Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: L. Y. S. D. L. EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE PENDÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS E LIMITAÇÃO TEMPORAL DE 12 HORAS (RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98). ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SÚMULAS Nº 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: L. Y. S. D. L. RELATÓRIO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0243322-07.2024.8.06.0001
Trata-se de Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, determinando o custeio integral de internação em leito de UTI pediátrica para a apelada, bebê de cinco meses diagnosticado com insuficiência respiratória grave, pneumonia e bronquiolite, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, diante da negativa indevida fundamentada em carência contratual. A recorrente sustenta a legalidade da negativa sob o argumento de que a beneficiária possuía apenas 49 dias de plano e que a cobertura emergencial seria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, conforme a Resolução CONSU nº 13/98. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se é legítima a recusa de cobertura de internação em leito de UTI pediátrica para paciente em estado grave de insuficiência respiratória, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias; (ii) se a limitação do atendimento de emergência ao período de 12 (doze) horas, prevista em resolução administrativa e cláusula contratual, é válida em face da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor; (iii) se a conduta da operadora enseja a reparação por danos morais e se o valor arbitrado na origem guarda proporcionalidade com a gravidade do caso. III. Razões de decidir 3. Preliminar de nulidade por falta de intimação para contrarrazões rejeitada, por ter havido a devida intimação da parte via DJEN. 4. A relação jurídica em tela é consumerista, atraindo a incidência das Súmulas nº 469 e 608 do STJ e o dever de interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais benéfica ao consumidor. 5. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida. Para tais situações, o prazo de carência é limitado a 24 (vinte e quatro) horas da contratação, conforme art. 12, V, 'c' da referida lei e Súmula nº 597 do STJ. No caso, a paciente já contava com 49 dias de adesão, sendo abusiva a exigência do prazo de 180 dias. 6. É nula a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302 do STJ), sendo inaplicável a restrição de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/98 em contratos de segmentação hospitalar, especialmente diante do risco de morte e da necessidade de ventilação mecânica. 7. A recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral in re ipsa, agravando a aflição psicológica da genitora diante da fragilidade do bebê e da emissão de cobranças vultuosas pela operadora. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se condizente com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo 8. Recurso conhecido e desprovido. _______________ Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, 'c' e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: Súmulas nº 302, 469, 597 e 608 do STJ; TJCE, AC nº 0243322-07.2024.8.06.0001, Rel. Des. Everardo Lucena Segundo, 2ª Câmara Direito Privado, julgado em 27/04/2026; TJCE, AC nº 0265455-14.2022.8.06.0001, Rel. Des.ª Jane Ruth Maia de Queiroga, 2ª Câmara Direito Privado, j. 13/11/2024; TJ, AgInt no AREsp n. 1.406.520/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25/6/2019. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso interposto, para negar-lhe provimento, nos termos do relatório e voto do Relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) AA ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0243322-07.2024.8.06.0001
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A, ID 35284119, em face da sentença proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, ID 35284118, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por Luna Yoná Sousa de Lima, menor impúbere representada por sua genitora, Ruth Bezerra de Sousa, que julgou a demanda conforme dispositivo a seguir transcrito: DISPOSITIVO: Em face do exposto, e com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para, confirmando os efeitos da decisão antecipatória da tutela jurisdicional (ID 116049416), para: a) CONDENAR a empresa Hapvida Assistência Médica Ltda na obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio da internação em leito de UTI pediátrica em prol da parte autora, bem como todo o tratamento indicado em laudo médico, com a cobertura do tratamento completo, até a plena recuperação da saúde da autora; b) CONDENAR a requerida ao pagamentodeindenização por danos morais, no quantumde R$8.000,00 (oito mil reais), a incidir correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula n. 362/STJ), acrescidos, ainda, de juros de mora, a partir da citação (art. 405 do Código Civil), de acordo com a taxa legal, correspondente à taxa referencial da Selic, descontado o índice utilizado para a atualização monetária (IPCA), nos termos do art. 406, § 1º, do CC. Condeno, ainda, a empresa demandada ao pagamentodecustas processuais e honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) do valor da condenação, em razão da sua sucumbência. Inconformada, a Hapvida Assistência Médica S/A interpôs o recurso de apelação de ID 35284119, aduzindo, em síntese: (i) licitude da negativa de cobertura, arguindo que o contrato de adesão prevê expressamente