Procedimento Comum Cível 0142113-05.2018.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0142113-05.2018.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOSE ONILDO FARIAS LIMA REU: ESHO EMPRESA DE SERVICOS HOSPITALARES S.A., CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL META 02 - CNJ RELATÓRIO. Intimação - Sentença 0142113-05.2018.8.06.0001 Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS ajuizado por JOSÉ ONILDO FARIAS LIMA em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED e ESHO EMPRESA DE SERVIÇO HOSPITALARES S/A - HOSPITAL MONTE KLINIKUM. Na inicial (id.123219341), a parte autora narra que, após ser acometido por uma grave e desconhecida moléstia, precisou ser internado às pressas para investigação e tratamento, durante o período de 28/05/2017 a 30/06/2017, escolhendo o Hospital Monte Klinikum para atendimento através do plano de saúde. Aduz que após longa investigação, ocasião em que foram necessários vários procedimentos invasivos, foi diagnosticado com "Síndrome de Churg-Strauss", enfermidade que se manifesta de forma atípica, obtendo todo o tratamento necessário e pensando que o plano de saúde cobriria tudo. Relata que para sua surpresa, no dia 19/07/2017 sua família foi informada pelo hospital, que deveriam efetuar o pagamento da medicação denominada "Flebogamma", pois o plano de saúde não custeava a medicação, tendo sido usado 24 frascos de medicação, custando R$ 58.707,84 (cinquenta e oito mil, setecentos e sete reais e oitenta e quatro centavos), cobrando ainda o material de infusão, no importe de R$ 2.417,36 (dois mil, quatrocentos e dezessete reais e trinta e seis centavos), totalizando uma dívida no patamar de R$ 61.125,20 (sessenta e um mil, cento e vinte e cinco reais e vinte centavos). Informa que acionou a operadora de plano de saúde para solucionar a questão, sendo informado que o plano não autorizou o pagamento da medicação, diante disso, buscou apoio na via administrativa junto à ANS, tendo a CAMED justificado a sua negativa, com base que o medicamento seria "off label". Ressaltou que o procedimento adotado pelo hospital, foi equivocado, pois em nenhum momento aplicaram a medicação sem nenhuma consulta aos familiares, mesmo sabendo que a operadora do plano de saúde, não cobriria os custos, sendo surpreendentemente cobrado por uma dívida indevida. Ao final, requer liminarmente que a Operadora de Plano de Saúde preste integralmente o atendimento da enfermidade, conforme seja prescrito pelo médico especialista responsável, com todos os exames, procedimentos, internações atinentes à doença e, em especial, cubra todos os custos decorrentes do fornecimento do medicamento "Imunoglobulina humana", bem como, o hospital se abstenha de efetuar qualquer cobrança adicional em virtude do fornecimento do medicamento exposto, o qual foi aplicado durante a internação. Em sede de mérito, pugna pela declaração de inexistência de débito junto ao hospital, e pela condenação das promovidas em danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Com a inicial, vieram os seguintes documentos: Procuração Ad Judicia Et Extra, Documentos pessoais, Exames, Solicitação de Medicamento de Alto Custo, Bula do Flebogamma, Relatório Médico. Despacho (id. 123213571) deferindo a gratuidade judiciária e postergando a apreciação da liminar após o contraditório. Regularmente citada, a parte ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED apresentou sua contestação (id. 123216982), informando que é um plano de saúde de autogestão de caráter mutualista, onde todos contribuem para o uso e manutenção comum, portanto, não visa o lucro e não deve ser aplicado o CDC. Relata que o tratamento solicitado pelo autor com o medicamento Flebogamma, foi negado, porque não existe registro na ANVISA para o seu uso na sua patologia, bem como, não possui registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portanto, requer a improcedência da ação. Acompanhado da contestação, vieram os seguintes documentos: Características Gerais do Contrato, Relatório Conclusivo NIP, Atos Constitutivos, Procuração. Regularmente citado, o promovido ESHO EMPRESA DE SERVIÇO HOSPITALARES S/A - HOSPITAL MONTE KLINIKUM, incorporada pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, apresentou contestação (id. 123217004), pugnando pela preliminar de ilegitimidade passiva. Em sede de mérito, aduz que o autor ficou internado no estabelecimento nosocomial durante o período de 28/05/2018 