Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0200926-70.2024.8.06.0112..
Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A. Apelada: Cícera Gomes Sousa Ferreira. Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Exame genético (sequenciamento completo de exoma). Negativa de cobertura. Abusividade reconhecida. Rol da ANS e diretrizes de utilização (DUT). Mitigação. Dano moral não configurado. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame: 1.
requerido: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da recusa em autorizar o exame médico objeto da lide. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 1/7/2025.) Nessa linha, consolidou-se o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura, sobretudo em situações que envolvam incerteza diagnóstica do paciente, revela conduta abusiva incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. No mesmo sentido, colaciono os julgados desta Eg. Corte Estadual: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE EXOMA COMPLETO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREENCHIDAS. RESCISÃOUNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido da autora, portadora de cranioestenose (plagiocefalia anterior direita), para tornar definitiva a tutela antecipada concedida, condenando a operadora a realizar o exame de exoma completo prescrito pelo médico assistente e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A questão em discussão consiste emdefinir se a negativa de cobertura do exame de exoma completo pela operadora de plano de saúde foi lícita, considerando a alegação de inadimplência da beneficiária e a afirmação de que o procedimento não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. Aplicam-se ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado 608 do STJ, segundo o qual "[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", sendo as cláusulas contratuais interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). (…). O exame de exoma completo está previsto no rol da ANS e, conforme o item 110 sobre Análise Molecular de DNA das Diretrizes de Utilização, é de cobertura obrigatória quando solicitado pelo médico assistente, situação verificada nos autos com a prescrição realizada pela médica geneticista. Ainda que o procedimento não estivesse previsto no rol da ANS ou não atendesse às Diretrizes de Utilização, o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, conforme entendimento consolidado do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 encontra-se dentro dos parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos, revelando-se proporcional e razoável à gravidade dos danos sofridos e à capacidade econômica da operadora, equilibrando a compensação do dano com a prevenção de futuros comportamentos semelhantes, sem gerar enriquecimento indevido para a autora. Recurso conhecido e desprovido. (Apelação Cível - 0246248-92.2023.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/05/2025, data da publicação: 07/05/2025). DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA ATESTADA. CRITÉRIOS ATENDIDOS. EXAME DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer proposta em face de operadora de plano de saúde, para custeio de exame genético de Sequenciamento Completo de Exoma, indicado por neurologista pediátrica diante de quadro clínico complexo de Epilepsia Occipital Idiopática e Ataxia Cerebelar, com crises recorrentes e risco vital. Exame deferido no primeiro grau e confirmado por esta Corte de Justiça, que condenou a empresa de saúde em danos morais, contudo o e. Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos para a reapreciação segundo os critérios estabelecidos Segunda Seção do Tribunal da Cidadania. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura do exame genético, posteriormente deferido judicialmente, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O exame de Sequenciamento Completo de Exoma é reconhecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS como procedimento de alta complexidade e tem respaldo técnico-científico, conforme o Relatório de Recomendação nº 442/2019 da CONITEC e a Portaria nº 18/2019 do Ministério da Saúde, demonstrando sua adequação ao caso clínico do autor. 4. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconhece a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e esgotadas as alternativas do rol. 5. A recusa da cobertura, diante da urgência médica e da existência de indicação profissional clara e respaldada tecnicamente, configura falha na prestação do serviço e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6. A negativa injustificada impôs ao autor, infante em condição de vulnerabilidade, o ônus de buscar tutela judicial para obter tratamento essencial, o que caracteriza sofrimento presumido e enseja reparação por danos morais. 