o prazo carencial de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, conforme autorizado pelo art. 12, V, 'b' da Lei nº 9.656/98; (ii) validade da Resolução CONSU nº 13/98, alegando que a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos emergenciais durante o período de carência limita-se às primeiras 12 horas, devendo o paciente, após a estabilização do quadro, ser removido para o SUS ou arcar com os custos de forma particular; (iii) inexistência de ato ilícito ou falha na prestação do serviço, o que afastaria o dever de indenizar, requerendo subsidiariamente a redução do quantum indenizatório. Petição de ID 194304376 protocolada pela parte apelada, alegando a ocorrência de vício de intimação para apresentar contrarrazões, requerendo, por conseguinte, a devolução do prazo processual. É o relatório. VOTO 1. Admissibilidade recursal Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo e passo à análise do mérito. 2. Da nulidade de intimação arguida pela apelada Em petição de ID 194304376, a parte apelada alegou que houve vício de intimação para a apresentação de contrarrazões recursais. Entretanto, a parte apelada foi regularmente intimada via DJEN, tendo sido publicado o despacho de ID 35284122, com intimação para contrarrazões em 26/01/2026, destinada à advogada cadastrada no sistema processual, RITA MARAYSA ALVES PINHO - OAB CE-46294. Dessa forma, não há razão para devolução do prazo quando a intimação da parte foi regular, razão pela qual a nulidade arguida deve ser afastada. 3. Mérito Cinge-se a controvérsia recursal a analisar a legalidade da negativa de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias. De plano, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. Tal entendimento encontra-se consolidado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que editou as Súmulas nº 469 e 608, estipulando a aplicação do diploma consumerista aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as entidades de autogestão. Sob essa ótica, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se disposições que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada ou que infrinjam os princípios da boa-fé objetiva e da equidade. No caso em examine, a gravidade do estado clínico da apelada restou cabalmente demonstrada pelo relatório médico de ID 35284044 e 35284045 que atesta que a paciente, uma bebê de apenas cinco meses de idade, deu entrada na unidade hospitalar com quadro de insuficiência respiratória secundária a bronquiolite viral aguda e pneumonia bacteriana secundária. O documento médico é enfático ao descrever a situação como grave, informando que a criança se encontrava sob ventilação mecânica e necessitava de cuidados intensivos imediatos, sem previsão de alta. É certo que a Lei n.º 9.656/98, no seu artigo 12, inciso V, autoriza às operadoras de planos e aos seguros privados de assistência à saúde a fixar prazos para a fruição dos serviços médicos contratados, denominados de carência, sendo o prazo máximo de 300 (trezentos dias) para parto a termo, de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Os prazos de carência, além de terem uma utilidade econômica para a operadora, que, em seus cálculos atuariais, levam em conta probabilidades e custos, dados relevantes para a definição da contraprestação Mesmo sendo um contrato de consumo, tal restrição se justifica por razões de equilíbrio contratual e para evitar que o usuário, forçado por uma necessidade específica, procure um plano de saúde apenas para tratamento de uma doença preexistente, procedendo de maneira contrária à boa-fé objetiva, que requer de ambos os contratantes, mesmo do consumidor, uma conduta honesta e leal. Uma situação assim, evidentemente, não ocorre nos casos de urgência ou emergência, no qual o beneficiário se vê diante de um estado de imprevisibilidade a necessitar atendimento médico-hospitalar imediato, sob pena de sofrer dano irreparável. Nessas circunstâncias, a escusa da operadora baseada exclusivamente no prazo de carência revela-se abusiva, porquanto o período de espera na cobertura dos serviços de assistência médica poderá tornar inócuo o fim maior da avença pactuada, que é assegurar o eficiente amparo à saúde e à vida do contratante. A propósito, o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...) A conjuntura fática dos autos amolda-se perfeitamente à definição de emergência médica prevista no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que torna obrigatória a cobertura de atendimentos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Portanto, diante do risco concreto de morte e da urgência no tratamento, a operadora não poderia se esquivar de sua responsabilidade sob o pálio de regramentos administrativos ou cláusulas carenciais ordinárias. Embora o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiu o autor, preveja prazo de carência de 180 dias, a hipótese em tela se enquadra como urgência/emergência, o que leva à redução do prazo para 24 horas. Nesse sentido, também é o teor da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". No presente feito, é incontroverso que a apelada aderiu ao plano em 22/04/2024 e buscou o atendimento emergencial em 14/06/2024, contando, portanto, com 49 dias de vigência contratual. Logo, o prazo legal de 24 horas para situações de risco já havia sido integralizado há muito, tornando ilegítima a exigência do interstício de 180 dias previsto para internações eletivas. A conduta da Hapvida em negar a assistência vital à infante caracteriza flagrante abusividade, pois afronta a função social do contrato e o próprio direito fundamental à vida e à saúde. A imposição de períodos de carência prolongados em cenários de emergência frustra a expectativa legítima do segurado e esvazia o objeto principal do negócio jurídico, que é o amparo à saúde nos momentos de imprevisibilidade. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a cláusula de carência deve ser mitigada em situações emergenciais graves: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.406.520/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1/7/2019.) Este Egrégio Tribunal de Justiça também perfilha o mesmo entendimento, reconhecendo a abusividade da negativa fundamentada em carência quando demonstrada a urgência do quadro clínico: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECUSA DE INTERNAÇÃO POR PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE INFANTE. SÚMULAS 597/STJ E 40/TJCE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Sentença de procedência da ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por dano moral, que, confirmando liminar anterior, obrigou o a operadora do plano de saúde a autorizar a internação imediata da autora, uma bebê de apenas quatro meses de vida e ao pagamento indenização por dano moral, fixada em oito mil reais. A apelação do réu questiona a legitimidade da recusa de internação por descumprimento do prazo de carência contratual, a não caracterização de dano moral e o valor da indenização fixada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão são: (i) saber se é válida a cláusula de carência para a negativa de internação hospitalar de emergência; (ii) se a recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável; e (iii) se adequado o valor da indenização fixado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR [...] 3.A cláusula de carência é inaplicável a casos de urgência, conforme Súmula 597/STJ e prazo máximo de 24 horas após contratação, sendo ilegal a negativa de cobertura em tais condições, devidamente comprovada nos autos pela prova produzida que comprova que a autora, de apenas 4 meses de vida, deu entrada na emergência pediátrica do Hospital pediátrico da rede credenciada do plano de saúde onde foi diagnosticada com infecção urinária, sendo necessária a internação hospitalar para tratamento adequado 4.A recusa de internação em situação de urgência baseada tão somente no cumprimento de carência contratual, justifica a indenização por dano moral. 5.O valor da indenização é proporcional à gravidade do caso, dada a vulnerabilidade da paciente e os riscos do quadro clínico apresentado, além dos precedentes do STJ e deste TJCE em situações assemlehadas. IV. DISPOSITIVO 6.Apelação desprovida. [...] (Apelação Cível - 0265455-14.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/11/2024, data da publicação: 13/11/2024) Portanto, resta configurada a ilicitude da negativa de cobertura, uma vez que a operadora violou o dever legal de prestar assistência imediata em situação de emergência comprovada, agindo em desconformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com o entendimento sumulado das Cortes Superiores. A tese recursal da operadora fundamenta-se, subsidiariamente, na aplicação da Resolução CONSU nº 13/98, sustentando que a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de emergência durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas de assistência, findas as quais cessaria a responsabilidade financeira da empresa. Argumenta a apelante que, após a estabilização do quadro clínico, caberia à família arcar com os custos ou providenciar a transferência da paciente para a rede pública. Tal interpretação, contudo, carece de amparo legal e jurídico, revelando-se frontalmente incompatível com o ordenamento pátrio. É cediço que resoluções administrativas, como as editadas pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) ou pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possuem natureza de ato normativo infralegal. Nessa condição, sua validade e eficácia dependem da estrita observância aos limites estabelecidos pela legislação federal, em especial pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. Ao tentar restringir o tempo de atendimento emergencial a um teto arbitrário de 12 horas, a Resolução CONSU nº 13/98 acaba por esvaziar a garantia de cobertura obrigatória estabelecida pelo art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde, criando uma limitação que a lei não previu. A antinomia entre a norma administrativa e a norma legal deve ser resolvida pelo critério da hierarquia das fontes, prevalecendo o texto da lei federal. Ademais, sob o prisma do CDC, tal limitação temporal configura cláusula abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de assistência à saúde, ameaçando o seu objeto e o equilíbrio contratual. A internação hospitalar, uma vez indicada pelo médico assistente em caráter de urgência, deve perdurar pelo tempo estritamente necessário à recuperação ou estabilização segura da paciente, sob pena de tornar inócua a assistência prestada nas horas iniciais. Nesse cenário, incide com precisão o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 302, a qual preceitua que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Embora a operadora tente diferenciar a limitação temporal de internação da limitação de atendimento em carência, a jurisprudência pátria rechaça tal distinção quando se está diante de segmentação hospitalar. Se o contrato prevê cobertura hospitalar, a negativa de continuidade do tratamento após o período de 12 horas