até 30/06/2018, sendo necessário a infusão de Imunoglobulina Humana (Flebogamma), sendo utilizados 24 frascos no valor unitário de R$ 2.446,16 (dois mil, quatrocentos e quarenta e seis reais e dezesseis centavos), totalizando o montante de R$ 58.707,84 (cinquenta e oito mil, setecentos e sete reais e oitenta e quatro centavos), acrescidos dos materiais médicos que foram R$ 2.417,36 (dois mil, quatrocentos e dezessete reais e trinta e centavos), perfazendo a quantia de R$ 61.125,20 (sessenta e um mil, cento e vinte e cinco reais e vinte centavos). Informa que o Plano de Saúde e nem o autor efetivaram o pagamento devido, estando em mora. Alega que agiu em conformidade com a prescrição médica e forneceu o medicamento necessário ao tratamento, portanto, não há que se falar em conduta irregular na concessão do medicamento que possibilite o tratamento e nem na cobrança posterior do valor. Por fim, requer o acolhimento da preliminar e a improcedência da ação. Com a contestação, juntou os seguintes documentos: Procuração, Instrumentos Constitutivos, Solicitação de Medicamento de Alto Custo, Relatório Médico e Consumo. Decisão Interlocutória (id. 123217012) determinando a parte autora se manifestar sobre as contestações. Certidão Judicial informando que decorreu o prazo da réplica. (id. 123217014) Despacho (id. 123217018), oportunizando as partes se manifestarem sobre as outras provas que pretendem produzir, ficando advertidas que, eventual silêncio será entendido como desinteresse na dilação probatória. Os promovidos reiteraram os termos da defesa, consoante ids. 123217020 e 123217021. Decisão Interlocutória determinando a remessa dos autos à CEJUSC. (id. 123217024). Termo de Audiência de Conciliação (id. 123217889), informando que as partes não transigiram. Despacho (id. 123218488), determinando que seja expedido ofício ao médico Dr. Romano Bezerra Brasileiro, para esclarecer se a medicação FLEBOGAMMA era a única indicada para o tratamento do autor, ou se poderia ser tratado com outra medicação, bem como, a eficácia da medicação no referido tratamento, e se houve a cura do paciente. Resposta do médico (id. 123218505), informando que o autor necessitava da medicação Flebogamma em caráter de urgência, bem como o uso da medicação era imprescindível e inadiável, tendo um papel fundamental para a recuperação clínica do paciente. Despacho (id. 123218508), determinando a intimação das partes, para se manifestarem acerca do esclarecimento do médico. Manifestação do autor (id.123218510), pugnando pelo deferimento da liminar, bem como pela procedência da ação. A CAMED se manifestou (id. 123218512), pugnando pelo indeferimento dos pedidos autorais, ou que o presente caso seja enviado eu E-NATJUS para que seja emitido parecer técnico. Manifestação do Hospital Monte Klinikum (id. 123218517), reiterando sua ilegitimidade passiva. Despacho (id. 137478763), informando a conclusão dos autos para julgamento oportuno. É o que importa relatar. Decido. FUNDAMENTAÇÃO - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. Mostra-se desnecessária a realização de instrução, com produção de prova pericial ou oral, tendo em vista que a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito, consubstanciada na discussão acerca do alcance das cláusulas do contrato firmado entre as partes. Nessa ordem de ideias, aplicável ao caso o disposto no CPC: "Art. 355. O juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo a sentença: I quando não houver necessidade de outras provas". Ademais, as partes não manifestaram oposição a tal medida. PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA PLEITEADA PELO PROMOVIDO HOSPITAL MONTE KLINIKUM. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva da Promovida ESHO EMPRESA DE SERVIÇO HOSPITALARES S/A - HOSPITAL MONTE KLINIKUM, haja vista que, as cobranças foram feitas pelo hospital, conforme se vê pelo documento de id. 123219337, e quanto a regularidade ou não da cobrança pelos serviços prestados, além de envolver a promovida, se confunde com o mérito da demanda, não sendo passível de apreciação em sede preliminar. Vejamos o que diz o art. 506 do CPC, "a sentença faz coisa julgada às partes entre as quais é dada, não prejudicando terceiros". Portanto, se o autor pretende obrigar o hospital promovido a efetuar as cobranças diretamente à operadora do plano de saúde, deve o mesmo integrar o polo passivo da demanda, pois, em caso de procedência, estaria sujeito aos efeitos