7. Dessa forma, em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, arbitro os danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente corrigidos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido, para condenar a empresa apelada em danos morais, os quais arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos nos termos dispostos no voto. Tese de julgamento: (I) A negativa injustificada de cobertura de exame indicado e respaldado por evidências científicas e órgãos técnicos oficiais configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. (II) Odano moral resta configurado em casos de recusa indevida de tratamento essencial por plano de saúde, sobretudo quando há risco à saúde ou à vida do paciente. (Apelação Cível - 0117500-18.2018.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 23/04/2025, data da publicação: 23/04/2025). PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL - GESF. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. EXOMA COMPLETO. CONDUTA ABUSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA ORIGEM. RECURSOS CONHECIDOS PARA DAR PROVIMENTO APENAS AO APELO DA PARTE AUTORA. I. Caso em exame:
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES
Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de exame de sequenciamento completo de exoma a menor com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e quadro clínico não conclusivo, indeferindo, entretanto, o pedido de indenização por danos morais. 1.1. A operadora sustenta a inexistência de obrigação de cobertura, ao argumento de ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, bem como a taxatividade do rol normativo. 1.2. A parte autora, em contrarrazões e recurso adesivo, defende a abusividade da negativa, a essencialidade do exame para diagnóstico e requer indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame de sequenciamento completo de exoma com fundamento no não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS; (ii) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir: 3. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor e impondo interpretação mais favorável ao consumidor. 3.1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza, em regra, taxativa, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento, inexistência de substituto eficaz e respaldo científico, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 3.2. As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) devem ser interpretadas como instrumentos organizadores da cobertura assistencial, não sendo admissível sua aplicação restritiva quando inviabilizam o acesso a exame essencial ao diagnóstico e tratamento do paciente. 3.3. No caso concreto, há indicação médica fundamentada para realização do exame de exoma completo, sendo abusiva a exigência de cumprimento de requisitos administrativos (exames prévios dos genitores) quando tais condicionantes comprometem a elucidação diagnóstica e a proteção à saúde do paciente. 3.4. Por outro lado, a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexistindo prova de lesão efetiva a direitos da personalidade, razão pela qual não se configura dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese: 4. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de exame essencial, com base em interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, configura prática abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a relevância diagnóstica do procedimento; (ii) A recusa indevida de cobertura, desacompanhada de circunstâncias excepcionais que atinjam direitos da personalidade, não enseja, por si só, indenização por danos morais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso de apelação para negar provimento, nos termos do relatório e do voto da Relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza (CE), data da inserção no sistema. GABINETE DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES RELATORA RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. em face de Cícera Gomes Sousa Ferreira, tendo por objeto a reforma de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de exame de sequenciamento completo de exoma, indeferindo, contudo, a indenização por danos morais. A propósito, colaciono a sentença recorrida: ''Cogita-se de Ação Ordinária ajuizada por PEDRO YURI SOUSA FERREIRA, representado por sua genitora Cicera Gomes Sousa Ferreira contra a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, por meio da qual tenciona provimento jurisdicional que condene o plano de saúde na obrigação de fazer consistente a lhe fornecer exame de mapeamento genético "EXOMA", além de indenização por danos morais. Para tanto, argui a Parte Autora, em estreita síntese, que: É criança de 10 anos de idade, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno de comportamento, sem diagnóstico definido; A realização do sequenciamento completo de EXOMA é necessária para um diagnóstico preciso e adequado tratamento; O exame foi solicitado ao Plano de Saúde Promovido, mas teve sua cobertura negada sob a justificativa de que o procedimento não está incluído na Diretriz de Utilização Técnica (DUT), além da exigência de realização de exame também nos genitores; O custo