revela-se ilícita, pois expõe o beneficiário a risco desnecessário e grave. Sobre o tema, colhe-se o posicionamento desta Corte Superior: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSENCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 282 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.598.521/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) No caso concreto, a pretensão da operadora de interromper o custeio após as 12 horas iniciais não se sustenta, considerando que a apelada é uma bebê de cinco meses em estado crítico, necessitando de ventilação mecânica em leito de UTI. Exigir a transferência de uma criança em tal fragilidade clínica para o Sistema Único de Saúde (SUS) apenas para preservar o interesse financeiro da empresa privada afronta diretamente o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à vida. A obrigatoriedade de cobertura integral em casos de emergência deve abranger todo o período necessário até a alta médica, independentemente de regramentos administrativos limitadores. Assim, a tese de aplicabilidade da restrição de 12 horas deve ser integralmente rejeitada, mantendo-se a conclusão de que a responsabilidade da operadora estende-se por toda a internação hospitalar. Nesse sentido, é o entendimento consolidado neste Tribunal de Justiça em caso semelhante: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA CUMPRIDO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REPARAÇÃO DEVIDA. REDIMENSIONAMENTO DOS DANOS MORAIS PARA ATENDER AOS PRINCÍPIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E AOS PRECEDENTES DESTE TJCE. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. DATA DA CITAÇÃO. ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor no âmbito de Ação de Reparação de Danos, condenando a operadora de saúde ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se em: i) verificar se é [...] 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que são lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência para a utilização de serviços médico-hospitalares, desde que estas não impliquem em recusa de cobertura aos casos de urgência e emergência. 5. No caso em exame, os elementos de prova colacionados aos autos revelam que o autor procurou assistência médica por estar acometido por bronquiolite aguda, tendo a médica assistente indicado imediata internação hospitalar. A operadora de saúde, todavia, negou cobertura ao procedimento aduzindo não ter sido cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto contratualmente. 6. Todavia, nos termos dispostos pelo art. 12, inciso V, alínea ¿c¿, da Lei nº 9.656/98 e pela Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabeleça prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) nas situações de emergência e urgência. Desse modo, a conduta da operadora de saúde é ilícita, não merecendo reparo a sentença que a declarou. 7. A recusa de cobertura pela operadora de saúde a tratamento a que está contratualmente ou legalmente obrigada caracteriza dano moral ¿in re ipsa¿, prescindindo de efetiva comprovação pela vítima. 8. No que concerne ao quantum indenizatório, a reparação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como aos precedentes deste Tribunal de Justiça em casos análogos. 9. Em se tratando de responsabilidade contratual, como na espécie, os juros de mora devem ser computados desde a data da citação, conforme disposto pelo art. 405 do Código Civil. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. [...] (Apelação Cível - 0205483-22.2023.8.06.0117, Rel. Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/03/2025, data da publicação: 12/03/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I.CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão interlocutória do Juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar de menor diagnosticado com bronquiolite severa, impondo à operadora do plano de saúde o custeio integral das despesas médicas, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de internação hospitalar de urgência sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano de saúde. A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597 do STJ) considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência e emergência. No caso concreto, o laudo médico atesta a gravidade do quadro clínico do menor, evidenciando a necessidade de hospitalização urgente, o que atrai a obrigatoriedade da cobertura contratual, independentemente do cumprimento de período de carência superior ao limite legal. A negativa de cobertura, em circunstâncias de urgência, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, colocando o consumidor em situação de risco desproporcional à sua saúde e integridade. A operadora não comprovou a efetiva disponibilização de alternativa de tratamento na rede pública de saúde, não afastando sua obrigação contratual de custear a internação indicada pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de internação hospitalar nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência superior a 24 horas, conforme previsto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura em situações de urgência configura prática abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. A ausência de comprovação da efetiva transferência do paciente para a rede pública de saúde não exime a operadora do cumprimento da obrigação contratual de cobertura do tratamento necessário. [...] (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06277010520248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 25/02/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2025) Portanto, demonstrada a incompatibilidade da limitação temporal com a Lei nº 9.656/98, o CDC e a jurisprudência sumulada do STJ, impõe-se o reconhecimento da abusividade da conduta da operadora também neste ponto, confirmando-se o acerto da sentença que determinou o custeio integral do tratamento até a plena recuperação da autora. No tocante aos danos morais, a negativa de cobertura em situação de emergência comprovada extrapola o mero descumprimento contratual e atinge diretamente a esfera extrapatrimonial da beneficiária. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e reiterado por este Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, a recusa indevida de tratamento médico essencial em casos de urgência configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido pela própria gravidade do ato ilícito. Contratos como o dos autos envolvem diretamente um direito fundamental, o direito à saúde. A negativa de cobertura a determinado tratamento causa, pela privação dos meios e recursos necessários para a cura da enfermidade, um dano moral. Pode também, mesmo sem colocar em risco o direito à saúde, causar um dano dessa natureza quando, por exemplo, a recusa ou a demora provocar não o agravamento da doença, mas uma aflição maior ao usuário. Aí já se estará falando em violação a outro direito fundamental: do direito à integridade psíquica, ao direito de não ser perturbado em sua psique, de não ter de experimentar sentimentos negativos que causem sofrimento anímico. A situação fática descrita nos autos revela uma carga de sofrimento e angústia que transcende os aborrecimentos cotidianos. A apelada, contando com apenas cinco meses de vida, viu-se desamparada pela operadora de saúde no momento em que mais necessitava de suporte vital, estando sob ventilação mecânica devido a uma insuficiência respiratória grave. A negativa de internação em UTI pediátrica expôs a infante a um risco real de agravamento irreversível de sua saúde e até mesmo de morte, gerando um estado de aflição extrema em sua genitora, que se viu compelida a acionar o Judiciário para garantir a sobrevivência de sua filha. Além da negativa em si, a conduta da operadora foi agravada pela emissão de cobranças indevidas pelos serviços médicos prestados, que totalizaram o montante de R$ 21.673,65. Tal postura demonstra um descaso flagrante com os direitos da consumidora e com o dever de boa-fé objetiva que deve reger os contratos de saúde. A imposição de ônus financeiro em cenário de vulnerabilidade extrema reforça a necessidade de reparação extrapatrimonial, tanto pelo caráter compensatório à vítima quanto pelo viés pedagógico ao ofensor. Admitida a compensação do dano moral, e sendo este constituído pela lesão a interesses não-patrimoniais, os critérios mais adequados para a definição da indenização deveriam prender-se exclusivamente à gravidade do dano (bem jurídico lesado) e à sua extensão (consequências para a vida de relações, privada e íntima do ofendido), sem se pensar em uma função punitiva ou preventiva, como, aliás, estabelece o artigo 944, parágrafo único do Código Civil. O uso das duas funções, ressarcitória e punitiva, ao lado do efeito dissuasivo, que decorre diretamente dessa última função (a punição concorre para a prevenção particular e geral; serve para alertar o ofensor das consequências da reiteração da conduta punida e o altera da ilegalidade de uma conduta como aquela adotada pelo ofensor) é aceito na doutrina e nos tribunais quase que unanimemente. O efeito dissuasório deve ser empregado particularmente quando a atividade danosa do ofensor puder repetir-se, quando a situação de fato indicar a necessidade de refrearem-se possíveis condutas semelhantes e igualmente ilícitas. Mas a função ressarcitória é a prevalecente, por ser própria do Direito dos Danos o princípio da ressarcibilidade da vítima, por consistir a compensação do dano, em outras palavras, a própria razão de ser da indenização. E ao lado de critérios gerais como a incomensurabilidade do dano moral, o atendimento à vítima, à minoração do seu sofrimento, o contexto econômico do país etc., sempre deve ser realizado o exame: (i) da conduta reprovável, (ii) da intensidade e duração do sofrimento; (iii) da capacidade econômica do ofensor e (iv) das condições pessoais do ofendido. Nesse cenário, a sentença de primeiro grau fixou o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Analisando as circunstâncias do caso, entendo que referida quantia atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revelando-se condizente com a gravidade da ofensa e com a capacidade econômica da operadora, que reiteradamente adota conduta como a dos autos, sem configurar enriquecimento sem causa. Portanto, demonstrada a ilicitude da conduta da Hapvida e a configuração do dano moral, a manutenção da condenação fixada na origem é medida que se impõe, rejeitando-se o pleito de redução do quantum indenizatório. 3. Dispositivo
Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se inalterados os termos da sentença proferida. Diante do desprovimento integral do apelo, majoro o valor dos honorários advocatícios fixados na origem em 10% conforme art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto. Ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração com intuito protelatório ou com pretensão de mero rejulgamento da causa, desacompanhada da demonstração de omissão, obscuridade ou contradição, poderá ensejar a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) AA