da sentença. MÉRITO. O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de o plano de saúde custear as despesas do autor no hospital, bem como, os danos morais. Inicialmente, convém esclarecer que, de fato, não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a recente mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmada em sua Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso dos autos, tal natureza jurídica excepcional envolve a promovida, razão pela qual não deve ser regida pelo CDC. Não obstante, ainda que se trate de contrato de natureza cível, é cediço que as partes têm o dever de observar a boa-fé objetiva, nos termos do art. 424 do Código Civil: Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Compulsando os autos, verifica-se que a CAMED em sua contestação, informa que a negativa do medicamento Flebogamma, ocorreu por não constar no registro da ANVISA, afirmando tratar-se de remédio off-label, bem como, não possui registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária, consoante id. 123216982. Após consulta ao site da ANVISA, verifica-se que o medicamento FLEBOGAMMA está registrado sob o nº. 1364100020098, logo, não há motivos plausíveis para negativa do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. Ademais consta nos autos, consoante id. 123219335, o relatório médico prescrevendo o referido medicamento, bem com, há informação do médico que acompanhava o promovente, que a medicação da presente ação era imprescindível e inadiável para a recuperação clínica do paciente, conforme se vê no id. 123218505. Vale ressaltar também que, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a indicação terapêutica. Sendo assim, o fato de a medicação ser off label, não constitui óbice ao seu fornecimento pela seguradora de saúde. Partindo dessa premissa, a negativa de cobertura para a realização de procedimentos indicados por médico assistente, com respaldo em cláusula genérica de limitação de direitos, ofende o princípio da boa-fé contratual e à própria natureza do pacto celebrado. Vejamos: CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MEDICAMENTO FLEBOGAMMA EM REGIME AMBULATORIAL E URGÊNCIA. PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE SEGUNDO PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente? (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1º, I e II).? (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. No caso dos autos, a negativa da aplicação ambulatorial e em regime de urgência do medicamento Flebogamma prescrito pelo médico, o qual ajustado à necessidade do autor-apelado, significou a própria negativa de tratamento da doença que o acometia, o que viola a própria natureza do contrato de seguro de saúde entabulado entre as partes. As operadoras de saúde, nas quais estão incluídas as seguradoras, devem tratar as doenças por elas cobertas de forma mais eficaz, efetiva e com as técnicas mais modernas, disponíveis e aceitas pela comunidade científica, pois só desta forma se atingirá e se cumprirá a função social desta modalidade contratual, a qual está bem definida no artigo 10 da Lei 9656. Destaca-se que essa é a dimensão do risco assumido por aquelas entidades. Nesse descortino, o rol de procedimentos da ANS não deve ser enquadrado como um limite, mas como ponto de partida, haja vista que a ciência caminha muito mais rápido do que a burocracia estatal, na qual estão presentes inúmeras variáveis - sobretudo as de natureza política - que são indiferentes à ciência médica e ao tratamento de doenças. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT, Acórdão n.1334774, 07402864320198070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Julgado em: 22/04/2021, Publicado em: 05/05/2021) (destaquei) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura do medicamento Flebogamma (Imunoglobulina) - Procedência decretada - Alegação da ré de que se trata de medicamento que não preenche as diretrizes de utilização da ANS (off-label), com expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do medicamento - Dever da ré de custear o medicamento indicado ao autor, consoante prescrição médica e determinado no decisum - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1001501-70.2022.8.26.0011; Relator (a):Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/09/2022; Data de Registro: 09/09/2022) Cabe destacar que não há nos autos nenhum contrato ou termo de consentimento onde reconhecesse a responsabilidade