIRA TURMA. DATA DO JULGAMENTO: 13/08/2019. DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE. DJe 16/08/2019) Pontuo que a Operadora Promovida já demonstrou deter em seu rol de profissionais pessoas com a qualificação mínima exigida para os tratamentos indicados para o quadro clínico da Parte Autora, conforme extraio dos certificados escorados aos autos no inúmeros outros processos versando sobre casos semelhantes. Impende elucubrar que este juízo não detém competência técnica para presumir as consequência da ausência de profissional atuante no tratamento multidisciplinar da criança dentro do espectro autista. Nada constante nos fascículos processuais afasta a presunção de que o especialista credenciado à rede da Cooperativa Promovida detém plena capacidade de proporcionar o acolhimento a cada paciente. Considero, ainda que a continuidade do tratamento está assegurada com disponibilidade de horário já ofertada pelo Plano de Saúde Promovido, conforme mencionado alhures. Por derradeiro, pondero que, diferentemente do direito à saúde pública (art. 196, CF/88), a assistência à saúde ofertada pelos planos de saúde é de natureza suplementar, de base contratual regulada, não se revestindo de caráter universal. Imprimir caráter de universalidade de cobertura aos planos de saúde, sem previsão legal ou mesmo contratual, acarreta por afetar o equilíbrio econômico financeiro da relação contratual estabelecida entre os contratantes. Nessa ordem de ideias, não se verifica falha na prestação de serviço pela Parte Promovida, razão pela qual o pleito deve ser julgado improcedente. III - DISPOSITIVO. Pelas razões escandidas, em consonância com o parecer do Ministério Público, JULGO IMPROCEDENTE A PRESENTE AÇÃO, nos moldes o art. 487, inciso "I" do CPC. Condeno a Parte Autora ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários sucumbenciais da parte adversa, que arbitro em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Em razão de ser a Parte Autora beneficiária da assistência judiciária gratuita, declaro a suspensão da exigibilidade da condenação nos ônus da sucumbência pelo prazo de 05 anos, a qual poderá ser afastada se o credor demonstrar que a situação de insuficiência financeira que justificou a concessão do benefício deixou de existir (art. 98, §3º, CPC/15). P. R. I. Após o trânsito em julgado desta sentença, arquivem-se os autos mediante baixa na estatística. Horizonte, data e hora pelo sistema. Pedro Marcolino Costa Juiz