do exame CGH-ARRAY/SNP-ARRAY é de aproximadamente R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais); Não tem recursos para custear os exames exigidos para a cobertura do sequenciamento completo do EXOMA. Em sede de tutela provisória de urgência antecipada, a Parte Autora pugna por prolação de comando judicial determinando que a Parte Promovida autorize, de imediato, a realização do exame de EXOMA, com posterior condenação definitiva, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. A petição inicial foi instruída com os documentos de ID 111387261 e 111387265. Foi proferida decisão indeferindo a tutela de urgência (ID 111384765). Na audiência de conciliação, as partes não chegaram a um acordo (ID 111387234). A Parte Promovida apresentou contestação (ID 111387241), acompanhada dos documentos de ID 111387239, 111387240 e 111387238, na qual alegou: (i) ausência de interesse de agir; (ii) inexistência de obrigação de cobertura do exame, com fundamento na Nota Técnica do NATJUS do Ceará; (iii) inexistência de dever de indenizar, requerendo a improcedência do pedido de indenização por danos morais. A Parte Autora apresentou réplica (ID 111387250). A Parte Ré requereu o julgamento antecipado da lide (ID 111387251). O Ministério Público manifestou-se pela procedência dos pedidos (ID 111387251). Vieram-me os autos em conclusão para julgamento. Eis o relatório. O processo tramitou regularmente, observando-se as garantias constitucionais do contraditório e da ampla defesa. A controvérsia central consiste em analisar a legalidade da recusa da Parte Promovida em fornecer à Parte Autora o sequenciamento completo de Exoma, sob o argumento de que o procedimento não preenche os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), condicionando sua cobertura à apresentação de resultado inconclusivo ou negativo do exame CGH-ARRAY/SNP-ARRAY dos genitores. Há tempos, a jurisprudência do STJ afirma que a relação estabelecida entre os planos de saúde e o paciente é uma relação jurídica de consumo, a qual pode ser conceituada como a existente entre fornecedor e consumidor, cujo objetivo é a aquisição de um produto ou a utilização de um serviço (Súmula 608 do STJ). Assim, classificar a relação entre a seguradora e o segurado como consumerista implica a aplicação de princípios e regras protetivas, tais como: vedação às obrigações consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade; interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor; dentre outras. Diante das cláusulas contratuais que limitam os direitos do consumidor/paciente, o STJ posiciona-se no sentido de que são abusivas aquelas que atentam contra direitos absolutos à saúde e à vida. No caso, a Parte Autora pleiteia a realização do sequenciamento completo de Exoma, com indicação médica do Dr. André Luiz Santos Pessoa (ID 111387261, p. 03). O médico fundamenta a necessidade do exame para a obtenção de um diagnóstico preciso da condição clínica do paciente, o que possibilitaria a instituição de tratamento específico, a identificação de alternativas terapêuticas, o aconselhamento genético familiar e a prevenção de riscos relacionados a eventual doença genética. A operadora ré, por sua vez, alega que a recusa se baseia no não cumprimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização da ANS (item 110.39 do Anexo II da RN 465/2021). Aduz que a cobertura do Sequenciamento Completo de Exoma está condicionada à apresentação prévia dos resultados do exame CGH-ARRAY/SNP-ARRAY dos genitores, requisito previsto na DUT que não teria sido atendido pela parte autora (ID 111387261, p. 01 e p. 16). A referida diretriz normativa da ANS prevê a cobertura obrigatória para situações específicas, como suspeita de anomalias cromossômicas submicroscópicas com determinados critérios clínicos (atraso neuropsicomotor, anomalias congênitas, material cromossômico adicional de origem indeterminada) e para aconselhamento genético dos pais em casos de identificação de variantes de significado incerto ou micro-rearranjos no exame do paciente. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja em regra taxativo, as Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser interpretadas como elementos organizadores da prestação de serviços, e não como barreiras restritivas a técnicas diagnósticas essenciais, admitindo-se a mitigação da taxatividade em casos específicos. Nesse sentido, colaciono a seguinte ementa do Egrégio Superior tribunal de justiça: [...] Conforme se depreende do entendimento consolidado do STJ, a taxatividade do Rol da ANS comporta exceções, especialmente quando a negativa de cobertura de um exame essencial compromete a saúde do paciente. A interpretação das DUTs deve visar o acesso a meios diagnósticos adequados, e não obstar injustificadamente a assistência à saúde. Aplicando esse entendimento ao caso concreto, verifica-se que a recusa da operadora em autorizar o Sequenciamento Completo de Exoma, sob a alegação de não preenchimento dos critérios da DUT e da ausência de