do requerente pelo pagamento das despesas médicas e hospitalares. Pelo contrário, o documento de id. 123219342, pág.2, evidencia que a internação se deu por conta do convênio CAMED, mantido pelo paciente. DA RESPONSABILIDADE DA PROMOVIDA ESHO EMPRESA DE SERVIÇO HOSPITALARES S/A - HOSPITAL MONTE KLINIKUM. Uma vez reconhecida a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em arcar com os custos dos procedimentos realizados, não pode o hospital efetuar a cobrança diretamente em face do autor, devida a contraprestação pelos serviços prestados, pois inexiste prova nos autos que houve termo de consentimento do promovente ou de sua família pelas despesas médicas prestadas. Assim, em relação ao Hospital Monte Klinikum, os efeitos da sentença se limitam ao reconhecimento da impossibilidade de cobrança da dívida diretamente ao requerente, ressalvada a possibilidade de fazê-lo junto à operadora do plano de saúde. Por outro lado, a conduta do promovido não se mostra de todo irregular, haja vista que, na falta de autorização por parte da operadora do plano de saúde, buscou assegurar seu direito à prestação de serviço, inexistindo nos autos cobranças vexatórias ou negativação indevida em nome do autor. DANOS MORAIS. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, constata-se que a conduta da Camed em negar o tratamento solicitado, não obstante considerada por este Juízo contrária ao conteúdo normativo e ao entendimento jurisprudencial aplicáveis, foi pautada em cláusula contratual de exclusão de cobertura, evidenciando que o litígio entre os contratantes albergava mera incongruência quanto à interpretação do contrato, razão pela qual não se constata dano à personalidade do beneficiário do plano de saúde. Acrescente-se que inexiste nos autos indício de que a cobrança tenha resultado em prejuízo ou dano efetivo à parte autora, motivo pelo qual se confirma indevida a condenação da operadora de saúde em danos morais. Portanto, não é qualquer sensação de desagrado, molestamento ou contrariedade que merecerá indenização. O reconhecimento do dano moral exige determinada envergadura. Entre os autores, SERGIO CAVALIERI FILHO explica que "só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos (Programa de responsabilidade civil, Malheiros, SP,6ª ed., 2006, p. 105)." Portanto, indefiro a indenização por danos morais. DISPOSITIVO. Ante o exposto, EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL, para: a) DECLARAR por sentença a obrigação da CAMED em custear os valores referentes as despesas médicas e ao medicamento objeto da presente ação, devendo o promovido Hospital Monte Klinikum se abster de efetuar qualquer cobrança em desfavor do autor, ressalvado seu direito de fazê-lo junto à operadora do plano de saúde. b) INDEFERIR os danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, as custas serão rateadas igualmente entre as partes, ficando a obrigação da autora suspensa ante a gratuidade judiciária deferida, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento de honorários em favor do advogado da promovida, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o montante pleiteado a título de danos morais, ficando suspensa a obrigação (art. 98, § 3º, CPC), e condeno a promovida CAMED ao pagamento de honorários em favor do advogado do autor, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Advirtam-se as partes de que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios atrai a incidência de multa no montante de 2% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas legais. Fortaleza/CE, 2025-04-02 Gerardo Majelo Facundo Júnior Juiz de Direito

04/04/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

Decorrido prazo de LETICIA FERREIRA PESSOA em 07/07/2025 23:59.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Contra-razões

Decorrido prazo de LETICIA FERREIRA PESSOA em 17/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de Contra-razões

Publicado Intimação em 12/06/2025. Documento: 158354923

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/06/2025 Documento: 158354923

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 158354923

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Apelação

Publicado Intimação em 27/05/2025. Documento: 154305121

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/05/2025 Documento: 154305121

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 154305121

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