Procedimento Comum Cível 0272601-72.2023.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0272601-72.2023.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0272601-72.2023.8.06.0001. AUTOR: R. H. R. S., CAMILA MARIA DE PAIVA RODRIGUES Polo Passivo: REU: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A, PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A autor: Terapia Ocupacional (2 vezes por semana - sessões de 50 minutos), Terapia ABA (5 vezes por semana- 10 Horas semanais) ambas a serem realizadas na Clínica Habilito e Terapia Fonoaudiologica a ser realizada pela profisisonal Ester Alves - Fono na Infância (2 vezes por semana - sessões de 50 minutos). A promovida apresentou contestação Id 120636083, alega que não houve negativa de cobertura das terapias indicadas e que o autor busca reembolso integral em clínica não credenciada, sem comprovar a inaptidão da rede conveniada. Argumenta que os tratamentos solicitados possuem cobertura contratual e sempre estiveram disponíveis, cabendo ao autor optar entre a rede credenciada ou o reembolso dentro dos limites do contrato. Além disso, sustenta que indicou estabelecimentos habilitados e que não há prova de sua inadequação, evidenciando, segundo a ré, a tentativa de custeio integral em clínica particular. Houve réplica Id 120636101. Em decisão Id 120636107, anunciando o julgamento antecipado do mérito, concedendo cinco dias para manifestação das partes sobre o interesse nas provas antes da inclusão do feito na pauta para sentença. Em petição Id 120636117, a promovente apresenta planilha dos custos, a pretexto de que a ré não tem efetuado os pagamentos das terapias, conforme decisão liminar (fls. 88/94), entende-se necessário sanar os débitos em aberto e efetuar o ressarcimento dos valores já pagos pela família do menor, antes da instrução do feito. Petição da promovida informando do Agravo de Instrumento interposto (0624685-43.2024.8.06.0000), em que foi concedido efeito suspensivo para que caso a Autora deseje continuar o tratamento fora da rede credenciada, que o reembolso seja realizado nos limites do contrato. Ainda, o promovido manifestou-se acerca do pedido formulado nas fls. 545/550, entendendo tratar-se de um aditamento à petição inicial. No entanto, ressaltou que, após a citação do réu e o regular prosseguimento do feito, a alteração da petição inicial não é mais permitida. Petição da promovida reiterando o descumprimento da liminar e o pagamento da multa pelo descumprimento desde o dia 13/02/2025 até hoje, 01/04/2025, 47 (quarenta e sete) dias de desobediência, no valor de R$ 9.400,00 (nove mil e quatrocentos reais). É o relatório. Decido. Inicialmente, tenho que a petição do autor Id 120636117, não se trata de aditamento da inicial, mas gastos realizados pelos genitores pelo não cumprimento da liminar, não fugindo da causa de pedir inicial. O julgamento deve ser realizado conforme o estado do processo, uma vez que não há necessidade de produção de provas em audiência, pois as provas apresentadas são exclusivamente documentais. É importante destacar que o juiz é o destinatário final das provas e tem a prerrogativa de decidir sobre a necessidade de instrução adicional do processo. No presente caso, o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa, uma vez que as provas documentais constantes dos autos são suficientes para fundamentar de forma razoável o convencimento deste juiz, o que justifica a decisão de dispensar a produção de novas provas. Nesse sentido o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "No sistema de persuasão racional, ou livre convencimento motivado, adotado pelo Código de Processo Civil,o juiz é o Destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção (...)" (STJ, AgRg no Ag 1341770/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2011, DJe 01/07/2011). Em outros termos, "Sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele, com base em seu livre convencimento, avaliar a necessidade desta, podendo determinar a sua produção até mesmo de ofício, conforme prevê o art. 130 do Código de Processo Civil" (STJ, AgRg no Ag 1114441/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2010, DJe 04/02/2011). A controvérsia gira em torno da cobertura das terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista do autor. Ele alega que a Porto Seguro não garantiu a cobertura adequada das terapias prescritas, enfrentando dificuldades para atendimento na rede credenciada, o que o levou a buscar tratamento fora da rede credenciada. A ré, por sua vez, argumenta que nunca negou a cobertura, que os tratamentos sempre estiveram disponíveis na rede credenciada e que o autor busca reembolso integral em clínica particular sem demonstrar a inaptidão dos profissionais conveniados. De fato, não há comprovação da inaptidão dos profissionais indicados pela promovida na rede credenciada do plano de saúde. A promovente não apresentou qualquer documento que demonstrasse a incapacidade técnica dos profissionais ou a recusa das clínicas em receber o menor para tratamento dentro da rede conveniada. A promovente apenas trás alguns documentos, mas unilaterais sem carater pobatório. Ademais, a réplica que no dia 07/07/23 a genitora do menor e sua psicóloga Vitória Maria, visitaram a clínica Fisiosaúde e o responsável e coordenador da clínica, Renan, constatou que os procedimentos autorizados na Guia não eram os mesmos indicados no Laudo, que era bem específico quanto à especialização dos profissionais e quanto à frequência, porém não trás qualquer documento médico sobre essa constatação. Em que pese isso, os genitores do autor optaram pelo atendimento fora da rede credenciada, o que é permitido no âmbito do seguro-saúde, uma vez que tal escolha se insere dentro de sua faculdade contratual(ID 120636086): "4.12. COBERTURA É a garantia de custeio direto ao prestador referenciado, pela Seguradora, bem como do reembolso, no caso de livre escolha, das despesas do segurado, relativas à realização dos eventos e procedimentos médico-hospitalares definidos nestas Condições Gerais." Todavia, ao optar pelo atendimento em estabelecimento não credenciado, a cobertura se dará por meio de reembolso, observados os limites estabelecidos no contrato, conforme dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Assim, não é possível ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento realizado fora da rede credenciada, uma vez que o reembolso deve obedecer aos limites e condições previstos no contrato. A estipulação contratual encontra respaldo na legislação vigente, que prevê a restituição das despesas apenas dentro dos parâmetros estabelecidos, não havendo obrigação da operadora em custear integralmente os tratamentos realizados em estabelecimentos não credenciados. Cito a jurisprudência: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - COBERTURA - TRATAMENTO FEITO EM REDE PARTICULAR - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA PELA OPERADORA - REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO 1. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 2. Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado. 3. O C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. Ainda, o C. STJ também decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde. 4. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 5. Considerando a existência de rede credenciada, caso os autores pretendam escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 7. O fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade do autor restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em clínica selecionada livremente pelos consumidores que não é conveniada ao Plano de Saúde. 8. Os autores não lograram êxito em comprovar, ainda que minimamente, que houve negativa de fornecimento de tratamento por parte do Plano de Saúde antes da propositura da demanda. Assim, deve a condenação da operadora se limitar ao reembolso nos limites contratuais, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0038293-75.2017.8.08.0024, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível) Por fim, no que tange à tutela de urgência, é necessário considerar que sua abrangência deve ser ajustada, uma vez que a obrigação de custeio por parte da promovida deve observar os limites estabelecidos no contrato, restringindo-se aos valores previstos na tabela anexa. Dessa forma, a cobertura das despesas não pode ser irrestrita, devendo o reembolso ser efetuado dentro dos parâmetros contratuais, em conformidade com as disposições legais aplicáveis ao caso. Ante ao exposto, por tudo que dos autos consta para que surtam seus legais e jurídicos efeitos, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido inicial para condenar a PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE S.A. a custear as terapias solicitadas pela autora, conforme o Laudo Médico (p. 30), com a observância do limite de reembolso de acordo com as disposições contratuais, autorizando a continuidade do tratamento, sem limite de sessões, e determinando, liminarmente, o pagamento imediato das despesas já realizadas de acordo com a tabela de reembolso. Por consequência, extingo o feito com resolução de mérito, o que faço com esteio no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a promovida em custas e honorários advocatícios, estes que ora fixo 10% sobre o valor da causa. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. P.R.I. Fortaleza/CE, 1 de abril de 2025 JOSIAS NUNES VIDAL Juiz de Direito INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA GABINETE DA 18ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 4, sala 411, Edson Queiroz, Fortaleza/CE, CEP 60811-690. (85) 3108-0468 - [email protected] SENTENÇA Número do Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Polo Ativo: Vistos etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA COM DANOS EXTRAPATRIMONIAIS ajuizada por R. H. R. S., brasileiro, menor impúbere, representado por sua genitora CAMILA MARIA DE PAIVA RODRIGUES, em face da PORTO SEGURO - SEGUROSAUDE S/A, partes qualificadas e representados nos autos. O autor relata que possui Transtorno do Espectro Autista, diagnosticado em maio de 2023, com laudo atualizado em julho do mesmo ano. Apresenta atrasos na fala, desregulação sensorial e dificuldades motoras, exigindo terapias multidisciplinares para seu adequado desenvolvimento. A neuropediatra e demais especialistas recomendaram tratamento contínuo e intensivo, incluindo Terapia ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial. Apesar da urgência e da necessidade de tratamento especializado, a família enfrentou dificuldades da Porto Seguro para cobertura das terapias prescritas, já que foram feitas diversas tentativas de agendamento pela rede credenciada, mas os profissionais indicados não atendiam às especificações médicas ou recusaram atendimento por falta de autorização do plano. Ainda, aponta que mesmo com reclamações formais e protocolos abertos, a resposta foi demorada e insatisfatória, causando prejuízos ao desenvolvimento da criança. Ao final, requer, liminarmente o início imediato das terapias multidisciplinares (Terapia Ocupacional e Terapia ABA) na Clínica Habilito, e a Terapia de Fonoaudiologia deve permanecer com a terapeuta que o menor já possui vínculo terapêutico (Ester Alves - Fono na Infância), cabendo arbitramento de multa diária no valor de R$1000,00 (mil reais) em caso descumprimento liminar ou interrupção do tratamento. No mérito, a confirmação da tutela. Decisão interlocutória Id 120632202, deferindo a tutela de urgência para que a ré promova o custeio total do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, na forma indicada no laudo médico de p.30 e pleiteada pelo

07/04/2025, 00:00

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Publicado Decisão em 31/07/2025. Documento: 166656941

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/07/2025 Documento: 166656941

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 166656941

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de LUCAS RENAULT CUNHA em 25/07/2025 23:59.

Decorrido prazo de CAROLINA DANTAS AZIN ROCHA em 25/07/2025 23:59.

Decorrido prazo de RICHARD LUZ DE ANDRADE em 25/07/2025 23:59.

Decorrido prazo de MARCUS FREDERICO BOTELHO FERNANDES em 25/07/2025 23:59.

Juntada de Petição de Apelação

Publicado Intimação da Sentença em 04/07/2025. Documento: 161944329

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2025 Documento: 161944329

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 161944329

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(83)

Todos os documentos(19)