resultado específico de exame nos genitores, confronta a interpretação jurisprudencial do STJ. A exigência de apresentação prévia do resultado do exame CGH-ARRAY/SNP-ARRAY dos genitores como condição sine qua non para a cobertura do Sequenciamento Completo de Exoma, diante da necessidade de um diagnóstico preciso para o tratamento da condição clínica da Parte Autora, configura uma interpretação excessivamente restritiva da DUT e do próprio contrato. A indicação médica para a realização do Sequenciamento Completo de Exoma, devidamente fundamentada no relatório do Dr. André Luiz Santos Pessoa (ID 111387261, p. 03), demonstra a relevância do exame para a elucidação diagnóstica, possibilitando a definição de tratamento específico, a identificação de alternativas terapêuticas e o aconselhamento genético familiar. A imposição de um requisito administrativo específico da DUT como óbice à realização desse procedimento essencial, quando a necessidade clínica é evidente, contraria a finalidade da legislação consumerista e os princípios que regem os contratos de plano de saúde, que devem garantir a efetiva proteção à saúde do beneficiário. Nesse sentido, O STJ tem decidido reiteradamente que as DUTs servem como elementos organizadores da prestação dos serviços, e não como barreiras intransponíveis que impeçam o acesso a procedimentos diagnósticos relevantes, principalmente quando a necessidade clínica e a relevância da técnica para o caso concreto são comprovadas. Portanto, a conduta da operadora ré, ao negar a cobertura do Sequenciamento Completo de Exoma com base em uma interpretação restritiva da DUT que não se alinha com o entendimento jurisprudencial do STJ, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, e lesiona o direito fundamental à saúde da Parte Autora. Nessa ordem de ideias, vislumbro que deve ser procedente a pretensão autoral neste ponto. Passo a análise do pedido de indenização por dano moral. O dever de indenizar imprescinde da reunião dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a) Ato ilícito; b) Conduta culposa (dolo ou culpa); c) Dano; e d) Nexo causal. A ausência de quaisquer destes pressupostos impõe a rejeição da pretensão indenizatória. No caso em exame, a Parte Autora não logrou êxito em comprovar a ocorrência de dano moral indenizável. É incontroverso o vínculo contratual do Autor com o Plano de Saúde Promovido e a negativa de cobertura do exame prescrito, sob o argumento de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), que condicionava a cobertura à apresentação de resultado específico de exame dos genitores. Após detida análise dos autos, concluo que a conduta do Plano de Saúde Acionado, no contexto fático apresentado, configura mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar a reparação por danos morais. Explico. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a simples negativa de cobertura, por si só, não gera direito à indenização extrapatrimonial, sendo imprescindível a demonstração de circunstâncias excepcionais que extrapolem o ordinário descumprimento do contrato e atinjam a esfera dos direitos da personalidade do consumidor. Em derredor do tema colaciono ementas de acórdãos proferido pelo Colendo Tribunal da Cidadania: [...] Na espécie, a situação narrada nos autos revela, em essência, uma falha na prestação do serviço, caracterizando inadimplemento contratual. Conforme o entendimento reiterado do STJ, tal descumprimento, desacompanhado de consequências que agravem significativamente a condição de saúde, causem abalo psicológico relevante ou acarretem prejuízos extraordinários, não configura dano moral indenizável. Não se evidenciam, no caso concreto, elementos que demonstrem a ocorrência de tais circunstâncias excepcionais. Portanto, considerando a ausência de comprovação de dano moral que exceda o mero dissabor inerente ao inadimplemento contratual, a pretensão autoral de reparação civil extrapatrimonial deve ser julgada improcedente. Pelas razões escandidas, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, ao passo que determino à Promovida que forneçam à parte autora à Parte Autora o sequenciamento completo de Exoma, em conformidade com a indicação médica (ID 111387261, p. 03), sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento desta decisão, limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). JULGO IMPROCEDENTE a pretensão de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca condeno ambas as Partes ao pagamento das custas processuais, no importe de 50% para cada, bem como de honorários sucumbenciais do causídico da parte contrária, que arbitro em 10% do valor da causa. Em razão de ser a Parte Autora beneficiária da assistência judiciária gratuita, declaro a suspensão da exigibilidade da condenação nos ônus da sucumbência pelo prazo de 05 anos, a qual poderá ser afastada se o credor demonstrar que a situação de insuficiência financeira que justificou a concessão do benefício deixou de existir (art. 98, §3º, CPC/15).'' A parte apelante sustenta (id. 24988933), em síntese, sustenta que a demanda decorre da solicitação de exame genético indicado em razão de "atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor" da criança, afirmando que a autorização foi negada por ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos pela ANS, sobretudo quanto à não apresentação de exames prévios exigidos nas Diretrizes de Utilização. Aduz, ainda, ausência de interesse processual, pois teria solicitado documentação necessária antes do ajuizamento da ação, bem como a inexistência de urgência no procedimento. No mérito, a apelante argumenta que o Rol da ANS possui natureza taxativa, condicionando a cobertura ao cumprimento dos requisitos técnicos previstos na RN nº 465/2021, de modo que a ausência dos exames genéticos dos pais impediria a autorização do procedimento. Sustenta, ademais, a validade contratual das cláusulas limitativas, a inexistência de abusividade na negativa e a improcedência do pedido, requerendo o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pleitos autorais. Em contrarrazões (id. 25030223), a parte recorrida afirma tratar-se de relação de consumo, pleiteia a inversão do ônus da prova e sustenta que o exame de exoma é essencial ao diagnóstico de quadro neurológico, sendo abusiva a exigência de exames dos genitores. Defende que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e que a negativa de cobertura viola o direito à saúde. Ao final, requer o desprovimento do recurso e a reforma parcial da sentença para condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. Parecer ministerial (id. 32251717). É o relatório. VOTO Quanto ao juízo de admissibilidade, verifico que o apelo é tempestivo e que as partes detêm legitimidade e interesse recursal. Outrossim, a parte apelante comprovou o pagamento de preparo (id. 24988934, id. 24988935). Presentes, portanto, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso. O cerne da demanda consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de exame genético prescrito pelo médico assistente, bem como a existência do dever de indenizar pelos danos morais decorrentes da recusa reputada indevida. O princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, garante o acesso ao Poder Judiciário a todo aquele que alegar violação a direito, vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Por conseguinte, à luz da referida norma constitucional, não se revela cabível exigir da parte autora demonstração adicional do interesse de agir, o qual se encontra plenamente configurado sempre que houver necessidade de provocação da tutela jurisdicional em razão da resistência injustificada da parte ré ao cumprimento da obrigação, como verificado na hipótese dos autos. Afasto a preliminar suscitada pela parte apelante. As normas de tutela à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana constituem verdadeiros vetores constitucionais de interpretação, irradiando seus efeitos por todo o ordenamento jurídico, especialmente nas relações contratuais envolvendo assistência suplementar à saúde, disciplinadas pela Lei nº 9.656/98. Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais e das disposições regulamentares deve ocorrer de maneira compatível com a máxima proteção do consumidor e com a efetividade do direito fundamental à saúde. Na hipótese em exame, restou devidamente comprovado que o segurado, menor de idade, é portador de grave transtorno do desenvolvimento intelectual, microcefalia e transtorno comportamental, conforme atestado em receituário médico acostado aos autos (id. 24988374, fl. 3), circunstância que evidencia a necessidade de acompanhamento especializado e investigação diagnóstica adequada. No tocante ao exame pleiteado, verifica-se que o sequenciamento de exoma completo encontra-se previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A operadora, contudo, sustenta que o caso concreto não preencheria as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas para autorização do procedimento. Não obstante, observa-se a ausência de análise individualizada apta a demonstrar, de forma técnica e fundamentada, as razões pelas quais a situação clínica específica da paciente não se enquadraria nos critérios previstos pela regulamentação administrativa. Cumpre salientar, ainda, que o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, mesmo nas hipóteses em que o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não conste expressamente do rol da ANS, a cobertura poderá ser autorizada desde que haja comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências e pertinência ao plano terapêutico indicado ao paciente, nos seguintes termos: ''Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022). II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.'' A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de embora o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possua, em regra, natureza taxativa, a própria Corte Superior admite a mitigação dessa taxatividade em hipóteses excepcionais, notadamente quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação científica da utilidade do procedimento
Trata-se de apelações cíveis interpostas por Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado, Unimed Vale do Jaguaribe ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda e Joana Carla Castro Gomes em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Limoeiro do Norte, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n° 0050512- 90.2020.8.06.0115, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. II. Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se legítima a conduta da requerida emdenegar a realização do exame solicitado pela demandante, e quais a possíveis consequências, nos aspectos material e moral, daí advindas. III. Razões de decidir: Preambularmente, cumpre analisar se legítima, ou não, a participação da Unimed Vale do Jaguaribe no polo passivo do processo. Em suma, é pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, embasada em precedentes do STJ, de que se trata o complexo UNIMED de um grupo econômico composto de várias cooperativas que, mesmo possuindo CNPJ próprios e distintos, formam uma rede empresarial que se apresenta aos consumidores como uma única marca de abrangência nacional, respondendo solidariamente entre si por eventuais prejuízos ocasionados aos usuários. Por conseguinte, embora a Unimed Vale do Jaguaribe seja pessoa jurídica distinta da Unimed do Ceará, ambas possuem objetivos comuns e interesses integrados, sendo aplicável, portanto, a Teoria da Aparência, o que implica a legitimidade da primeira para compor o polo passivo da demanda. Salienta-se, ademais, que é devida aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos casos relacionados às entidades operadoras de saúde, porquanto as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art. 3º), previstas nessa legislação, entendimento inclusive pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ. Destarte, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC). Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC). O eg. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente. Sobre o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde, observe-se que foi publicada a Lei 14.454, de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998, a qual estabelece que a lista de procedimentos e eventos em saúde servirá apenas como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Nesse diapasão, verifica-se conforme estabeleceu a sentença de primeiro grau, é devida reparação pelos prejuízos à personalidade da promovente ante a negativa de realização do exame descrito na inicial, sendo justa ao caso, no entanto, a majoração da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com os danos morais experimentados, e condizente com o caráter pedagógico da medida, além de observar o patamar estabelecido por este Sodalício em casos semelhantes. IV. Dispositivo: Do exposto, conheço dos recursos para negar provimento às súplicas do polo passivo e dar provimento ao apelo da promovente para majorar a condenação a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Eleva-se os honorários advocatícios em desfavor das promovidas para 15% sobre o valor da condenação. (Apelação Cível - 0050512-90.2020.8.06.0115, Rel. Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/04/2025, data da publicação: 29/04/2025). O dano moral se configura pela violação a direitos de natureza extrapatrimonial, manifestando-se como abalo ou sofrimento que atinge os direitos da personalidade, tais como a honra, a dignidade e a reputação. Assim, a ofensa deve incidir sobre a esfera íntima do indivíduo, não se confundindo com prejuízos de natureza material ou física. Sobre a matéria, o Código Civil de 2002 dispõe: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Art. 931. Ressalvados outros casos previstos em lei especial, os empresários individuais e as empresas respondem independentemente de culpa pelos danos causados pelos produtos postos em circulação. Com efeito, a fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração as circunstâncias do caso concreto, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, a fim de evitar tanto o enriquecimento sem causa da parte lesada quanto a imposição de valor irrisório que não cumpra a função compensatória e inibitória da indenização. Sob esse prisma, observa-se que a análise detida dos autos não revela a ocorrência de ofensa aos direitos da personalidade da parte autora. Portanto, resta claro que a indenização por dano moral não deve ser banalizada, destinando-se apenas a reparar situações de efetiva lesão aos direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese. DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço do recurso para nega provimento, mantendo inalterada a sentença proferida pelo juízo a quo. Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. É como voto. Fortaleza/CE, data da inserção no sistema. DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES RELATORA